Johdanto

Jotkut ihmiset, joilla on krooninen alaselkäkipu, ohjataan jatkohoitoon, kun konservatiivisen hoidon kokeilu ei ole riittävästi lievittänyt kipua. Yksi tässä potilasryhmässä mahdollisista leikkausvaihtoehdoista on lannerangan fuusio (lumbar arthrodesis). Tämä leikkausmenetelmä jäykistää yhden tai useamman lannerangan väli-nikamanivelen. Tutkimusta on jo tehty melko paljon leikkauksen jälkeisistä kivun, toimintakyvyn ja elämänlaadun tuloksista, mutta toiminnallisia tuloksia on silti tutkittu vain vähän. Yksi toiminnallinen osa-alue, joka on saanut vähän huomiota, liittyy ryhtiin ja kävelyyn. Siksi tässä tutkimuksessa haluttiin ottaa askel eteenpäin vertailemalla kävelyn ominaisuuksia terveestä verrokkiryhmästä ja henkilöistä, joille on tehty lannerangan fuusioleikkaus.

Menetelmät

Tämä oli analyyttinen poikkileikkaustutkimus, jossa tutkijat tarkastelivat tutkittavien ryhmää lannealueen instrumentoidun selkärankafuusion jälkeen terveisiin verrokkihenkilöihin verrattuna. Osallistujat rekrytoitiin ajalla toukokuu 2021–maaliskuu 2022.

Asennon arviointi

Lannerangan lordoosia ja rintarangan kyfoosia mitattiin VICON-liikkeenseurantajärjestelmällä käyttämällä A-Palp-menetelmää. Kokeen suorittaja tunnusteli selkärangan manuaalisesti ulommasta niskakyhmystä aina tasoon S2 asti sormella tuettavalla laitteella, jossa kantokelpoisessa järjestelyssä oli heijastavia merkkejä. Selkärangan liikerata digitoitiin kolme kertaa.

Tutkijat laskivat tästä rekonstruoidusta selkärangan kaaresta lannerangan lordoosin ja rintarangan kyfoosin tangenttiviivoilla, jotka asetettiin selkärangan taitekohtien kohdalle. Nämä eivät olleet tavanomaisia seisten otettuja röntgenkuvia. Tutkijat rekonstruoivat ulkoisen selkärangan ääriviivan tunnustelun ja liikkeentallennuksen avulla. Kyseessä on siis kehittynyt laboratoriomittaus sagittaalisesta kaarevuudesta, ei suora radiologinen Cobb-tyyppinen arviointi.

Kävelyn arviointi

Osallistujat kävelivät Zeno-paineherkällä 6,10 metrin kävelyradalla. He aloittivat noin 2 metriä ennen kävelyrataa ja jatkoivat noin 2 metriä sen jälkeen vähentääkseen kiihtyvyyden ja hidastuvuuden vaikutuksia.

Jokainen osallistuja teki kaksi kierrosta hitaalla nopeudella, mieltymyksiensä mukaisella nopeudella ja nopealla nopeudella, mikä johti 12 kävelytiehen otettuun kulkuun.

Näistä tutkijat mittasivat seuraavat kävelysyklin muuttujat:

• jalan etenemiskulma
• askel-/käyntipituus
• askeleen leveys
• askelnopeus
• tukivaihe
• heilauttava vaihe
• yksittäinen tuki
• kaksoistuki
• kävelynopeus
• rytmi

Tulokset

Tutkimuksessa oli mukana 13 potilasta lannerangan instrumentoidun artrodeesin jälkeen: 5 naista ja 8 miestä, ja keski-ikä oli 50,7 ± 8,7 vuotta. Heidän BMI-arvonsa oli 28,5 ± 3,0 kg/m². Seitsemällä oli yhden tason fuusio, kun taas 6:lla oli kahden tason fuusio.

Seuraavaksi mukaan otettiin viisitoista tervettä kontrollihenkilöä, joista 6 oli naisia ja 9 miehiä. Heidän keski-ikänsä oli 52,5 ± 10,0 vuotta ja BMI 27,6 ± 3,0 kg/m².

Selkärangan kaarevuuden analyysi ei kuitenkaan paljastanut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä lannerangan lordoosissa tai rintarangan kyfoosissa.

Ajatellen kävelyanalyysiä, esiin nousi kolme muuttujaa.

1. Askelpituus oli johdonmukaisesti lyhyempi

Askeleen pituus lyheni merkitsevästi artrodeesiryhmässä kaikilla kolmella kävelynopeudella. Tämä on todennäköisesti tutkimuksen selkein kävelylöydös.

2. Askelvälin leveys oli kapeampi

Suositellulla nopeudella ja suurella nopeudella.

3. Jalan etenemiskulma oli suurempi kovemmassa vauhdissa

Potilaat siis astelivat hieman enemmän ulospäin suuntautunein päin, erityisesti silloin, kun kävelyyn kohdistui enemmän vaatimuksia reippaassa kävelyssä.

Tutkimusryhmien välisiä tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu:

• kävelynopeus
• askelnopeus
• rytmi
• vaikutusprosentti
• yhden tuen prosenttiosuus
• kaksoistuki%-osuus

Selän kaarevuuden ja kävelyn väliset yhteydet

Taulukko 3 näyttää Pearsonin korrelaatiokertoimet selän kaarevuuden ja kävelymuuttujien väliltä. Suurin osa kertoimista oli pieniä. Arthrodeesiryhmässä suurin kerroin oli rintakehän kyfoosin ja jalkaterän etenemiskulman välillä mieluisalla kävelynopeudella (r = -0,53).

Kuvat 2 ja 3 havainnollistavat vastaavasti jalkaterän etenemiskulman ja lannerangan lordoosin sekä rintarangan kyfoosin välisiä yhteyksiä. Vaikka negatiivisia yhteyksiä havaittiin, kuvissa esitetyt p-arvot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Muotoilun kannalta yksi olennainen seikka täytyy pitää mielessä, kun tarkastellaan näitä havaintoja. Koska kyseessä oli poikkileikkaustutkimus, emme voi vain suoraan puhua kävelyn muutoksista (gait adaptations) lannerangan luudutusleikkauksen jälkeen. Poikkileikkausasetelma tarkoittaa, että tehdään vain yksi mittaus. Tässä mittaus tehtiin yhdellä tietyllä ajanhetkellä lannerangan luudutuksen saaneilla, ja sitä verrattiin terveiden henkilöiden ryhmään, jolta mittaus tehtiin vain kerran. Koska tämä ei siis ole perinteinen pre-post-asetelma, kävelyn “muutoksista” puhuminen on mielestäni hieman harhaanjohtavaa. Poikkileikkausvertailu voi tunnistaa eroja ryhmien välillä, mutta se ei voi osoittaa, että nämä erot ovat leikkauksen seurauksena kehittyneitä “muutoksia”. Me kaikki liikumme hieman eri tavalla, eikä ole yhtä ainoaa universaalisti oikeaa kävelymallia – eikä sellaista pitäisi myöskään olla. Lisäksi emme tiedä, liikkuivatko nämä potilaat mahdollisesti jo ennen leikkausta eri tavalla (kivun, liikkumisen pelon, suojaavien toimintatapojen jne. vuoksi) vai saiko leikkaus heidät liikkumaan eri tavalla. Tämä on yksi poikkileikkaustutkimuksen sisäisistä rajoitteista. Siksi tätä tutkimusta voidaan käyttää hypoteesien muodostamiseen ja niiden tutkimiseen, mutta sitä ei pitäisi käyttää “todisteena siitä, että leikkaus johtaa kävelymuutoksiin”.

Tätä lukiessa minua pysäytti se, kuinka suuri painoarvo tässä työssä annetaan rakenteellisiin ongelmiin kehossa. Vaikka olemme jo selvästi pidemmällä kuin ajatus siitä, että kipu tarkoittaa vauriota, vaikutti siltä, että tässä artikkelissa keskityttiin yhä paljon näihin “poikkeavuuksiin”. Esimerkiksi johdannossa todettiin:

Ensilinjan hoitoon kuuluu tyypillisesti kipulääkitys, erityisesti tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), kun taas toisen linjan lääkehoitovaihtoehtoihin voi kuulua opioidit, trisykliset masennuslääkkeet, lihasrelaksantit ja gabapentiini. Ei-lääkkeelliset hoidot, kuten fysioterapia, psykoterapia, akupunktio, ultraääniterapia, lannerangan tuet ja ortoosit, transkutaaninen hermostimulaatio (TENS) sekä jooga, voivat toimia lisänä tai vaihtoehtona. Invasiivisista, ei-kirurgisista toimenpiteistä yleisesti käytetään epiduraalisia tai fasettinivelen sisäisiä kortikosteroidi-injektioita sekä radiotaajuista hermoablaatiota. Ortopediset jalkapohjalliset ovat osoittaneet parannuksia alaselkäkivussa potilailla, joilla on pronaatio (jalan virheasento), mikä voi aiheuttaa rakenteellisia ja biomekaanisia puutteita kävelyn aikana ja vaikuttaa lannerangan alueeseen. Niiden teho kaikissa alaselkäkivun etiologioissa on kuitenkin edelleen epävarmaa. Kun konservatiiviset keinot eivät auta, voidaan harkita kirurgista toimenpidettä.”

Tässä lausumassa on muutama asia, jotka kannattaa purkaa auki. Ensinnäkin, vaikka fysioterapia ei ole WHO:n ohjeessa kroonisen primaarin alaselkäkivun ei-kirurgiseen hoitoon aikuisilla perusterveydenhuollon ja avopalveluiden ympäristössä “liitännäinen tai vaihtoehto”, tässä artikkelissa fysioterapian ja harjoitteluun perustuvien interventioiden käyttö asetetaan vaihtoehdoksi kroonisessa alaselkäkivussa. Tuo kehystys vaikuttaa vanhentuneelta. Toiseksi, he laittavat ultraäänen, TENSin ja tukisidokset samaan kategoriaan fysioterapian kanssa, vaikka WHO:n ohjeet nimenomaisesti suosittelevat näiden modaliteettien käyttöä vastaan. Kolmanneksi he ehdottavat ortopedisiä pohjallisia ihmisille, joilla on pronaatio, koska tällainen jalkojen asento voi “aiheuttaa rakenteellisia ja biomekaanisia puutteita kävelyn aikana, mikä vaikuttaa lannerangan alueeseen”. Tuolla sanavalinnalla riskeerataan nocebinen vaikutelma, ja se on luultavasti liian yksinkertaistettu. Lopuksi väite, että leikkaus saattaa tulla tarpeelliseksi, kun konservatiivinen hoito “epäonnistuu”, ansaitsee hieman hienosäätöä. Jos minulla olisi potilas, jolla on krooninen alaselkäkipu, ja aloittaisin tulehduskipulääkkeillä, sen jälkeen ultraäänellä, TENSillä ja mahdollisesti räätälöidyillä pohjallisilla samalla, kun otan fysioterapian mukaan liitännäisenä, en olisi yllättynyt, jos tämä konservatiivinen polku ei toimisi. Erityisesti silloin, kun mukana on mahdollisesti nocebinen kielenkäyttö rakenteellisista ja biomekaanisista puutteista.

Vaikka American Pain Society ehdottaa kirurgista hoitoa (lannerangan fuusio ja/tai levyn korvaus) muissa kuin ensiaputapauksissa, kun rappeuttava löydös jatkuu vähintään vuoden asianmukaisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta, meidän tehtävämme on tehdä paremmin. Kun potilaalle on annettu “konservatiivinen hoito ei ole tehonnut” -diagnoosi, on helppo olettaa, että leikkaus on ainoa jäljellä oleva vaihtoehto.

Ortopedinen selkäerikoislääkäri voisi olettaa, että kun potilas on kokeillut konservatiivista hoitoa eikä ole tullut parannusta, jäljellä ei ole muuta kuin yrittää leikkausta. Mutta kysy ensin, kokeilitteko ne kaikkein tutkimusnäyttöön perustuvat vaihtoehdot: jäsennelty ja standardoitu ohjaus sekä neuvonta, jäsennelty harjoitteluterapeuttinen kuntoutus, kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT), moniammatillisen tiimin toteuttama monikomponenttinen biopsykososiaalinen hoito – ennen kuin päätätte, että konservatiivinen hoito “ei toimi”. Vasta sen jälkeen nimike “konservatiivinen hoito, joka epäonnistui” muuttuu merkityksellisemmäksi, mutta ei vain siksi, että on kokeiltu jalkapohjallisia, TENSiä ja ultraääntä samalla vahvistaen rakenteelliseen uhkakertomukseen nojaavaa ajatusmallia.

Tekijöiden ansioksi on todettava, että he ovat keskustelun myöhemmässä vaiheessa selvästi varovaisempia: he myöntävät, etteivät havaitut kävelyerot välttämättä johdu nimenomaan artrodeesista, vaan ne voivat heijastaa kroonista alaselkäkipua tai aiempaa kuntoutusta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Taulukko 3 ansaitsee huomiota. Se raportoi korrelaatiokertoimien suuruuden ja suunnan, mutta ei niiden p-arvoja tai luottamusvälejä. Tämä tarkoittaa, että taulukko kertoo meille, kuinka suuria havaitut yhteydet olivat tässä aineistossa, mutta ei sitä, kuinka tarkkoja tai tilastollisesti vakuuttavia ne olivat. Tämä vaikeuttaa arvioimaan tilastollista (epä)varmuutta heikkojen–kohtalaisten yhteyksien ympärillä, ja se voi saada luokittelumerkintöjen ’heikko’ tai ’kohtalainen’ vaikuttamaan uskottavammilta kuin taustalla oleva näyttö oikeasti edellyttää.

Kuvat 2 ja 3 auttavat havainnollistamaan tätä. Kuva 2 kuvaa ristiselän lordoosin ja jalkaterän etenemiskulman välistä yhteyttä artrodeesiryhmässä, kun taas kuva 3 kuvaa rintarangan kyfoosin ja jalkaterän etenemiskulman välistä yhteyttä. Piirretyt yhteydet ovat negatiivisia, mutta näissä kuvissa raportoidut p-arvot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Toisin sanoen otoksessa näkyi taipumus siihen, että suurempi selän kaarevuus liittyi pienempään jalkaterän etenemiskulmaan, mutta aineisto ei ollut riittävän vahva, jotta voitaisiin päätellä, että nämä yhteydet eivät johtuisi sattumasta.

Kuvio 2 esittää myös R²-arvon, joka on noin 0,17. R² on määritysaste, ja se on käytännössä pelkkä korrelaatiokertoimen neliö. R²-arvo 0,17 tarkoittaa, että tässä aineistossa noin 17 % jalkaterän etenemiskulman vaihtelusta selittyi tilastollisesti sen lineaarisella yhteydellä lannerangan lordoosiin. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että lannerangan lordoosi olisi aiheuttanut 17 % jalkaterän etenemiskulmasta, ja koska yhteys ei ollut tilastollisesti merkitsevä, sitä ei pidä tulkita vahvana selittävänä löydöksenä.

Toinen ongelma on se, että tutkittiin suuri määrä korrelaatioita. Tekijät vertasivat kahta selän kaarevuutta kuvaavaa mittaria lukuisiin kävelymuuttujiin kolmella eri kävelynopeudella ja kahdessa ryhmässä. Mitä useampia tilastollisia vertailuja tehdään, sitä suurempi on riski, että jokin “kiinnostavalta” vaikuttava kerroin näyttäytyy vain sattumalta. Tekijät myöntävät, että korrelaatioanalyysejä tehtiin tutkimusmielessä, mutta useiden vertailujen korjausta ei raportoitu.

Pieni otoskoko vaikeuttaa tulkintaa entisestään. Koska artrodeesiryhmässä on vain 13 potilasta, jo kohtalaisen kokoinen korrelaatiokerroin voi jäädä tilastollisesti merkitsemättömäksi, koska arvio on epätarkka. Siksi havaittu arvo, kuten r = -0,53, voidaan perustellusti kuvata kohtalaiseksi kertoimeksi, mutta se ei silti ole vakuuttava näyttö aidosta yhteydestä.

Tärkeää on, että leikkauksen jälkeisiä tietoja, kuten kivun voimakkuutta, toimintakykyä, lääkityksen käyttöä ja kuntoutushistoriaa, ei ollut saatavilla johdonmukaisesti. Haluaisin tietää, olivatko nämä henkilöt käyneet leikkauksessa kauan sitten vai vasta hiljattain. Miten he kuntoutuivat leikkauksensa jälkeen? Oliko heillä pelkoa liikkumista kohtaan ja oliko kävely varovaista? Kaikkien näiden tärkeiden tekijöiden tietämättä jättäminen on kuin arvioisi sokeasti. Meille tämän menetelmän siirrettävin osa on todennäköisesti moninopeuksinen arviointi. Tulokset viittaavat siihen, että jos joku arvioidaan vain mukavalla kävelyvauhdilla, voidaan jäädä huomaamatta mukautumisia, jotka tulevat selvemmin esiin, kun kävellään nopeammin.

Mielenkiintoista on, että potilaat eivät omaksuneet laajempaa tukipintaa, mitä saattaisi odottaa, jos he olisivat yksinkertaisesti hakeneet suurempaa tasapainon vakautta. Kirjoittajat arvelevat, että kapeampi kävelyaskellus saattaa heijastaa pienempää lantion liikelaajuutta, vähäisempää vartalon liikettä tai yleisesti jäykempää kävelystrategiaa, mutta he eivät mitanneet suoraan näitä mekanismeja. Myös päinvastoin kuin mitä ehkä olettaisimme, leikkausryhmä ei välttämättä kävellyt hitaammin kuin kontrollit. Sen sijaan osa siitä, miten he tuottivat tuon kävelynopeuden, erosi. Havaintoa erosta jalkaterän etenemiskulmassa, jossa kirurginen ryhmä käveli nopean kävelyn aikana hieman enemmän ulospäin suuntautuneilla jalkaterillä, ei pidä tulkita lannerangan spesifiseksi kompensaatioksi. Tähän vaikuttaa useita rakenteita, mukaan lukien lonkan kierto, lantion liike, sääriluun kiertymä (tibiaalinen torsio) ja jalkaterän asento.

Kotiin vietävät viestit

Suhteellisen tärkeä muistaa on se, että tässä tutkimuksessa tarkasteltiin eroja kahden eri ryhmän välillä vain yhdessä ajankohdassa.

Potilaat, joille oli tehty lannerangan fuusio, kävelivät jonkin verran eri tavalla kuin terveet verrokit, vaikka heidän kävelynopeutensa oli samanlainen. Selkeimmät erot näkyivät lyhyempinä askelpituuksina hitaassa, omavalintaisessa (miellyttävässä) ja nopeassa kävelyssä. Potilaat kävelivät myös selvästi kapeammalla askelleveydellä omavalintaisessa ja nopeassa vauhdissa, ja heillä oli hieman suurempi jalkaterän etenemiskulma nopeassa kävelyssä.

Mielenkiintoista on, että lannerangan lordoosi ja rintarangan kyfoosi eivät poikenneet terveiden verrokkien arvoista merkitsevästi. Tämä viittaa siihen, että pelkkä staattinen sagittaalinen kaarevuus ei välttämättä kuvaa kävelyn aikana näkyviä toiminnallisia eroja.

Lanne-ARTRODESIN jälkeen kävelyn arviointi voi tarjota lisätietoa, erityisesti kun potilaita arvioidaan useammalla kävelynopeudella. Ei kuitenkaan ole selvää, johtuivatko havaitut erot kävelyssä leikkauksen jälkeisestä ajasta vai olivatko ne jo valmiiksi olemassa ennen sitä. Keskeisin uhka johtopäätökselle on se, että tutkijat eivät koskaan mitanneet näitä potilaita ennen leikkausta. Siksi emme voi päätellä, johtuivatko kävelyn erot lanneselän artrodesiasta, säilyivätkö ne heidän aiemmasta kroonisesta alaselkäkivustaan vai johtuvatko ne jostakin kipuun, leikkaukseen ja kuntoutukseen liittyvästä yhdistelmästä.

Viite

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. ym. Kävelyyn liittyvät sopeumat ja selän kaarevuuden korrelaatiot lannerangan luudutuksen jälkeen: analyyttinen poikkileikkaustutkimus. BMC Musculoskeletal Disorders (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7