Plantar Fasciopathyn hoito: Shockwave, harjoitus vai neuvoja?

Johdanto

Noin vuosi sitten julkaisimme tutkimuskatsauksen, joka perustui Rielin ym. tutkimukseen. (2023), jossa tutkittiin vaihtoehtoja kivun parantamiseksi plantaarifaskiopatiaa sairastavilla henkilöillä. Yhdessäkään ryhmässä ei havaittu kliinistä parannusta, joka olisi ylittänyt kliinisesti merkitsevän vähimmäiseron, riippumatta siitä, saivatko ryhmät neuvontaa sekä pelkkää kantapääkuppia (PA) vai neuvontaa sekä kantapääkuppia ja alaraajojen liikuntaa (PAX) vai PAXia sekä kortikosteroidi-injektiota (PAXI). Koska mikään hoito ei osoittautunut toista paremmaksi, plantaarifaskiopatian hoitaminen on edelleen vaikeaa kliinikon kannalta. Koska kyseessä on tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumissairaus, josta kärsii 3,6-9,6 prosenttia väestöstä, monet fysioterapeutit tapaavat näitä potilaita, mutta valitettavasti se on edelleen sitkeä sairaus. Yleinen ajatus siitä, että vahvistaminen voi auttaa lievittämään plantaarifaskiopatian vaivoja, perustuu patellan ja akillesjänteen tendinopatiaa koskeviin todisteisiin, mutta koska plantaarifaskiaa ei pidetä tavallisena jänteenä, koska sillä ei ole suoraa lihaksen sisäistä kiinnityskohtaa, muista kehon osista saatuja todisteita ei voida suoraan siirtää tähän. Iskuaaltohoidon osalta näyttö on epäjohdonmukaista, eikä se ole aina menetelmällisesti tiukkaa. Siksi tutkimuksen tekijät halusivat tehdä tämän tutkimuksen, jossa verrataan kaikkia saatavilla olevia vaihtoehtoja plantaarifaskiopatian hoidossa.

Menetelmät

Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan radiaalisen kehonulkoisen shokkiaaltohoidon (rESWT), näennäisen rESWT:n ja standardoidun harjoitusohjelman tehokkuutta yhdessä neuvonnan ja räätälöityjen jalkateräortoosien kanssa verrattuna pelkkään neuvontaan ja räätälöityihin jalkateräortooseihin plantaarifaskiopatian kantapääkivun hoidossa.

Tutkimukseenosallistuneet potilaat olivat 18-70-vuotiaita, ja yleislääkäri lähetti heidät tutkimukseen kantapääkivun vuoksi. Paikallisen kivun ja arkuuden oli oltava läsnä yli kolmen kuukauden ajan, ja sen voimakkuuden oli oltava vähintään 3 pistettä edellisen viikon aktiivisuuden aikana NRS-asteikolla (Numeerinen arviointiasteikko).

Potilaat, jotka täyttivät vaaditut sisäänottokriteerit, kutsuttiin kliiniseen tutkimukseen ja lähtötilanteen arviointiin ennen kuin heidät satunnaistettiin yhteen neljästä hoitoryhmästä. Tällä käynnillä fysioterapeutti antoi vakiomuotoista tietoa patogeneesistä, etiologiasta ja ennusteesta ja neuvoi heitä pysymään fyysisesti aktiivisina kivun sietokyvyn rajoissa ja käyttämään asianmukaisia, pehmustettuja jalkineita. Lisäksi toimitettiin tiedotuslehtinen, joka sisälsi nämä tiedot. Seuraavaksi kaikki potilaat ohjattiin sertifioidulle proteesille/ortopedille, joka teki jalkaterästä 3D-skannauksen valmistellakseen räätälöidyt jalkateräortoosit puolijäykästä materiaalista.

Sitten osallistujat jaettiin satunnaisesti yhteen neljästä ryhmästä:

Neuvonta sekä räätälöidyt jalkateräortoosit yksinään
Samat neuvot ja ortoosit sekä radiaalinen kehonulkoinen iskuaaltohoito (rESWT).
Samat neuvot ja ortoosit sekä näennäis-RESWT-menetelmä.
Samat neuvot ja ortoosit sekä korkean kuormituksen harjoitusohjelma.

Plantar Fasciopathyn hoito — From: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

Neuvontaa ja yksilöllisiä ortooseja saaneessa ryhmässä kaikki osallistujat saivat vakiomuotoista neuvontaa fyysisen aktiivisuuden ylläpitämisestä, asianmukaisista jalkineista ja kuormituksen hallinnasta. Mittatilaustyönä tehdyt ortoosit valmistettiin 3D-jalan skannauksen jälkeen puolijäykästä materiaalista. Tämä on kontrolliryhmä, joka saa tavanomaista hoitoprotokollaa.
RESWT-ryhmä sai kolme viikoittaista rESWT-hoitoa.
Sham-rESWT-ryhmä sai kolme viikoittaista hoitoa sham-menettelyllä, joka oli sovellukseltaan identtinen, mutta jolla ei ollut terapeuttista vaikutusta.
Harjoitusryhmä suoritti ohjelman, joka koostui yksipuolisista kantapään nostoista, jotka suoritettiin askeleella varpaiden alle rullattu pyyhe ja yksipuolisista jalkakyykkyistä. Harjoitteita kuormitettiin asteittain siten, että kuormitukset aloitettiin 12 toiston maksimilla (RM) ja vähennettiin 6 RM:ään 12 viikon aikana, ja harjoitusta kohti tehtiin kolme sarjaa. Ohjelma suoritettiin kolme kertaa viikossa 12 viikon ajan, ja fysioterapeutti valvoi kahdeksan hoitokertaa.

Ensisijainen tulosmittari tässä tutkimuksessa oli kantapään kipu edellisen viikon aikana, jota arvioitiin NRS-mittarilla 6 kuukauden kuluttua. Kliinisesti vähiten merkittävä ero on 2 pistettä. Muut toissijaiset tulokset arvioitiin lähtötilanteessa, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua.

Kantapääkipu levossa edellisen viikon aikana (NRSr),
RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12) -pisteet, joilla arvioidaan terveyteen liittyvää elämänlaatua. Se koostuu 12 kysymyksestä ja tuottaa kaksi pistemäärää: psyykkisen osatekijän yhteenvetopisteet (MCS12) ja fyysisen osatekijän yhteenvetopisteet (PCS12). Pisteet vaihtelevat välillä 0-100, ja korkeammat pisteet merkitsevät parempaa terveyttä.
Jalkojen toimintaindeksin tarkistettu lyhytlomake (FFI-RS) pistemäärä, joka on aluekohtainen potilaskohtainen tulosmittari, joka koostuu 34 kysymyksestä ja viidestä ala-asteikosta: kipu, jäykkyys, vaikeus, toimintarajoitteet ja sosiaaliset ongelmat. Kokonaispistemäärä on 0-100, ja alhaisempi pistemäärä tarkoittaa parempaa jalkojen terveyttä.
Potilaan kokonaisvaikutelma muutoksesta (PGIC-asteikko), jossa potilaat vastasivat yhteen kysymykseen: "Millainen on yleinen terveydentilanne nykyään verrattuna tutkimuksen alkuun?". Mahdolliset vastaukset vaihtelivat 1:stä 7:ään, jossa 1 tarkoitti "erittäin paljon parempi", 4 "ei muutosta" ja 7 "erittäin paljon huonompi".

Tulokset

Kaksisataa osallistujaa jaettiin satunnaisesti ja tasapuolisesti yhteen neljästä hoitoryhmästä. Tupakointistatuksen, molemminpuolisen kivun esiintymisen, oireiden keston ja päivittäisten kipulääkkeiden käytön lisäksi ryhmät vaikuttivat samalta.

Ensisijainen tulos: Interventioryhmien ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu merkittäviä eroja kivun vähenemisessä 6 kuukauden seurannassa. Jokaisessa ryhmässä havaittiin merkittäviä parannuksia, jotka ylittivät ennalta määritellyn kliinisen merkityksen kynnysarvon. Tämä tarkoittaa, että näiden hoitojen lisääminen neuvontaan ja räätälöityihin jalkateräortooseihin ei tuo lisähyötyä.

Toissijaisten tulosten osalta ei havaittu merkittäviä ryhmien välisiä eroja toissijaisissa tuloksissa, mukaan lukien kantapään kipu levossa (NRSr), jalkojen toimintakykymittari (FFI-RS), RAND-12 Health Status Inventory -pisteet ja potilaan kokonaisvaikutelma muutoksesta (PGIC). Ryhmien sisäiset keskiarvomuutokset toissijaisissa tulosmittareissa lähtötilanteesta kuuden kuukauden seurantaan osoittivat tilastollisesti merkitsevää parannusta kaikissa interventioryhmissä lukuun ottamatta RAND-12:sta johdettua MCS12-pistemäärää sham-rESWT-ryhmässä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus osoitti, että tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä ainoaa parasta tapaa hoitaa plantaarifaskiopatiaa. Kaikki interventiot paransivat valituksia, mutta eivät enempää kuin vertailutoimenpide, joka oli neuvonta ja räätälöidyt jalkateräortoosit. Vaikuttaa siltä, että kun koulutat plantaarifaskiopatiaa sairastavaa potilasta oikein ja annat hänelle jalkaortoosit, ylimääräisiä hoitoja ei tarvita. Tämä saattaa olla turhauttavaa joillekin, koska haluamme auttaa näitä ihmisiä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella muista hoidoista ei kuitenkaan ole hyötyä, joten niiden käytöstä ei ole näyttöä.

Tämän tutkimuksen tulokset ovat samansuuntaisia kuin Rielin ym. tutkimuksen tulokset. (2023), jonka tarkastelimme noin vuosi sitten. Saattaa olla mahdollista, että tulevissa tutkimuksissa saadaan parempia tuloksia, varsinkin kun tiedämme, että plantaarifaskiaa ei voida suoraan verrata muihin jänteisiin, joissa käytetään harjoitushoitoja.

Protokollakohtaisessa analyysissä ei havaittu tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä. ESWT- ja näennäis-ESWT-ryhmissä havaittiin korkea vaatimustenmukaisuus, mutta yksityiskohtaisia tietoja ei annettu. Liikuntaryhmässä tämä luku oli hieman alhaisempi (74 %). Olisiko tämä voinut vaikuttaa asiaan? Ei kuitenkaan ole yllättävää, että niiden henkilöiden, joiden on osallistuttava vain kolmeen hoitokertaan, odotetaan noudattavan hoitoa paremmin kuin niiden, joiden on osallistuttava 36 hoitokertaan.

Puhu minulle nörttimäisesti

Vaikka tutkimus toteutettiin erikoissairaanhoidossa kokeneiden fysioterapeuttien kanssa, tulokset viittaavat siihen, että rESWT:n, sham-rESWT:n tai standardoidun harjoitusohjelman lisääminen neuvontaan ja yksilöllisiin ortooseihin ei tuo lisähyötyä. Tämä merkitsee sitä, että perusterveydenhuollon tarjoajien ei välttämättä tarvitse asettaa näitä toimenpiteitä etusijalle perusneuvonnan ja ortoosien sijaan hoidettaessa plantaarifaskiopatiaa.

Tutkimuksen tiukka suunnittelu, mukaan lukien sokkoutus ja satunnaistaminen, vahvistaa sen tuloksia. Harjoitusryhmän korkea hoitomyöntyvyys ja aiempien hoitojen mahdollinen vaikutus sekä potilaiden uskomukset todellisen rESWT-hoidon saamisesta korostavat kuitenkin plantaarifaskiopatian hoidon monimutkaisuutta.

Tutkimus edistää plantaarifaskiopatian hoitoa koskevaa ymmärrystä ja korostaa, että rESWT:stä ja strukturoiduista harjoitusohjelmista on vain vähän lisähyötyä verrattuna tavanomaiseen hoitoon, jossa annetaan neuvoja ja räätälöityjä ortooseja. Tulevassa tutkimuksessa olisi tutkittava neuvojen sisällön ja antamisen optimointia, eri ortoosityyppien tehokkuutta ja tilan luonnollista kulkua odottamalla ja katsomalla.

Kotiin vietävät viestit

Plantaarifaskiopatian hoidossa rESWT, sham-rESWT tai standardoitu harjoitusohjelma yhdistettynä neuvontaan ja räätälöityihin jalkateräortooseihin ei paranna merkittävästi kantapääkipua verrattuna pelkkään neuvontaan ja räätälöityihin jalkateräortooseihin. Nämä tulokset tukevat sitä, että kliinisessä käytännössä keskitytään ensisijaisesti standardoituihin neuvoihin ja ortooseihin.