Johdanto

Lateraalinen epikondyliitti on yleinen jännetulehdus eli tendinopatia, joka vaikuttaa kyynärpään lateraalisella puolella sijaitsevan yhteisen koukistajajänteen lähtökohtaan. Ajantasainen, tutkimusnäyttöön perustuva hoito korostaa progressiivista mekaanista kuormitusta, ja raskas-hidas vastusharjoittelu (HSR) on laajasti suositeltu, koska sen tuloksista on suotuisaa näyttöä useissa tendinopatioissa. Lateraalisessa epikondyliitissa HSR:n vaste vaikuttaa kuitenkin olevan yksilöillä vähemmän johdonmukainen. Kuten aiemmassa Physiotutors’ review-arviossa todetaan, HSR-ohjelmien noudattaminen voi olla tässä potilasryhmässä haastavaa, koska raskas kuormitus voi pahentaa kipua ja heikentää harjoittelun sietokykyä.

Jännetrauman lisäksi lateraalinen epikondyliittikipu liittyy myös proprioseptiikan ja motorisen kontrollin häiriöihin, mikä viittaa siihen, että kuntoutuksesta voisi olla hyötyä, kun kohdistat harjoittelun sekä jänteeseen että hermostoon. Tendon Neuroplastic Training yhdistää progressiivisen jänteen kuormittamisen ulkoisesti rytmitettyihin (pacing) supistuksiin, jotta hermoston neuroplastisia muutoksia tapahtuisi. Tavoitteena on parantaa proprioseptiikkaa, motorista kontrollia ja nivelten stabiliteettia samalla, kun kuormitat myös oireilevaa jännettä. Patella- ja kiertäjäkalvosimen jännetulehduksissa (tendinopatiat) tendon neuroplastisesta harjoittelusta on raportoitu lupaavia tuloksia.

Koska näyttöä on rajallisesti jänteen neuroplastisesta harjoittelusta epikondyliittiin, tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää sen vaikutuksia kipuun, puristusvoimaan ja toimintakyvyn rajoitteisiin henkilöillä, joilla on lateraalinen kyynärnivelside-/jännetulehdus.

Menetelmät

Tämä tutkimus on kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, ja se toteutettiin CONSORT-ohjeiden mukaisesti. 

Otoskoko laskettiin, jotta mukaan saataisiin huomioitua keskeyttämisen riski; lopullinen potilasmäärä oli 34. Tutkimuksessa käytetty otantamenetelmä oli ei-todennäköisyysperustainen, harkinnanvarainen (mukavuusotanta). 

Osallistujat rekrytoitiin kätevyysotannalla. Tutkimukseen sopivat osallistujat olivat aikuisia, iältään 25–45 vuotta, joilla oli kliinisesti diagnosoitu lateraalinen epikondyliitti. Diagnoosi määriteltiin lateraalisen epikondyylin alueelle kohdistuvalla kivulla ja arkuudella sekä vähintään kahdella positiivisella kliinisellä testillä (Maudsley’s, Mill’s, tai Cozen’s-testi). Tutkimuksesta suljettiin pois henkilöt, joilla oli äskettäin tapahtunut kyynärpäävamma tai leikkaus, jänteen repeämä, kaularangan radikulopatia, radiaalisen hermon ahtauma, merkittävä yläraajaleikkaus, kasvaimia, lokero-oireyhtymä, samanaikainen hoito, aiempi hoitohistoria tai korkea kivun katastrofiajattelu (PCS > 30). Tutkimus oli kaksoissokkoutettu: sekä osallistujat että tulosten arvioijat olivat sokkoutettuja. 

Interventio

Molemmat ryhmät saivat 10 minuutin kuumapakkauksen ennen harjoitussessioita. Kokeellinen ryhmä teki jänne-neuroplastista harjoittelua epikondyylialgiaan, johon kuului tahdistettuja dynaamisia (isotonisia) ranteen koukistus- ja ojennusharjoitteita käsipainoa käyttäen. Liikenopeus synkronoitiin näkö- ja kuulometronomisovelluksen kanssa (20 iskua/min, 3 sekuntia per isku), jolloin konsentrinen ja eksentrinen vaihe kestivät 3 sekuntia. Osallistujat tekivät 4 sarjaa, joissa oli 8 toistoa, ja lepojaksot olivat 2 minuuttia sarjojen välillä. Harjoituskuormaa lisättiin asteittain: aluksi 1 lb:n kuormasta (kipu ≤5/10 harjoituksen aikana) toisen harjoituskerran mennessä 3 lb:aan ja aina viikoilla 2–4 jopa 5 kg:aan. Jänne-neuroplastista harjoittelua tehtiin kolme kertaa viikossa neljän viikon ajan.

Aktiivisen kontrolliryhmän osallistujat saivat ranteen koukistajia suorittavan lihasvenytyksen ja myofaskiaalista vapautusta, jotka kohdistettiin lateraalisen epikondyylin alueelle. Myofaskiaalista vapautusta annettiin 5 minuutin ajan, ja jokaiseen istuntoon sisältyi kaksi toistoa, kun taas venytys tehtiin kyynärpää ojennettuna, pronaatioasennossa (kyynärvarsi sisäänkiertyneenä) sekä ranne koukistettuna ja ulnaarideviaatio huomioiden. Istuntoja toteutettiin myös kolme kertaa viikossa 4 viikon ajan.

Mittarit tulosten arviointiin

Tuloksia arvioitiin lähtötilanteessa ja sen jälkeen 1, 2, 3 ja 4 viikon kohdalla. Ensisijaiset tulokset sisälsivät:

• Kipu ja toimintakyvyn heikkeneminen: Potilaan arvioima tenniselbow-testin arviointi (PRTEE; 0–100-asteikko)
• Puristusvoima: Käsidynamometri
• Kivun voimakkuus: Numerical Pain Rating Scale (NPRS; 0–10-asteikko)

Tilastolliset analyysit

Analyysissä käytettiin SPSS-versiota 26. Ryhmävertailun lähtötason vastaavuus sekä tilastolliset oletukset (normaalijakautuneisuus, varianssi-/kovarianssihomogeenisuus ja sferisyys) arvioitiin. Erojen arviointiin ryhmien välillä viiden mittausajankohdan aikana käytettiin sekamallista ANOVA-menetelmää (mixed-model ANOVA). Tilastollinen merkitsevyys asetettiin tasolle p < 0,05, ja η²-vaikutuskokokertoimet laskettiin, jotta hoitovaikutusten suuruusluokka saatiin arvioitua.

Tulokset

34 osallistujaa täytti kelpoisuusehdot ja otettiin mukaan. Molemmat ryhmät olivat lähtötilanteessa vertailukelpoisia demografisten ja kliinisten ominaisuuksien osalta.

Neljän viikon jälkeen molemmissa ryhmissä havaittiin merkittäviä parannuksia kivussa, toimintakyvyttömyydessä ja puristusvoimassa (p < 0.001). Kuitenkin jänteen neuroplastiseen harjoitteluun osallistuneella ryhmällä kipu ja toimintakyvyttömyys vähenivät enemmän. Puristusvoimassa ei ollut merkittäviä eroja ryhmien välillä; molemmilla ryhmillä tulokset olivat samanlaiset neljännellä viikolla, mutta interventioryhmässä puristusvoima parani tutkimuksen aikana tasaisemmin. 

Toistomittausten ANOVA osoitti merkitsevän ajankohta × ryhmä -vuorovaikutuksen kivun, toimintakyvyn ja voimatasojen tuloksissa (p < 0,001), mikä viittaa siihen, että muutokset ajan myötä erosivat ryhmien välillä. Vaikka puristusvoima parani molemmissa ryhmissä, kontrolliryhmä lähti hieman korkeammasta lähtötasosta, joten ryhmien välistä eroa ei havaittu loppuarvioinnissa. Parannukset kontrolliryhmän puristusvoimassa olivat myös vähemmän johdonmukaisia, sillä joissakin mittausväleissä ei nähty merkitsevää muutosta.

Kaiken kaikkiaan jännettä ja sen neuroplastisuutta hyödyntävä harjoittelu tuotti enemmän kliinisiä parannuksia kipuun, toimintakykyyn ja puristusvoiman kehittymiseen kuin tavanomainen venyttely ja myofaskiaalinen käsittely.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vaikka tämän tutkimuksen tulokset vaikuttavat lupaavilta, tuloksia tulkitessa kannattaa olla varovainen, sillä tutkimuksella on useita menetelmällisiä rajoitteita.

Ensimmäisenä tutkimusasetelma herättää huolta siitä, kuinka asianmukainen kontrolli-interventio on. Kontrolliryhmän osallistujat saivat vain ranteen ojentajalihaksen venytystä ja myofaskiaalista vapautusta, kun taas interventioryhmässä tehtiin jänteen neuroplastista harjoittelua. Jotta neuroplastisen osuuden nimenomaan tuoma vaikutus saataisiin eroteltua, interventio olisi ihanteellisesti pitänyt verrata identtiseen kuormitusohjelmaan, joka tehtiin osallistujan itsensä valitsemassa tahdissa, ilman ulkoista rytmitystä esimerkiksi metronomin avulla. Tällainen vertailu olisi mahdollistanut sen, että kirjoittajat olisivat voineet arvioida, johtuivatko mahdolliset lisäparannukset kivussa ja toimintakyvyssä neuroplastisesta komponentista vai pelkästään harjoittelusta.

Lisäksi kirjoittajat päätyvät siihen, että “jänteiden neuroplastinen harjoittelu vaikuttaa merkittävästi kivun vähentämiseen ja lisää kortikaalista kontrollia lihasryhmien osalta yksilöillä, joilla on jännekipua ja tendinoosia, kuntoutuksen aikana.” Johtopäätös vaikuttaa kuitenkin olevan liian vahva käytettävissä olevaan näyttöön nähden, koska kortikospinaalista kiihtyvyyttä tai muita kortikaalisen toiminnan mittareita ei arvioitu suoraan. Näin ollen kaikki esitetyt neurofysiologiset mekanismit jäävät spekulatiivisiksi.

Yksi mahdollinen selitys havaituille kliinisille parannuksille voisi olla lisääntynyt lihasvoima. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan testattu tieteellistä yhteyttä puristusvoiman paranemisen ja kivun tai toimintakyvyn heikkenemisen vähentymisen välillä, joten tätä hypoteesia ei voida arvioida suoraan. Siitä huolimatta ero, joka havaittiin voiman ja kivun/toimintakyvyn kehityskulkujen välillä — erityisesti kontrolliryhmässä, jossa puristusvoima tasoittui viikkojen 3 ja 4 välillä, mutta kipu väheni edelleen selvästi — viittaa siihen, että pelkät voiman parantumiset eivät todennäköisesti selitä havaittuja kliinisiä parannuksia kokonaan. Tämä vaikuttaa ikään kuin eriytymiseltä, mutta sitä on syytä tulkita varoen, koska se perustuu ryhmätason trendeihin eikä varsinaiseen tilastolliseen assosiaatiotestiin. Tutkimus tarjoaa siis rajallista näyttöä siitä, millä mekanismeilla jänteiden neuroplastinen harjoittelu kyynärpään jännetulehduksessa voisi vaikuttaa kliinisiin lopputuloksiin, ja esitetyt neuroplastiset mukautumiset jäävät pitkälti hypoteettisiksi.

Näiden ehdotettujen mekanismien tueksi esitetty perustelu heikkenee edelleen kyseenalaisella tavalla käytetyn tukikirjallisuuden vuoksi. Esimerkiksi kirjoittajat toteavat, että ”On osoitettu, että ulkoisesti tahdistettu, taidokasta liikkumista jäljittelevä eksentrinen harjoittelu ei ainoastaan lievitä jännettä koskevaa kipua, vaan myös säätelee lihaksen kiihottavaa ja estävää kontrollia sekä vähentää jänteeseen kohdistuvaa kuormitusta”, ja viittaavat samalla kahteen lähteeseen. Vaikka ensimmäinen viittaus tutkii kortikospinaalista kiihotusherkkyyttä olkapääkipuisilla henkilöillä, toinen tutkimus ei tarkastele kortikospinaalista kiihotusherkkyyttä, neuroplastisia mukautumia eikä neurologisia mekanismeja lateraalisessa epikondyliitissä. Näin ollen esitetty näyttö ei täysin tue väitettä, mikä heikentää esitetyn mekanistisen perustelun luotettavuutta ja vähentää luottamusta siihen.

Vaikka muuttunutta kortikospinaalista kiihtyvyyttä on raportoitu muissa jännetulehduksissa, erityisesti Akillesjännetulehduksessa, on edelleen epäselvää, esiintyykö samankaltaisia neurofysiologisia muutoksia lateraalisesta epikondyliitistä kärsivillä. Siksi tarvitaan lisää mekanistisia tutkimuksia, joissa arvioidaan suoraan kortikaalista kiihtyvyyttä, ennen kuin voidaan päätellä, että jänteen neuroplastista harjoittelua koskeva koulutus vaikuttaa neuroplastisten mukautumisten kautta. Ottaen huomioon kirjallisuudessa esiintyvät menetelmälliset rajoitteet ja tulkinnan epäjohdonmukaisuudet, esitettyjä mekanismeja tulisi tulkita varoen.

Puhu minulle nörttimäisesti

Sukelletaan syvemmälle löydösten tilastolliseen analyysiin tulkitsemalla tarkemmin taulukoita 3 ja 4. Ensiksi η²-arvot antavat käsityksen ajan vaikutuksen vaikutuskoosta yhdistettynä sekä interventio- että kontrolliryhmiin. Nämä arvot osoittavat hyvin suuren vaikutuksen dynamometrille, NPRS:lle ja PRTEE:lle (.733, .900 ja .805 vastaavasti). Tämä yhdistetty vaikutuskoko ei kuitenkaan erottele interventio- ja kontrolliryhmiä; se ainoastaan osoittaa, että potilaat paranivat kokonaisuutena merkitsevästi tutkimuksen aikana. Yksinään tämä muuttuja kertoo, että molemmat ryhmät paranivat ajan myötä, mutta se ei kerro, miten heidän paranemisensa kehityssuunnat poikkesivat toisistaan.

Taulukon 4 jälkikäteen tehdyt analyysit antavat lisää näkökulmaa näihin eroaviin kehityskulkuihin. Esimerkiksi kivun osalta taulukko 4 osoittaa, että lähtötilanteen (BL) ja viikon 4 (W4) välisellä jaksolla (BL–W4) kokeellisella ryhmällä oli numeerisesti suurempi kivun väheneminen kuin kontrolliryhmällä (5,12 vs. 3,29). Tämä on linjassa taulukossa 3 raportoidun merkitsevän Group × Time -vuorovaikutuksen kanssa, ja viittaa siihen, että vaikka molemmat ryhmät paranivat merkitsevästi, interventioryhmässä kipu väheni enemmän. On kuitenkin hyvä huomata, että taulukko 4 esittää ryhmien sisäisiä ajallisia vertailuja eikä suoraa tilastollista testiä ryhmien välillä BL–W4-välillä; parantumisen välinen ryhmien välinen ero voidaan perustella paremmin taulukon 3 merkitsevällä vuorovaikutusvaikutuksella kuin tällä yksittäisellä vertailulla. Tämä kuvio on yhdenmukainen jännettä koskevan neuroplastisen harjoittelun hoitokohtaisen hyödyn kanssa, vaikka lisävaikutuksen tarkkaa mekanismia ei voi määrittää näistä analyyseistä yksinään.

Tutkimuksen rajoitukset huomioiden — erityisesti jos kontrolliryhmällä ei ollut vastaavaa vahvistavaa harjoitusohjelmaa, tämä epäsuhtaistettu yhteisinterventio rajoittaa mahdollisuutta erottaa juuri jänteen neuroplastisuusharjoitteluun liittyvä mekanismi — intervention ryhmän parempaan edistymiseen johtavat mekanismit jäävät epäselviksi. Tämä on kuitenkin erillistä vaikuttavuudesta: merkittävät ryhmä × aika -vuorovaikutukset sekä suuremmat jälkikäteen tehdyt lisähavainnot kivussa, toimintakyvyssä ja voimassa tukevat sitä, että jänteen neuroplastisuusharjoittelu ylitti kontrollin tässä tutkimuksessa. Se, miksi näin tapahtui, on yhä tuntematonta — mekanismin tarkentamiseksi tarvittaisiin välitysanalyysejä ja kontrolliryhmiä, joiden harjoittelu olisi sovitettu vastaamaan.

Kotiin vietävät viestit

• Jänteen neuroplastinen harjoittelu kyynärpään sivualueen kipuun voi olla lupaava harjoittelumuoto lateraaliseen epikondylalgiaan. Verrattuna venyttelyyn ja myofaskiaaliseen vapautukseen neljän viikon ajan toteutettu ulkoisesti tahdistettu kuormitusohjelma vähensi kipua ja toimintakyvyn haittoja enemmän, samalla kun se tuotti samankaltaisia parannuksia puristusvoimaan.
• Tutkimus tukee jänteen neuroplastista harjoittelua epikondyliittiin, mutta ei sen oletettua neuroplastista mekanismia. Vaikka kirjoittajat liittävät hyödyt aivokuutokimmokkeisiin, he eivät keränneet mittareita kortikospinaalisesta kiihotettavuudesta tai muista neurofysiologisista lopputuloksista. Näin ollen neuroplastisuutta koskevat väitteet jäävät spekulatiivisiksi.
• Vertailuryhmän valinta rajoittaa löydösten tulkintaa. Koska kontrolliryhmä ei toteuttanut sovitettua vahvistusohjelmaa, ei ole mahdollista määrittää, johtuivatko havaitut hyödyt jänteen neuroplastisen harjoittelun ulkoisesti tahdistetusta osuudesta vai pelkästään jänteen progressiivisesta kuormittamisesta.
• Kliinikoiden tulisi keskittyä interventioon eikä ehdotettuun selitykseen. Tämä tutkimus viittaa siihen, että ulkoisesti tahdistettu kuormittaminen on käyttökelpoinen harjoitushoidon muoto lateraaliseen epikondyliittiin, mutta tarvitaan vahvempia mekanismitutkimuksia, joissa verrataan jänteen neuroplastista harjoittelua samaa kuormitusta käyttäen, mutta itse valitulla tahdilla toteutettuna, ennen kuin sen vaikutuksia voidaan liittää neuroplastisiin mukautumiin.

Viite

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. et al. Innovatiivinen neuroplastinen paraneminen: jänteen Neuroplastic Trainingin rooli kivun lievityksessä ja voiman kasvattamisessa lateraalisessa epikondyliitissä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).