Johdanto

Vaikka sydämen läppäleikkaus on välttämätön, jotta läppävikaa sairastavien elinajanodote pitenee, noin joka neljäs voi joutua takaisin sairaalaan 30 päivän kuluessa. Yksi yleinen syy sairaalahoitoon palaamiseen on rintalastan epävakaus ja rintalastan keskimmäisen rintalastan halkaisumenetelmällä halkaistun rintalastan kiinnittymättömyys. Haavan viivästynyt tai parantumaton paraneminen lisää myös infektioriskiä. Ensimmäisten 2 postoperatiivisen viikon aikana on normaalia, että halkaistun rintalastan liikkeet eivät ole fysiologisia. Tämän jälkeen rintalastan pitäisi kuitenkin parantua, jolloin siitä tulee jälleen vakaa yksikkö. Tässä artikkelissa haluttiin tutkia, kuinka tehokkaasti rekrytoidaan lihaksia, jotka auttavat vakauttamaan jaettua rintalastaa, jotta voidaan minimoida molempien puolikkaiden liiallinen liike, ja selvittää, voisivatko rungon vakauttamisharjoitukset rintalastan poiston jälkeen parantaa rintalastan vakautta.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käytettiin satunnaistettua kontrolloitua koeasetelmaa, jolla tutkittiin vartaloa stabiloivien harjoitusten tehokkuutta sternotomian jälkeen. 40-50-vuotiaat naiset, joille tehtiin sydämen läppäleikkaus mediaani sternotomian kautta, rekrytoitiin viikon kuluttua leikkauksesta. Poissulkukriteereihin kuuluivat aiemmat rintakehäleikkaukset, merkittävät sairaudet, kuten diabetes tai hallitsematon verenpainetauti, sekä sairaudet, jotka voivat vaikuttaa fysioterapiaan.

Heidät jaettiin joko koeryhmään, joka sai tavanomaisen sydänkuntoutuksen lisäksi vartaloa stabiloivia harjoituksia, tai kontrolliryhmään, joka osallistui vain sydänkuntoutukseen.

• Kontrolliryhmä: Tämä ryhmä osallistui sydänkuntoutusohjelmaan ilman ylimääräisiä vartalon stabilointiharjoituksia. Siihen sisältyi asteittaista mobilisointia, sairauden hallintaa koskevaa koulutusta ja kohtalaisen intensiivisiä harjoituksia, kuten juoksumatolla ja käsivarsi- ja jalkaergometriharjoittelua. Harjoittelun intensiteetti oli 75-80 % maksimisykkeestä, joka laskettiin kaavalla 220-ikä. Jos osallistujat käyttivät bèta-salpaajia, tavoitesyke oli 20 bpm leposykettä korkeampi.
• Koeryhmä: Edellä kuvatun tavanomaisen sydänkuntoutusohjelman ohella osallistujat tekivät vartaloa stabiloivia harjoituksia, jotka kohdistettiin vatsan ja rintakehän etuseinämän lihaksiin. Nämä harjoitukset on suunniteltu minimoimaan halkaistun rintalastan ei-toivottu liike. Harjoituksia tehtiin kolme kertaa viikossa neljän viikon ajan. Jokainen harjoitus toistettiin 5-10 kertaa harjoitusjaksoa kohden. Harjoitteilla pyrittiin vakauttamaan rintalasta vartalon liikkeiden aikana sekä sagittaali- että vaakatasossa. Katso harjoitusohjeet alla.

Ensisijainen tulos oli rintalastan irtoaminen ultraäänellä mitattuna. Rintalastan kahden puoliskon välinen etäisyys määritettiin ja suurin ero merkittiin. Toissijaisena tuloksena käytettiin rintalastan instabiliteettiasteikkoa, jossa arvioidaan rintalastan eheyttä asteesta 0 (kliinisesti vakaa rintalasta) asteeseen 3 (huomattava liike tai irtoaminen). Mittaukset tehtiin lähtötilanteessa (7. leikkauksen jälkeinen päivä) ja viikolla 4.

Tulokset

Mukaan otettiin 36 naista, joilla oli ultraäänellä vahvistettu akuutti rintalastan instabiliteetti. Lähtötilanteen ominaisuudet osoittivat kaksi vertailukelpoista ryhmää. Heillä oli lähtötilanteessa 0,23 cm:n rintalastan erotus...

Ensisijainen tulos, rintalastan irtoaminen viikolla 4, oli 0,13 cm koeryhmässä ja 0,22 cm kontrolliryhmässä. Ryhmien välinen ero oli -0,09 cm (95 % CI 0,07-0,11) sen hyväksi, että interventioryhmä suoritti vartaloa stabiloivia harjoituksia sternotomian jälkeen.

Toissijaiset tulokset osoittivat, että koeryhmässä oli kaksi kertaa todennäköisempää parantaa vähintään yhden luokan verran Sternal Instability Scale -asteikolla (RR 2,00, 95 % CI 1,07-3,75). Koeryhmässä oli lähes kolme kertaa todennäköisempää saavuttaa kliinisesti vakaa rintalasta (aste 0) neljään viikkoon mennessä (RR 2,75, 95 % CI 1,07-7,04).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Rintalastan stabiliteetti voi kestää jopa kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen, ja rintalastan paranemisen on raportoitu kestävän 2-3 kuukautta. Tässä tutkimuksessa osallistujat rekrytoitiin kuitenkin jo 7. päivänä leikkauksen jälkeen. Tämä on erinomainen ajanjakso, koska voimme olettaa, että molempien ryhmien ihmisiä voidaan verrata rintalastan irrotuksen suhteen tasavertaisesti.

Mitkä lihakset meidän on otettava käyttöön, jotta saamme rintalastan tukevaan toimintaan?

Lihakset, joilla on tukeva vaikutus poikittaissuunnassa: M. Transversus abdominis, M. transversus thoracis, M. obliquus internus abdominis. Vatsalihasten supistumisen voi tuntea ja hallita. M. transversus thoracis -lihaksen supistuminen ei voi, mutta se on aktiivinen pakotetun uloshengityksen aikana. Sen vuoksi hengitysharjoitusten sisällyttäminen keuhkojen tyhjennykseen, rintalastan tukemiseen ja avattujen kylkiluiden palautumiseen saattaa vaikuttaa aiheelliselta, mutta sitä ei tutkittu tässä RCT:ssä.

Mitä harjoituksia tehtiin?

• Vatsaontelon supistaminen selinmakuulla: Potilas makaa selällään ja hänen lapaluidensa alla on rullattu pyyhe kivun minimoimiseksi ja mukavuuden lisäämiseksi. He supistavat vatsalihaksia (keskittyen poikittaiseen vatsalihakseen), pitävät niitä 6-10 sekuntia ja rentoutuvat sitten. Tämä toistetaan 5-10 kertaa.
• Istuva vatsan supistus: Sama vatsan supistus kuin selinmakuulla, mutta se tehdään istuen.
• Seisova vatsan supistus: Tämä harjoitus on sama kuin edellä, mutta se tehdään seisten.
• Istuminen yläraajojen vastuksen kanssa (0,5 kg:n painot): Istuessaan potilas supistaa vatsalihaksia ja nostaa molemmat käsivarret, joissa kummassakin on 0,5 kg, olkapäiden korkeudelle ja laskee ne sitten takaisin alas.
• Seisominen yläraajojen vastuksen kanssa: Sama kuin edellä, mutta tehdään seisten.
• Istuminen Kahdenväliset käsivarret ylöspäin: Potilas nostaa molemmat kädet ilman lisäpainoja olkapäiden tasolle samalla kun hän pitää keskivartalon supistettuna ja rentouttaa sitten.
• Seisova molemminpuolinen käsivarsien nosto: Sama kuin edellä, mutta tehdään seisten.
• Istuen yksipuolinen käsivarsien nosto: Potilas nostaa oikean käden olkapään korkeudelle, rentouttaa sen jälkeen ja toistaa sen vasemmalla kädellä. Tämä tehdään vatsalihaksia supistaen.
• Seisova yksipuolinen käsivarren nosto: Sama kuin edellinen harjoitus, mutta se tehdään seisten.
• Istuen yksipuolinen käsivarsien nosto vastuksen kanssa: Potilas nostaa 0,5 kg:n painolla painetun oikean käden olkapään korkeudelle ja toistaa harjoituksen sitten vasemmalla kädellä.
• Seisova yksipuolinen käsivarren nosto vastuksen kanssa: Tämä harjoitus on sama kuin edellä, mutta se tehdään seisten.

Tässä linkissä on video mediaani sternotomiasta. Varoitus: ei herkille katsojille.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tähän tutkimukseen osallistui vain naisia, mikä rajoittaa tutkimuksen tulosten yleistettävyyttä. Kirjoittajat eivät perustelleet tätä päätöstä selkeästi.

Tarvittavien osallistujien määrän laskemiseksi kirjoittajat käyttivät pilottitietoja. Lisäksi suunnittelussa otettiin huomioon muista tutkimuksista saatuja tietoja. Esimerkiksi El-Ansary et al. (2007) havaitsivat, että rintalastan irrotusaste ei ollut yhteydessä suoritettujen yläraajojen liikkeiden tyyppiin. Toisaalta rintarangan kipua esiintyi enemmän, kun tehtiin yksipuolisia raajojen liikkeitä sekä kuormittamattomana että kuormitettuna. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa minimoitiin yksipuoliset liikkeet harjoitusohjeissa.

Interventioryhmän vartaloa stabiloivat harjoitteet sternotomian jälkeen paransivat paremmin rintalastan irtoamista. Tämä ero rintalastan erottelussa oli tilastollisesti merkitsevä, mutta myös luottamusväli oli hyvin kapea ja siten tarkka. Parannus oli kuitenkin hyvin pieni: 1 millimetri. Koska lähtötilanteessa havaittiin vain 2,3 millimetrin ero, tämä yhden millimetrin parannus merkitsee noin 43 prosentin parannusta, kun taas kontrolliryhmässä parannusta oli vain 0,1 millimetriä (5 prosentin parannus).

Vaikka parannukset olivat pieniä, rintalastan paranemisen optimoinnin kliininen merkitys on tärkeä. El-Ansary et al. (2007) havaitsivat, että sydänleikkauksen läpikäyneillä henkilöillä, joilla oli krooninen rintarangan epävakaus, oli edelleen enemmän komplisoitunutta rintarangan liikettä ja irtoamista, kun mittaukset tehtiin kuukausista vuosiin sydänleikkauksen jälkeen.

Toissijaiset tulokset tukivat ensisijaista analyysia, mutta niiden luottamusväli oli paljon laajempi. Tämän vuoksi Sternal Instability Scale -asteikon tuloksiin liittyi paljon enemmän epävarmuutta. Jotkut osallistujat olivat parantuneet merkittävästi, kun taas toiset olivat parantuneet hyvin vähän. Sternumin instabiliteettiasteikko on kuitenkin subjektiivinen mittari, koska se arvioidaan fyysisen tutkimuksen aikana, jossa arvioidaan rintalastan liikkeen aste. Tämä edellyttää kuitenkin asiantuntemusta, ja arvioitaviin hyvin pieniin liikkeisiin liittyy paljon virheitä ja tutkijan harhaa. Tämä saattaa osittain selittää, miksi näiden tulosten luottamusväli oli paljon laajempi. El-Ansary ja muut (2000) raportoivat täydellisen luotettavuuden arvioijien välillä (99 %) ja arvioijien sisällä (98 %) koulutuksen ja standardoidun tutkimusmenettelyn jälkeen. Tämän tutkimuksen subjektiivinen luonne ja näin pienten liikkeiden tunnustelu saattavat kuitenkin vaatia lisävalidointia.

Vie viestit kotiin

Vartaloa stabiloivat harjoitteet voidaan turvallisesti sisällyttää sydänläppäleikkauksen jälkeisiin fysioterapiaohjelmiin. Harjoitukset ovat yksinkertaisia, vaativat vain vähän välineitä ja ne voidaan sisällyttää tavanomaiseen hoitoon potilaan toipumisen tehostamiseksi ja komplikaatioiden, kuten pitkittyneen rintalastan irtoamisen, ehkäisemiseksi.

Viite

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Runkoa stabiloivat harjoitteet edistävät rintalastan stabiliteettia potilailla, jotka on leikattu sydämen läppäleikkausta varten tehdyn mediaanisen sternotomian jälkeen: satunnaistettu tutkimus. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Lue lisää

Sydämen kuntoutus: Kuntoutus akuutissa sepelvaltimotautioireyhtymässä