Johdanto

Jokaisen tapaamasi potilaan kohdalla yrität määrittää parhaan lähestymistavan, jonka avulla hän voi parantua ja toivottavasti pian. Joillakin potilailla on vahva hoitomyönteisyys, ja yleisesti ottaen monet heistä suosivat tai odottaisivat passiivista lähestymistapaa. Sinun tehtäväsi on määrittää hoitolinjat, ja perustat valintasi siihen, mitä olet oppinut, mitä potilas haluaisi, käytettävissä olevaan näyttöön ja mahdollisesti joskus parhaaseen mahdolliseen arvaukseesi. Hoidon onnistumisen ennustaminen voi olla vaikeaa, koska siihen voi liittyä monia muuttujia. Joillakin ihmisillä on pitkäaikaisia ongelmia, joillakin voi olla voimakasta kipua tai kipu voi säteillä muille kehon alueille. Minkä hoitomuodon valitsisit? Niskakivun hoidon onnistumisen ennustaminen on tärkeää, sillä se antaa meille tietoa, jota tarvitsemme toimenpiteiden räätälöimiseksi. Tähän pyrittiin tässä tutkimuksessa, jossa pyrittiin ennustamaan, ketkä hyötyisivät aerobisesta liikunnasta niskan vahvistamisen lisäksi. Lue lisää!

Menetelmät

Niskakivun hoidon onnistumisen ennustaminen voi olla tärkeää määritettäessä, mitä hoitomenetelmää tietylle potilaalle tulisi käyttää, sillä niskakivun ja sen seurausten lievittämiseen on saatavilla monia hoitomuotoja. Tämän toissijaisen analyysin tiedot olivat peräisin Daherin ym. tekemästä RCT-tutkimuksesta (2020), jonka tarkastelimme äskettäin.

Lyhyesti sanottuna osallistujat satunnaistettiin suorittamaan niskan vahvistusharjoituksia (kontrolli) tai interventioryhmään, jossa niskan vahvistamiseen lisättiin aerobista harjoittelua. Kyseessä oli kaksoissokkotutkimus, johon osallistui potilaita, joilla oli epäspesifistä niskakipua, joka oli kestänyt vähintään neljä viikkoa, ja joilla oli tai ei ollut viitattua kipua. Heillä oli vähintään lieviä toimintarajoitteita, jotka edustivat vähintään pistemäärää 10/50 niskan invaliditeetti-indeksin (Neck Disability Index, NDI) kyselylomakkeessa. Lisäksi väestö oli istumatyöläinen.

Molempien ryhmien osallistujat suorittivat 6 viikon harjoittelun, johon sisältyi 2 ohjattua istuntoa viikossa. Harjoitusohjelmia koskevien yksityiskohtien osalta suosittelemme, että tutustut aiempaan tutkimuskatsaukseemme. Tässä tutkimuksessa aerobisen harjoittelun ja voimaharjoittelun yhdistelmä johti siihen, että 80 prosenttia osallistujista sai onnistuneen hoitotuloksen.

Ennustemallin kehittämiseksi valittiin ennustemuuttujaehdokkaita kliinisestä kokemuksesta, julkaistuista järjestelmällisistä katsauksista, niskakivun ennustetekijöitä koskevista prospektiivisista tutkimuksista ja muuttujista, jotka erosivat merkittävästi ryhmien välillä ensisijaisessa tutkimuksessa. Ensisijainen tulos oli sama kuin alkuperäisessä tutkimuksessa: GROC (Global Rating of Change), jossa hoidon onnistuminen määriteltiin siten, että henkilöt ilmoittivat tutkimuksen jälkeen vähintään +5:n tason. Tulokset luokiteltiin sen mukaan, oliko hoito onnistunut vai ei.

Tämän jälkeen testattiin mahdollisten ennustemuuttujien suhdetta hoidon onnistumiseen tai epäonnistumiseen yksimuuttujaisten regressioanalyysien avulla. Jos yhteys oli olemassa, merkittävät ennustemuuttujat testattiin monimuuttujaisen regressioanalyysin avulla. Tässä analyysissä merkitseviksi osoittautuneiden muuttujien perusteella kehitettiin kliininen ennustussääntö, jonka avulla voidaan ennustaa hoidon onnistumista niskakipupotilailla, jotka osallistuvat aerobiseen harjoitteluun yhdistettynä voimaharjoitteluun. Herkkyys ja spesifisyys laskettiin käyttämällä ROC-käyrää (Receiver Operating Characteristic curve) parhaiden raja-arvojen määrittämiseksi.

Tulokset

Milloin meidän on siis määrättävä aerobista liikuntaa yhdistettynä niskakipupotilaiden niskakipupotilaiden hoidon onnistumiseksi?

Tutkimukseen osallistui yhteensä 139 henkilöä. He olivat kärsineet keskimäärin 222 päivää epäspesifistä niskakivusta. Heidän keskimääräinen NDI-pistemääränsä oli 16, niskakivun VAS-asteikko oli keskimäärin 6,7/10, ja lähes 40 prosentilla oli niskakipua, joka ulottui niskan ulkopuolelle. Heillä oli kohtalainen tai korkea kipuun liittyvä ahdistuneisuus, erityisesti fyysisen aktiivisuuden ja työnteon suhteen, mikä näkyi melko korkeina FABQ-pistemäärinä:

• FABQ-pisteet 33,5 (SD: 9.3); enimmäispistemäärä = 96
• FABQ-fyysisen aktiivisuuden pistemäärä 12,7 (SD: 4.1); enimmäispistemäärä = 24 ja
• FABQ-Work-pisteet 20,8 (SD: 7.7). Enimmäispistemäärä = 42

Kuuden viikon aerobisen harjoittelun ja voimaharjoittelun jälkeen yli 60 prosenttia osallistujista ilmoitti GROC-arvon olevan vähintään +5, mikä kertoo onnistuneesta lopputuloksesta. Tämä osuus nousi 77 prosenttiin 6 kuukauden kuluttua. 6 muuttujaa erosi merkittävästi niiden osallistujien välillä, jotka olivat onnistuneet ja jotka eivät olleet onnistuneet:

• Oireiden kesto oireiden alkamisesta lähtien,
• NFE-testin tulos,
• NDI,
• FABQ-fyysisen aktiivisuuden pistemäärä,
• VAS-pisteet,
• Aktiivinen niskan ojennuksen liikelaajuusViitotetun kivun puuttuminen

ROC-menetelmällä määritettiin seuraavat raja-arvot:

• Oireiden kesto oireiden alkamisesta ≤180 päivää,
• NFE-testin tulos ≥18 sekuntia,
• NDI ≤15,
• FABQ-fyysisen aktiivisuuden pistemäärä ≤12,
• VAS-pisteet ≤7,
• Niskan aktiivinen liikelaajuus ≥47 astetta.

Ne antoivat herkkyydelle ja spesifisyydelle optimaaliset arvot, jotka on esitetty alla.

Lopullisen regressioanalyysin perusteella seuraavat kolme ehdollista ennustemuuttujaa pysyivät merkittävinä:

• Oireiden kesto ≤6 kuukautta (180 päivää),
• NFE-testin tulos ≥18 sekuntia
• Ei viitattua kipua

Edellä mainittuja kolmea muuttujaa analysoitiin kiinnostavan lopputuloksen tunnistamiseksi. Positiivinen todennäköisyyssuhde oli 2,30 (95 % CI, 1,40-3,77), jos kaksi kolmesta muuttujasta oli läsnä. Tämä tarkoittaa sitä, että potilas, jolla oli kaksi näistä kolmesta muuttujasta positiivisena, saavutti 2,3 kertaa todennäköisemmin hoitomenestyksen aerobisen harjoittelun ja voimaharjoittelun yhdistelmällä kuin potilas, jolla ei ollut näitä muuttujia. Testin jälkeinen onnistumisen todennäköisyys oli 84,0 %.

Jos kaikki kolme muuttujaa olivat läsnä, positiivinen todennäköisyyssuhde oli hieman pienempi: 1,87 (95 prosentin CI = 1,37-2,57). Potilas, jolla oli kaikki kolme muuttujaa, saavutti 1,8 kertaa todennäköisemmin menestystä lisäämällä aerobista harjoittelua niskakivun vahvistamisohjelman päälle kuin potilas, jolla ei ollut näitä muuttujia. Testin jälkeinen onnistumisen todennäköisyys oli 94,0 %.

Kysymyksiä ja ajatuksia

• Tulokset olivat melko vakaat, sillä lähes 90 prosenttia alun perin hoidon onnistumisesta raportoineista oli edelleen tyytyväisiä 6 kuukauden kuluttua. Huomattakoon, että näiden kahden mittauksen välisenä aikana osallistujia kehotettiin vain harjoittelemaan 3 kertaa viikossa vähintään 30 minuuttia (aerobista liikuntaa) ja voimaharjoittelua.
• Lisäksi tulokset osoittivat, että niistä, jotka eivät onnistuneet 6 viikon jälkeen, lähes 60 prosenttia onnistui 6 kuukauden kuluttua. Tämä johti siihen, että lähes 4/5 osallistujista saavutti positiivisen tuloksen aerobisen harjoitusohjelman avulla toteutetun vahvistamisen jälkeen. Kun kaksi kolmesta ennustemuuttujasta oli positiivisia lähtötilanteessa, hoidon onnistumisen todennäköisyys oli 87 prosenttia 6 kuukauden kuluttua aerobisen harjoitusohjelman vahvistamisesta.
• Niskakivun yhdistetyn aerobisen ja voimahoidon onnistumisen todennäköisyys ennen testiä oli 61,0 % lyhyellä aikavälillä ja 77,0 % pitkällä aikavälillä. Testin jälkeinen todennäköisyys potilaille, joilla oli vähintään kaksi kolmesta ennustemuuttujasta, oli 84,0 % lyhyellä aikavälillä ja 87,0 % pitkällä aikavälillä, mikä viittaa siihen, että tällaiset potilaat todennäköisesti hyötyvät tästä ohjelmasta.

On epäselvää, antaisivatko kaikki aerobiset liikuntamuodot, jotka on lisätty voimaharjoitteluun, näitä tuloksia. Tässä tutkimuksessa ainoa aerobinen liikunta oli pyöräily (valvotusti). Kotiharjoitteluohjelmassa osallistujat saattoivat valita pyöräilyn tai kävelyn välillä. Yhdeksänkymmentä prosenttia heistä määrättiin kävelemään kotiharjoitteluohjelmassa. Adherenssia ei mainittu, mikä tarkoittaa, että todellisen kontrolliryhmän puuttuessa ja koska adherenssia koskevia tietoja ei ole saatavilla, emme voi sanoa, mikä aiheutti positiivisen kehityksen tässä populaatiossa. Se on voinut johtua luonnollisesta historiasta, jonkun saamasta huomiosta, siitä, että aerobisen ja voimaharjoittelun yhdistelmä johti pidempiin fysioterapiaistuntoihin ja siten parempiin tuloksiin jne. Itse aerobisen ohjelman lisääminen on voinut parantaa jonkun yleistä kuntoa, mikä voi olla syynä parempaan kivunlievitykseen... Näette, monia kysymyksiä on vielä avoinna, mutta juuri siksi me rakastamme tiedettä!

Tämän tutkimuksen tulokset ovat tärkeä ensimmäinen askel kohti kohdennetumpaa hoitoa. Täsmälääketiede eikä yksi lähestymistapa sovi kaikille. Jatkuu...

Puhu minulle nörttimäisesti

• Tulokset osoittivat, että malli sopi hyvin Hosmer-Lemeshow'n testin perusteella, ja se antoi kohtalaisen hyvän suhteen, mikä näkyi Nagelkerken R2:ssa, joka oli 0,40.
• Syy siihen, että seitsemästä ennustemuuttujaehdokkaasta vain kolme säilytettiin mallissa, saattoi johtua muuttujien välisestä monikollineaarisuudesta. Esimerkiksi NDI sisältää kysymyksiä kivusta, mutta ne ovat läsnä myös FABQ-mittarissa, ja kipupisteet näkyvät myös VAS-mittarissa. Nämä muuttujat liittyvät toisiinsa. Analyysissä poistetaan muuttujat, jotka korreloivat keskenään liian voimakkaasti, jotta vältyttäisiin pienemmältä teholta.
• Olennaista on huomata, että tämä tutkimus oli ensimmäinen vaihe kliinisen ennustussäännön johtamisessa. Seuraavat vaiheet olisi validoitava eri näytteellä, jotta nähdään, ovatko tulokset toistettavissa. Tämän jälkeen tehdään vaikutusanalyysi, jossa selvitetään, parantaako ennustemalli potilastuloksia, ja lopuksi toteutetaan malli käytännön tasolla.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa pyrittiin tunnistamaan niiden potilaiden alaryhmät, jotka todennäköisimmin hyötyvät yhdistetystä aerobisesta liikunnasta ja voimaharjoittelusta niskakivun hoidossa. Näin ollen se yritti määrittää, kenelle tulisi määrätä aerobista liikuntaa niskakivun hoitomenestyksen saavuttamiseksi yhdistettynä vahvistavaan liikuntaan.

Määrittämällä 1) oireiden keston, 2) niskan taivutuskestävyystestin suorituksen ja 3) viitatun kivun puuttumisen, tämä tutkimus antaa sinulle helpon työkalun sen määrittämiseksi, mitkä potilaat, joilla on epäspesifistä niskakivusta kärsivät, voisivat hyötyä voimaharjoittelun lisäksi aerobisesta liikunnasta.

Viite

Daher A, Carel RS, Dar G. Niskakivun kliininen ennustussääntö yhdistettyjen aerobisten ja niskakohtaisten harjoitusten määräämiseksi: Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen sekundaarianalyysi. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Lisäviittaus

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Niskakipupotilaiden aerobisen harjoittelun tehokkuus lyhyen ja pitkän aikavälin seurannassa: prospektiivinen satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.