Paluu juoksemiseen ACL-rekonstruktion jälkeen

Tohtori Bart Dingenen

Milloin voin palata juoksemaan? Tunnistatko tämän kysymyksen ACL-rekonstruktiopotilaaltasi klinikallasi? Kuinka varma olet siitä, että pystyt tekemään tietoon perustuvan kliinisen päätöksen urheilijasi palauttamisesta juoksuun? Tässä blogissa esittelen lyhyen katsauksen siihen, miksi, mitä ja miten ACL-rekonstruktion jälkeinen paluu juoksuun tapahtuu.

Miksi juoksemaan palaaminen on tärkeää?

Tällä hetkellä ACL-kuntoutusta pidetään jatkumona (Dingenen & Gokeler 2017). Aloitamme ajatellen loppua. Jokaista kuntoutuksen aikana tehtyä harjoitusta, sarjaa, toistoa tai päätöstä voidaan pitää pienenä askeleena kohti päämäärää, paluuta suorituskykyyn. Asianmukainen juoksumekaniikka on perusta edistyneemmille korkean intensiteetin ja monisuuntaisen liikkeen taidoille, joita on kehitettävä edelleen kuntoutuksen aikana. Vai miten voisit luoda kiihtyvyys-, hidastuvuus-, suunnanvaihto- ja ketteryysmekaniikkaa matkallasi kohti urheilusuoritusta?

Paluu juoksemaan on tärkeä virstanpylväs koko prosessissa sekä potilaalle että hoitavalle fysioterapeutille, ei ainoastaan fyysisestä vaan myös psykologisesta näkökulmasta. "Tarkista, voin taas juosta!" Kun olet lukuisia viikkoja toipunut vamman ja rekonstruktion seurauksista, kuten kivusta, turvotuksesta, liikerajoituksista, lihasatrofiasta, ja kun olet tehnyt harjoituksia, joissa keskitytään perustavanlaatuisiin liikemalleihin, potilaasi on yleensä innokas ja innokas palaamaan juoksemaan, vihdoin! Mutta milloin he voivat palata juoksemaan? Jotta voisimme vastata tähän kysymykseen, meidän on ensin vastattava toiseen kysymykseen: Mitä on juokseminen?

Mitä on juokseminen?

Kun kuntoutusprosessin aikana tehdään tehtäviin perustuvia edistysaskeleita, meidän on ymmärrettävä juoksun biomekaaniset vaatimukset. Palataan perusasioihin. Juoksun aikana tapahtuu vuorotellen kiihtyvyys- ja hidastumisjaksoja, joita kutsutaan yleensä absorptioksi ja generoinniksi (Novacheck 1998). Yksinkertaisesti sanottuna laskeudut vuorotellen yhdelle raajalle. Vau, todella? Kyllä! Tämän sanominen saattaa kuulostaa liian loogiselta, mutta et silti halua tietää, kuinka monta kertaa potilaat yrittävät palata juoksemaan sen jälkeen, kun he ovat saaneet ihanaa "kuntoutusta" alitehoisista kahden jalan kyykkyistä. Ai niin, Bosu-pallolla, melkein unohdin mainita. Pitäisikö olla yllättävää, että nämä urheilijat palaavat epäonnistuneesti juoksun pariin?

Maapallon reaktiovoimat ovat jokaisen askeleen aikana noin 2-3 kertaa kehon painon suuruiset. Näiden korkeampien huippukuormitusten lisäksi urheilijasi joutuu alttiiksi kuormitusnopeuksille ja kumulatiivisille kuormituksille, jotka tyypillisesti ylittävät huomattavasti sen, mihin he ovat valmistautuneet. Pitäisikö taas olla yllättävää, että nämä urheilijat palaavat epäonnistuneesti juoksemaan?

Lihakset, jotka kehittävät suurimman huippukuormituksen normaalin juoksun aikana, ovat erityisesti vasikat ja nelipäiset lihakset (Dorn 2012). Valitettavasti näissä lihaksissa on tyypillisesti merkittävä voimavaje, kun juoksuun (ja myöhemmin jopa urheiluun) palataan, erityisesti niillä, joiden kuntoutus on alikuormitettu näissä erityisissä lihasryhmissä. "Mutta harjoitteluni on ainakin toiminnallista" ... Mmm, ja entäpä eristetty voimaharjoittelu, joka valmistaa urheilijasi niiden tehtävien vaatimuksiin, joihin haluat tähdätä? Nilkkien ja vasikoiden tulisi olla tärkeimmät painopisteet. Pitäisikö taas olla yllättävää, että nämä urheilijat palaavat epäonnistuneesti juoksemaan?

Mitkä ovat tyypillisiä puutteita tai ongelmia ACL-rekonstruktion jälkeisen juoksun aikana?

Sagittaalitasossa tapahtuvaan polven kinematiikkaan ja kinetiikkaan näyttää vaikuttavan eniten juoksu ACL-rekonstruktion jälkeisen juoksun aikana lyhyellä (3 kuukautta), keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä (vähintään 5 vuotta ACL-rekonstruktion jälkeen) (Pairot-de-Fontenay ym., ). 2019). Systemaattisen katsauksen yhdistetyt tulokset osoittivat vahvaa näyttöä seuraavista seikoista:

• Pienempi polven huippu taivutuskulma
• Polven alempi sisäinen ojennusmomentti
• Polven sisäisen ojennusmomentin alhaisempi määrä

ACL-rekonstruktion jälkeisen juoksun seisontavaiheen aikana sekä kontralateraaliseen että kontrolliraajaan verrattuna (Pairot-de-Fontenay ym.). 2019).

Nelilihasten ja hamstringin voiman epäsymmetria ja polven toiminta, mutta ei leikkaustekniikka, olivat verrannollisia sekä polven kinematiikkaan että kinetiikkaan ACL-rekonstruktion jälkeisen juoksun aikana (Pairot-de-Fontenay ja muut). 2019). Vaikka korrelaatioita tarkastelevista tutkimuksista ei voida päätellä syy-seuraus-suhdetta, (eksentrisen) nelipäisen nelipäisen lihaksen voiman ja voimankehitysnopeuden merkitys edellä mainittujen biomekaanisten muutosten kannalta on tunnustettu (Spencer ym.). 2020, Alzakerin et al. 2021). Mielenkiintoista on, että pelkkä rekonstruktion jälkeinen aika ei näytä riittävän palauttamaan polven biomekaniikkaa juoksun aikana. Juoksun syklinen toistuminen ja nämä biomekaaniset muutokset saattavat olla yksi tekijä, joka johtaa polven tuleviin oireisiin ja polven nivelrikkoon.

ACL-vammat: Teoriasta käytäntöön

Tämä ensimmäinen laatuaan oleva verkkokurssi tarjoaa uskomattoman täydennyskoulutusmahdollisuuden kliinikoille, jotka hoitavat potilaita, joilla on ACL-vammoja.

Lue lisää

Miten voit arvioida potilasta?

Kyllä, tiedän, tämä on kysymys, josta olit kiinnostunut. Valitettavasti kliinisten päätösten tekemistä varten on tällä hetkellä saatavilla vain hyvin vähän kirjallisuutta. Useimmissa tutkimuksissa vallitsevat henkilökohtaiset mielipiteet.

Rambaudin ym. tekemässä katsauksessa. (2018) mukaan lukien 201 tutkimusta vuosilta 1981-2016, aika oli useimmin raportoitu kriteeri juoksemaan palaamiselle. Leikkauksen jälkeisen ajan mediaani oli 12 viikkoa. Oli kuitenkin epäselvää, kuinka monilla potilailla oireet pahenivat, saivat uusia vammoja tai biomekaniikka muuttui lyhyellä tai pitkällä aikavälillä. Vain harvempi kuin yksi viidestä tutkimuksesta raportoi kliiniset, voima- tai suorituskykyyn perustuvat kriteerit (jotka kirjoittajat olivat lähes aina itse valinneet).

Viime aikoina Pairot de Fontenay et al. (2021) arvioivat lyhytaikaisen onnistumisen mahdollisten ennustetekijöiden ennustearvoa 35 osallistujalla, joille oli tehty ACL-rekonstruktio hamstrings-autotransplantaatilla. Paluu juoksuun katsottiin onnistuneeksi, kun osallistujat suorittivat juoksuun paluuohjelman, joka koostui 10 juoksukerrasta 14 päivän aikana itse valitsemallaan nopeudella ilman oireiden pahenemista.

Mahdollisia ennustetekijöitä olivat:

• Kansainvälisen polviasiakirjakomitean (IKDC) subjektiivinen polvilomake;
• ACL Return to Sport after Injury -kyselylomake (ACL-RSI);
• Nelilihas- ja reisilihasvoima arvioitiin isometrisesti vyöllä vakautetulla käsidynamometrillä pöydällä istuen 90° lonkan ja polven taivutuksessa;
• Asteittainen kestävyystesti;
• Muutettu Star Excursion Balance -testi

Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että IKDC-pistemäärä oli ainoa merkittävä lyhyen aikavälin menestyksen ennustaja. Potilaat, joiden IKDC-pisteet olivat > 64/100, sietivät kolminkertaisella todennäköisyydellä juoksemisen uudelleen aloittamista ilman haittavaikutuksia. Korkeampi pistemäärä saattaa kuvastaa potilaan suurempaa kokonaisvaltaista kykyä (psykologisten, fyysisten ja sosiaalisten tekijöiden yhdistelmä) sietää kuormitusta. Tämän tutkimuksen rajoituksia ovat suhteellisen pieni otoskoko, hyvin lyhytaikainen arviointi vain oireista ja osallistujien itse valitsema nopeus.

Samoin Iwame et al. (2021) arvioivat 83 ACL-rekonstruktiopotilasta ja havaitsivat, että quadriceps-voima (arvioituna isokineettisellä voimanarvioinnilla) jaettuna kehon painolla oli itsenäisesti yhteydessä juoksemaan palaamiseen 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Raja-arvo oli 1,45 Nm/kg. Kun luin tätä tutkimusta, minulla oli kaksi huolenaihetta:

1/ Heidän määritelmänsä onnistuneesta lenkkeilystä: Osallistujia ohjeistettiin aloittamaan juoksu ja lisäämään nopeutta mahdollisimman nopeasti ilman kipua tai ahdistusta. Ne, joiden keskinopeus oli yli 9 km/h, katsottiin onnistuneiksi. Ne, joiden keskinopeus oli < 9 km/h, eivät onnistuneet. Tässäkään tutkimuksessa ei ollut käytettävissä biomekaniikkaa koskevia tietoja.

2/ Kun otetaan huomioon, että urheilijat voivat saavuttaa noin 3Nm/kg nelipäisen nelipäisen lihaksen voiman (jota käytetään usein "normaalina" arvona), 1,45Nm/kg on melko alhainen paluu juoksuun (<50%). Alhaisempi kuin yleinen kliininen vaatimus, joka on noin 70 % raajojen symmetriaindeksistä (LSI). Näiden arvojen tulkinta tässä tutkimusryhmässä on kuitenkin vaikeaa, koska potilasryhmän urheilutasoa ei ollut selkeästi määritelty. Tällä hetkellä emme tiedä, kuinka paljon riittää, mutta 1,45 Nm/kg vaikuttaa melko alhaiselta, jotta urheilijat voisivat palata juoksemaan.

On yleisesti hyväksytty, että nelipäisen reisilihaksen voimavaje säilyy pidempään urheilijoilla, joilla on suoraan ojentajamekanismiin vaikuttavia siirretyyppejä, verrattuna esimerkiksi hamstrings- ja allograft-siirtoihin (Brinlee ym.). 2022). Sen vuoksi juoksemaan palaaminen voi viivästyä entisestään niillä urheilijoilla, joilla on luun ja polvilumpion jänteen ja luun välisiä siirteitä (BPTB) ja quadriceps-siirtoja. Samoin muut vammat ja/tai operatiiviset toimenpiteet (esim. meniskin tai ruston leikkaus) viivästyttävät entisestään juoksuun palaamista. Useimmat näistä potilaista, joilla on liitännäisvammoja, pystyvät tuskin kävelemään normaalisti 4-6 viikon kuluttua. Miten voitte olettaa, että he voivat toimia asianmukaisesti muutaman viikon kuluttua?

Yhteenvetona voidaan todeta, että nykyiset tutkimustulokset jättävät meille kliinikoille tietynlaista epävarmuutta. Joissakin tutkimuksissa on arvioitu yhteyttä juoksemaan palaamisen "onnistumiseen", mutta juoksemaan palaamisen onnistumisen määritelmä on kiistanalainen. Kun otetaan huomioon todisteet biomekaanisista puutteista juoksun aikana, biomekaanisen arvioinnin lisääminen vaikuttaa loogiselta seuraavalta vaiheelta. Seuraavassa jaksossa esitetään lyhyt katsaus kirjallisuudessa ehdotettuihin juoksuun paluun kriteereihin, jotta voitte tehdä kliinisiä päätöksiä päivittäisessä käytännössänne. Tulevissa tutkimuksissa on määriteltävä, voisimmeko tai pitäisikö meidän käyttää muita kriteerejä.

1. Kliiniset kriteerit

• Kipu < 2/10 NPRS
• Ei eritteitä tai jälkiä
• Polven taivutus 95% LSI
• Polven täysi ojennus (Rambaud et al. 2018)

Huom: Paluu juoksemaan onnettomalla polvella ei ole hyvä ajatus. Varmista, että polvi on rauhoittunut, ennen kuin aloitat suuremman kuormituksen toimet.

2. Lihasvoimaa koskevat kriteerit

• Yksittäisen voiman arviointi quadriceps: LSI > 70 %
• Nelilihaslihas / kehon paino > 1,45 Nm/kg. Kuten todettiin, tämä arvo on todennäköisesti liian alhainen urheilijoille. Kun otetaan huomioon 70 prosentin laskelma, tämä voisi olla noin 2,1 Nm/kg, mutta tällä hetkellä emme tiedä, kuinka paljon se riittää.
• Yhden jalan jalkojen painallus > 1,25x kehon paino (Buckthorpe et al. 2020)
• Istuen tehty vasikan nosto > 1,5x kehon paino (O'Neill et al. 2019)
• Kantapään nostamisen kestävyys > 25 toistoa; 

Huomautuksia:

• Voidaan väittää, että tehokkaaseen juoksuun tarvitaan myös asianmukainen määrä reaktiivista voimaa, mutta tätä ei ole vielä tutkittu ACL-rekonstruktiopotilaiden ja juoksuun palaamisen osalta.
• Se, miten tiukasti kriteerit on täytettävä, voi riippua myös urheilun yksilöllisestä tasosta ja juoksuun palaamisen nopeudesta.

3. Toiminnalliset suorituskykyyn perustuvat kriteerit

• Laadullinen suorituskyky yhden jalan kyykyssä, yhden jalan laskeutumisessa ja kävelykuviossa.
• Määrälliset perusteet: kyky laskeutua toistuvasti yhdelle jalalle yhden jalan laskeutumiskyvyn arvioimiseksi: Kuinka monta? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Potilaan ilmoittamat tulokset (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Aika ACL-rekonstruktion jälkeen

Kuten aiemmin todettiin, emme tiedä, riittääkö 12 viikkoa, mutta jos sovellamme tiukemmin voimaperusteisia kriteerejä, useimmat urheilijat palaavat juoksuun hitaammin. Itse pidän enemmän tästä lähestymistavasta, jossa voimaharjoittelua jatketaan pidempään ennen kuin ACL-kuntoutusprosessissa siirrytään dynaamisempaan toimintaan, kuten juoksuun. Samalla polvinivelellä on enemmän aikaa palautua biologisesta näkökulmasta.

6. Harjoittelun kuormituskriteerit

Varmista, että juoksuun sisältyy asteittainen juoksuvalmistelujakso ennen juoksun aloittamista. Hyppyvariaatiot voisivat tarjota hyvän kuormitusärsykkeen juoksuun valmistautumiseen asteittaisella kuormituksen suuruudella, kuormitusnopeudella ja kumulatiivisella kuormituksella (McDonnell ym.). 2019). Kun palaat juoksemaan, käytämme myös asteittaista juoksun aloitusohjelmaa. Juoksemaan palaamisen yhteydessä on myös tärkeää arvioida juoksun biomekaniikkaa (spatiotemporaaliset ominaisuudet, kinematiikka ja kinetiikka). Älä hätäänny, jos ensimmäinen ajo ei ole täydellinen. Heidän on myös totuttava juoksemiseen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että paluu on tärkeä vaihe ACL-kuntoutuksessa. Älä kiirehdi, ota aikaa, harjoittele kovaa, johdonmukaisesti ja älykkäästi ennen kuin siirryt dynaamisempaan toimintaan. Kun ohjaat harjoittelureseptiäsi säännöllisellä testauksella, takaiskujen riski on todennäköisesti pienempi.

Toivottavasti tämä yleiskatsaus voi auttaa ohjaamaan päätöstä juoksemaan palaamisesta klinikallasi!

Kaikkea hyvää,

Bart

Viitteet

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Voima- ja nopeusmittarit tarjoavat ACL-rekonstruktion jälkeisen urheiluun paluun kriteerin.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. ACL-rekonstruktiokuntoutus: Kliiniset tiedot, biologinen paraneminen ja kriteeriperusteiset virstanpylväät urheiluun paluuta koskevien ohjeiden laatimiseksi.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Keskivaiheen harjoittelu- ja testausprosessin optimointi ACL-rekonstruktion jälkeen.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Urheiluun paluun paradigman optimointi eturistisiteen rekonstruktion jälkeen: Kriittinen askel taaksepäin eteenpäin.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Lihasstrategian muutos ihmisen juoksussa: juoksunopeuden riippuvuus lonkan ja nilkan lihasten suorituskyvystä.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Juoksemisen aloittaminen uudelleen ACL-rekonstruktion jälkeen hamstring-siirteen avulla: voimmeko ennustaa lyhyen aikavälin menestystä?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Tehtäviin perustuva kuntoutusprotokolla huippu-urheilijoille eturistisiteen rekonstruktion jälkeen: kliininen kommentti.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Nelilihasvoiman suhde kehon painoon on merkittävä indikaattori hölkkäämisen aloittamiselle eturistisiteen rekonstruktion jälkeen.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 May;70:414-419. Hyppäämisessä polvinivelen kosketusvoimat ovat pienemmät ja aineenvaihduntakustannukset suuremmat kuin juoksussa.

Novacheck TF. Kävelyasento. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Juoksun biomekaniikka.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 May;37:69-76. Akillesjänteen keskiosaan liittyvään akillesjänteen tendinopatiaan liittyvät plantaarifleksorin voima- ja kestävyysvajeet: Soleuksen rooli.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Juoksun biomekaniikka henkilöillä, joilla on eturistisiteen rekonstruktio: Systemaattinen katsaus.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Juoksuun palaamisen kriteerit eturistisiteen rekonstruktion jälkeen: kattava katsaus.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Etummaisen ristisiteen rekonstruktion jälkeen vähentynyt quadriceps-voiman tasaisuus liittyy muuttuneeseen juoksukinematiikkaan.