Johdanto
Lonkan ja selkärangan murtumia esiintyy usein iäkkäillä aikuisilla. Erityisesti osteoporoosia sairastavilla henkilöillä kaatumiset voivat olla merkittävä tekijä. Jotkut ihmiset pelkäävät putoamista ja omaksuvat sopeutumattomia käyttäytymismalleja, koska he luulevat, että se antaa heille enemmän vakautta. Osteoporoosia olisi tietenkin ehkäistävä, jotta vältyttäisiin lisääntyneeltä murtumariskiltä kaatumisen yhteydessä. Liikunta on hoito, joka parantaa luun lujuutta ja voi auttaa vahvistumaan, mikä voi auttaa vähentämään kaatumisriskiä. Mutta onko liian myöhäistä, kun osteoporoosi on jo ilmeinen? Tässä blogissa syvennytään osteoporoosia sairastavien liikunnan turvallisuuteen ja tarkastellaan osteoporoosia sairastavien liikuntasuosituksia. Lisäksi siinä käsitellään sitä, miten tulla vahvemmaksi ja vakaammaksi ja seistä suorempana.
Onko turvallista harrastaa liikuntaa osteoporoosin kanssa?
Usein ihmiset pelkäävät liikuntaa ja osallistuvat siksi vähemmän urheiluun ja liikuntaan. Terveydenhoitajat saattavat myös olla epävarmoja siitä, onko liikunnan määrääminen turvallista, ja välttää liikuntasuositusten antamista. Tämä ei tietenkään auta henkilöä, jolla on jo ennestään kohonnut kaatumis- tai osteoporoosiriski. Mitä kirjallisuudessa tiedetään?
Kunutsorin ym. systemaattinen katsaus. (2018) tutkivat liikuntaan ja fyysiseen aktiivisuuteen liittyviä haittatapahtumia ja turvallisuuskysymyksiä osteopeniasta ja osteoporoosista kärsivien aikuisten keskuudessa. 62:sta tutkimuksesta 11:ssä raportoitiin murtumia tutkimusjakson aikana, mutta nämä johtuivat harvoin itse toimenpiteistä. Hyvin tärkeää on, että liikuntaa ja urheilua harrastavien henkilöiden murtumien kokonaisesiintyvyys oli 5,8 prosenttia, mutta kontrolliryhmiin kuuluvien henkilöiden murtumien esiintyvyys oli 9,6 prosenttia. Tässä tutkimuksessa ei havaittu näyttöä oireilevista nikamamurtumista, jotka liittyisivät iskuharjoitteluun tai keski- tai korkeaintensiteettiseen lihasvoimaharjoitteluun. Tätä havaintoa tukee Watsonin ja kollegoiden vuonna 2019 tekemä LIFTMOR-tutkimus, jossa korkean intensiteetin liikunta ei aiheuttanut nikamamurtumia postmenopausaalisilla naisilla, joilla oli alhainen tai erittäin alhainen luumassa. Samoin Hardingin ja muiden tekemässä LIFTMOR-M-tutkimuksessa. (2021), jossa oli mukana osteopeniaa ja osteoporoosia sairastavia miehiä, alustavat havainnot osoittavat, että rintakehän kyfoosi parani eikä murtumariskiä ollut, kun osallistuttiin korkeaintensiiviseen kestävyys- ja iskuharjoitteluun. Giangregorion ym. vuonna 2018 tekemässä B3E-toteutettavuustutkimuksessa, jossa kaksitoista kuukautta kestäneellä kotiharjoittelulla parannettiin voimaa, tasapainoa ja fyysistä aktiivisuutta iäkkäillä naisilla, jotka olivat aiemmin saaneet nikamamurtuman, ei havaittu eroja kaatumisten ja murtumien määrässä kontrolli- ja harjoitusryhmien välillä. Luun mineraalitiheyden lisäämiseen tähtäävät tutkimukset osoittavat siis, että liikuntaa on turvallista harrastaa henkilöillä, joiden luuntiheys on jo heikentynyt (osteopenia) tai joilla on osteoporoosi.
On kuitenkin huomattava, että kaikki tutkimukset eivät raportoi haittavaikutuksista. Niillä, jotka harrastavat liikuntaa, on kuitenkin vain vähän näyttöä siitä, että liikunnan tai fyysisen aktiivisuuden aikana tapahtuisi haittoja, kuten murtumia.
Miten voin tulla vahvemmaksi?
Isku- ja progressiivisen vastusharjoittelun yhdistelmä edistää parhaiten luun lujuutta, kuten useissa ohjeissa todetaan. Mutta mitkä ovat liikuntasuositukset osteoporoosin hoitoon?
Ihannetapauksessa sitä valvotaan, koska se auttaa hyvään suoritukseen (parhaan tekniikan käyttö) ja minimoi loukkaantumisriskin. Hyvä tekniikka voidaan oppia käyttämällä pienempiä kuormia, mutta kun yksilö pystyy siihen, kuormia tulisi lisätä asteittain 80-85 prosenttiin 1RM:stä (1RM = 1 Repetition Maximum). Kätevin tapa voi olla harjoitella 8-12 RM:n teholla, koska se on helpompi suorittaa ja määrätä kotona. Suosituksissa suositellaan lisäksi vahvistusharjoitusten kohdentamista käsien, jalkojen, rintakehän, hartioiden ja selän tärkeimpiin lihasryhmiin. Exercise and Sports Science Australian (ESSA) kannanotossa liikunnasta osteoporoosin ehkäisemiseksi ja hallitsemiseksi suositellaan painotettuja keuhkojumppia, lonkan abduktiota ja adduktiota, polven ojennusta ja fleksiota, plantaari- ja dorsifleksiota, selän ojennusta, käänteistä rintakehälihasta ja vatsalihasharjoitteita välttäen kuormitettua selkärangan fleksiota. Ihannetapauksessa ne suoritetaan kahtena tai kolmena päivänä viikossa.
Hyvä on, mutta kaikki eivät voi mennä kuntosalille tai eivät ole motivoituneita tekemään vastusharjoituksia kotona. Skelton et al. (2018) osoitti huolestuttavaa näyttöä siitä, että 69 prosenttia miehistä ja 76 prosenttia naisista ei täytä voimaa ja tasapainoa koskevia suuntaviivoja (2 tai useampi harjoituskerta viikossa). Koska 40-50-vuotiaat ovat erityisen tärkeitä voimien säilyttämiseksi ja alaspäin suuntautuvan syklin vähentämiseksi ja yli 65-vuotiaat ovat erityisen tärkeitä tasapainon ja voimien säilyttämiseksi ja itsenäisyyden säilyttämiseksi, voidaan harrastaa myös muunlaista liikuntaa ja fyysistä aktiivisuutta. Sen vuoksi on parempi kannustaa muita liikuntamuotoja yksilön mieltymysten mukaan. Jonkin verran on aina parempi tehdä kuin ei yhtään, kuten aiemmin toisessa blogikirjoituksessamme kerroimme.
Lyhyesti sanottuna voidaan suositella painoa kantavia tai iskuja aiheuttavia aktiviteetteja, kuten tanssia, pilatesta, joogaa, juoksua, aerobicia, pallopelejä jne., erityisesti siksi, että ne eivät vaadi erikoislaitteita ja saattavat olla useimmille ihmisille miellyttävämpiä. Parasta on tehdä iskuhyppyjä 4-7 päivänä viikossa, ja jokaisen harjoituksen tulisi sisältää vähintään 50 hyppyä 3-5 sarjassa 10-20 toistoa ja 1-2 minuutin tauko välissä. Suositeltava kuormitus on suuri niille, joilla ei ole osteoporoosia: yli 4 kertaa kehon paino. Kohtalaisessa osteoporoosiriskissä oleville riittäisi 2-4 kertaa kehonpaino.
Mistä tiedämme, kuinka paljon vaikutusta toiminnalla on? Martellin ja muiden vuonna 2020 tekemä tutkimus voi auttaa meitä. Tässä tutkimuksessa tutkittiin lonkkaniveleen eri toimintojen aikana kohdistuvia voimia. Kuten näet, lonkan abduktio 80 prosentilla maksimaalisesta tahdonalaisesta supistumisesta ja kävelystä antaa noin 4 kertaa kehon painon suuruisen lonkan kosketusvoiman. Juokseminen alhaisilla nopeuksilla (5-6 km/h) tuottaa noin 5-kertaiset kehon painon mukaiset kosketusvoimat. Kun laskeudutaan hypystä ja juostaan noin 7-9 km/h nopeudella, lonkkaan kohdistuu noin 6-kertainen iskuvaikutus kehon painoon nähden. Etäisyyshyppy luo suurimmat kosketusvoimat noin 8-kertaisella kehon painolla.
Osteoporoosia koskevissa liikuntasuosituksissa suositellaan lisäksi, että useimpina päivinä tulisi harjoittaa iskua aiheuttavaa liikuntaa, kuten hyppyjä, hyppelyä, hyppelyä, juoksua ja tanssimista, jossa on noin 50 kohtalaista iskua (lepotaukojen kanssa). Hieman enemmän varovaisuutta suositellaan niille, joilla on jo ollut nikamamurtumia tai useita vähäisiä traumamurtumia (eli yleensä niille, joilla on yleinen luuston hauraus ja suurempi murtumariski). Suosituksissa suositellaan, että iskua lisätään kohtalaisen voimakkaisiin iskuihin ottaen huomioon nikamamurtumien ja oireiden määrä, muiden sairauksien samanaikainen esiintyminen sekä fyysinen kunto ja aiemmat kokemukset iskutoiminnasta.
Seuraavassa kuvassa esitetään hyvin eri lihasten toiminnan vaikutus lonkkaan.
Miten voin tulla vakaammaksi?
Haluamme tietenkin välttää osteoporoosia sairastavien kaatumisen ja varmistaa, että he voivat osallistua päivittäisiin toimintoihinsa ilman, että heidän kaatumisriskinsä kasvaa. Laajan Cochrane-katsauksen perusteella tiedämme, että kohdennetulla voima- ja tasapainoharjoittelulla voidaan ehkäistä kaatumisia. Arvioinnissa todettiin, että kaatumissuhde oli 0,77, mikä tarkoittaa, että liikunta pystyi vähentämään kaatumisten määrää 23 prosentilla. Samoin liikunta voi vähentää kaatumisten määrää 15 prosentilla. Mutta miten pääsemme sinne?
Osteoporoosin liikuntasuosituksissa suositellaan yksilöllistä ja ohjattua liikuntaa, joka on erittäin haastavaa ja jota tehdään 3 tuntia viikossa vähintään 4 kuukauden ajan. Näiden neljän kuukauden kuluttua sen pitäisi antaa yksilölle mahdollisuus osallistua haastavampiin painoa kantaviin toimintoihin, kuten reippaaseen kävelyyn (syvennymme tähän hieman tarkemmin tässä blogikirjoituksessa). Se on paljon koulutusta, eikö niin? Niitä, jotka eivät voi osallistua tällaisiin harjoitusohjelmiin, kehotetaan harrastamaan muuta liikuntaa, kuten Tai Chi:tä, tanssia, joogaa ja pilatesta, vähintään kaksi kertaa viikossa liikuntaohjeiden mukaisesti.
Selkälihasten vahvistamisesta on jotain sanottavaa. Perehdymme tähän seuraavassa jaksossa. Toinen mielenkiintoinen havainto on, että lisääntynyt kyfoosi voi vaikuttaa kielteisesti kaatumisriskiin. Syynä on se, että massakeskipiste on enemmän jalkojen edessä kuin pystyasennossa seisovalla henkilöllä. Jotta tasapainoisemmaksi tullaan, voimaharjoittelun tulisi kohdistua selän ojentajiin ja pyrkiä muuttamaan kyfoottisia asentoja.
On tärkeää, miten ammattilaiset kertovat kaatumisia ehkäisevän liikunnan hyödyistä. Useimmat ihmiset eivät koe itseään kaatuneiksi tai hauraiksi.
Miten voin seistä suorempana?
Joku, jolla on lisääntynyt kyfoottinen ryhti (osteoporoosin kanssa tai ilman), saattaa tulla vastaanotollesi tavoitteenaan nousta suoremmaksi. Se ei ainoastaan auta vähentämään kaatumis- ja murtumariskiä. Se voi myös vähentää kipua ja nikamamurtumien riskiä. Liikunnan on aiemmin osoitettu parantavan ryhtiä selän ojentajalihaksia vahvistamalla. Selän ojentajavoiman uskotaan myös parantavan tasapainoa seisten.
Miten sitten parantaa jonkun ryhtiä? Voimme tarkastella LIFTMOR-tutkimusta, joka johti muiden tärkeiden saavutusten lisäksi rintakehän kyfoosin paranemiseen. Tähän tutkimukseen osallistui postmenopausaalisia naisia, joilla oli alhainen luumassa (T-pistemäärä < -1,0, seulottiin luustoon ja fyysiseen toimintakykyyn vaikuttavien sairauksien ja lääkkeiden varalta), ja heidät satunnaistettiin joko kahdeksan kuukautta kestävyys- ja iskuharjoittelua (5 sarjaa 5 toistoa, > 85 % 1 toiston maksimista) kahdesti viikossa 30 minuutin ajan valvotusti ja korkealla intensiteetillä (5 sarjaa 5 toistoa, > 85 % 1 toiston maksimista) tai kotipohjaista, matalalla intensiteetillä harjoitusohjelmaa, joka toimi kontrollikäsittelynä. Korkean intensiteetin kestävyys- ja iskuharjoittelu oli parempi kuin kontrolliharjoittelu, sillä se kasvatti osallistujien pituutta 0,2 cm (+/-0,5 cm). Katzmanin vuonna 2007 tekemä tutkimus paransi kyfoosia 5-6°. Tärkeää on, että lannerangan ja reisiluun kaulan luun mineraalitiheys ja reisiluun kaulan kortikaalinen paksuus kasvoivat, mikä aiheutti ylivoimaisia vaikutuksia kaikissa toiminnallisen suorituskyvyn mittauksissa LIFTMOR-tutkimuksessa. Minkälaista koulutusta he ovat saaneet, kuulen teidän ajattelevan.
Selkärangan ortopedinen fysioterapia
Saat varmuutta kaularangan, rintarangan ja lannerangan yleisimpien patologioiden seulonnassa, arvioinnissa ja hoidossa 440 tutkimusartikkelin uusimman näytön perusteella.
LIFTMOR-tutkimuksessa tehtiin yllättäen vain 4 harjoitusta. Kolme vastusharjoitusta: deadlifts, overhead presses ja back squats 5 sarjaa 5 toistoa 80-85 %:lla niiden 1RM:stä. He täydensivät näitä harjoituksia "hyppäävillä leuanvedoilla, joissa oli pudotuslaskuja". Tässä osallistujat pitivät kiinni yläpuolella olevasta tangosta, ja heitä ohjeistettiin hyppäämään mahdollisimman korkealle ja samalla vetämään itsensä mahdollisimman korkealle. Tämän hypyn huipulla osallistujia pyydettiin päästämään irti tangosta ja laskeutumaan jaloilleen "niin raskaasti kuin mahdollista". Ennen kuin kokeilussa siirryttiin näihin harjoituksiin, ensimmäisen kuukauden aikana varmistettiin, että osallistujat oppivat hyvän tekniikan ja pystyivät tekemään kehonpainoharjoitteita ja näiden harjoitusten matalalla kuormituksella suoritettavia muunnelmia. Tärkeää on kuitenkin se, että tutkimuksessa todettiin, että kaikki osallistujat pystyivät tekemään nämä harjoitukset 2 kuukauden kuluessa. Hyvin tärkeää on, että kirjattiin vain yksi haittatapahtuma: lieviä alaselän kouristuksia, joiden vuoksi kaksi harjoituskertaa 70:stä jäi väliin.
Katzmanin tutkimuksessa he tekivät korkeaintensiteettistä, progressiivista kestävyysharjoittelua ja venyttelyä. Harjoituksiin sisältyi rintakehän ojentamista, olkapään fleksiota ja lonkan ojentamista, vartalon ojentamista ja lapalihasten vahvistamista, transversus abdominus -lihaksen stabilointia ja asennon linjauksen harjoittelua. Selkärangan ojennuksen vahvistamiseksi osallistujat suorittivat vartalon ojennuksen neutraaliin asentoon painovoimaa vasten aloittamalla ilman painoja ja etenemällä kolmen vartaloasennon sarjan kautta ennen käsipainojen lisäämistä. Selkärangan kierto- ja ojennusharjoitukset tehtiin kyljellään vastuksen kanssa ja nelinkontin painojen kanssa.
Miten voin harrastaa liikuntaa turvallisesti?
Koulutusohjelman turvallisuuden parantamiseksi voidaan toteuttaa joitakin varotoimenpiteitä. Ennen kaikkea liikuntasuositukset olisi räätälöitävä yksilöllisesti ottaen huomioon muut liitännäissairaudet. Terveydenhuollon ammattilaisen olisi mieluiten valvottava istuntoja, jotta voidaan varmistaa oikea tekniikka ja edistyminen. Kuten missä tahansa harjoitusohjelmassa, tarvitaan asteittaista, mutta asteittaista kehittämistä. Mutta mitä suurempi annos ja mitä pidempään interventio kestää, sitä suurempi muutos on havaittavissa, erityisesti yli 70-vuotiailla. Tässä käsiteltyjen kokeiden ja tutkimusten perusteella voidaan tehdä joitakin muita varotoimia. LIFTMOR-M-tutkimuksessa, joka perustui samaan tutkimukseen, josta puhuimme edellä, mutta joka tehtiin keski-ikäisillä ja vanhemmilla miehillä, joilla oli alhainen luun mineraalitiheys, verrattiin korkean intensiteetin progressiivista vastus- ja iskuharjoitteluohjelmaa konepohjaiseen isometriseen aksiaaliseen puristusharjoitteluun. Pienessä 40 osallistujan otoksessa ei esiintynyt nikamamurtumia eikä yleisiä nikamamurtumia kehittynyt 8 kuukauden aikana korkean intensiteetin harjoittelussa. Isometrisen aksiaalisen puristuksen ryhmässä esiintyi kuitenkin 5 rintanikaman murtumaa ja yksi kiilamurtuma eteni. Ehkä olisi siis turvallista välttää aksiaalista puristusta tässä ihmisryhmässä, kunnes lisää näyttöä on saatavilla. Lisäksi Sherringtonin ym. vuonna 2017 laatimassa järjestelmällisessä katsauksessa havaittiin, että murtumariski oli kasvanut ihmisillä, joilla oli jo ennestään kaatumisriski, kun he osallistuivat reippaan kävelyn ohjelmaan. Siksi he kehottavat osallistujia tekemään voimaharjoituksia ja tasapainoharjoituksia ennen reippaan kävelyohjelman aloittamista. Kahdessa Sinakin tutkimuksessa raportoitiin murtumia, jotka johtuvat joistakin jooga-asennoista, ja siksi he suosittelevat äärimmäisten, pitkäkestoisten tai toistuvien loppuasentojen tai kuormitettujen taivutusharjoitusten välttämistä.
Vie viestit kotiin
Yhteenvetona voidaan siis todeta, että kaikki osteoporoosia sairastavat voivat hyötyä liikunnasta, sillä hyödyt ovat yleensä riskejä suuremmat. Ihannetapauksessa olisi määrättävä ohjelma, jossa yhdistetään kestävyysharjoitteita ja iskuharjoituksia. On suositeltavaa painottaa liikuntakoulutuksessa pikemminkin sitä, että toimintoja ja liikuntaa voidaan jatkaa, kuin että liikunta kielletään. Vähäisiä haittavaikutuksia, kuten ohimenevää lihaskipua ja nivelvaivoja, lukuun ottamatta liikunta on turvallista ja tehokasta. Liikunnan avulla pyritään estämään työkyvyttömyyskynnyksen ennenaikainen saavuttaminen, kuten yllä olevassa Skeltonin kuvassa voidaan havainnollistaa. Mutta mikä tärkeintä, anna ihmisten harrastaa toimintaa, josta he nauttivat!
Toivottavasti nautitte tästä blogista! - Ellen
Viitteet
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Yhdistyneen kuningaskunnan konsensuslausuma liikunnasta ja harjoittelusta osteoporoosin hoidossa. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub ahead of print. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Osteoporoosia ja osteopeniaa sairastavien aikuisten fyysiseen aktiivisuuteen ja liikuntaan liittyvät haittavaikutukset ja turvallisuuskysymykset: Systemaattinen katsaus havainnointitutkimuksiin ja päivitetty katsaus interventiotutkimuksiin. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Korkean intensiteetin kestävyys- ja iskuharjoittelu parantaa luun mineraalitiheyttä ja fyysistä toimintakykyä postmenopausaalisilla naisilla, joilla on osteopenia ja osteoporoosi: Satunnaistettu kontrolloitu LIFTMOR-tutkimus. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Erratum in: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Korkean intensiteetin liikunta ei aiheuttanut nikamamurtumia ja paransi rintakehän kyfoosia postmenopausaalisilla naisilla, joilla oli alhainen tai erittäin alhainen luumassa: LIFTMOR-tutkimus. Osteoporos Int. 2019 May;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Rintakehän kyfoosin ja nikamamurtumien esiintymisen tutkiminen nikamamorfologian perusteella korkean intensiteetin liikunnan avulla keski-ikäisillä ja vanhemmilla miehillä, joilla on osteopenia ja osteoporoosi: LIFTMOR-M-tutkimuksen sekundaarianalyysi. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E-pilottitutkimus): tulokset monikeskuksisen satunnaistetun ja kontrolloidun 12 kuukauden kotiharjoittelun toteutettavuustutkimuksesta iäkkäille naisille, joilla on nikamamurtuma. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Exercise and Sports Science Australian (ESSA) kannanotto liikunnan määräämisestä osteoporoosin ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi. J Sci Med Sport. 2017 May;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. Miten lihaksia ja luita vahvistavat ja tasapainoa ylläpitävät toiminnot (MBSBA) vaihtelevat eri elämänvaiheissa, ja onko olemassa tiettyjä ikäryhmiä, joissa MBSBA on tärkeintä? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Liikunta kaatumisten ehkäisemiseksi yhteisössä asuvilla ikääntyneillä ihmisillä. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Postmenopausaalinen selkärangan osteoporoosi: fleksio- ja ekstensioharjoitukset. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Joogan selkärangan fleksioasennot ja nikaman kompressiomurtuma selkärangan osteopenian tai osteoporoosin yhteydessä: tapaussarja. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Muutokset taivutetussa asennossa, tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöissä ja fyysisessä suorituskyvyssä ryhmäliikunnan jälkeen yhteisössä asuvilla iäkkäillä naisilla. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
