Johdanto

Lonkan lihasvoima on usein heikentynyt henkilöillä, joilla on femoroacetabulaarinen impingementti, joten liikunta on sopiva hoitovaihtoehto. Monille tehdään kuitenkin leikkaus ennen liikuntaohjelmaan osallistumista. Nykyisessä kansainvälisessä konsensusohjeessa suositellaan, että ensilinjan hoidon tulisi olla liikuntaan perustuvaa ja kestää vähintään 3 kuukautta. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole olemassa näyttöön perustuvaa harjoitushoitoa reisiluun ja tyviluun impingementin hoitoon. Siksi tässä tutkimuksessa haluttiin tutkia 3 kuukauden voimaharjoittelun toteutettavuutta Femoroacetabulaarisen impingementin osalta.

Menetelmät

Tämän toteutettavuustutkimuksen tarkoituksena oli arvioida 12 viikon voimaharjoitteluohjelman turvallisuutta ja toteutettavuutta henkilöillä, joilla on reisiluun ja koukistuman impingementti. Osallistujat, jotka olivat 18-50-vuotiaita ja joilla oli Warwickin sopimuksen mukaisesti diagnosoitu femoroacetabulaarinen impingement-oireyhtymä, olivat tukikelpoisia.

Warwickin mukaan diagnostisiin kriteereihin kuuluu oireiden, kliinisten oireiden ja kuvantamislöydösten kolmikko, joiden on oltava olemassa, jotta FAI-oireyhtymä voidaan diagnosoida:

• Oireita ovat liikkeisiin tai asentoon liittyvä kipu lonkassa tai nivusissa. Kipua voi tuntua myös selässä, pakarassa tai reidessä. Kivun lisäksi potilaat voivat myös kuvailla naksumista, kiinnijäämistä, lukkiutumista, jäykkyyttä, liikerajoituksia tai väistymistä.
• Kliinisiä merkkejä voivat olla: lonkan impingement-testit, jotka toistavat potilaan tyypillisen kivun. Yleisimmin käytetty testi on FADIR (flexion adduction internal rotation), mutta se on herkkä mutta ei spesifinen. Lonkan liikelaajuus on usein rajoittunut, tyypillisesti sisäinen kierto on rajoittunut fleksiossa.
• Diagnostinen kuvantaminen lantion anteroposteriorisesta röntgenkuvasta ja reisiluun kaulan sivukuvasta voi paljastaa nokka- tai nipistemorfologian.
  • CAM-morfologia: Alfa-kulma ≥ 55° anterior-posterior-röntgenkuvassa.
  • Nipistimen morfologia: lateraalisen keskireunan kulma > 39° anterior-posterior-röntgenkuvassa.
• Toimintakyvyn heikkenemiseen ja lonkkakipuun liittyvät oireet, jotka heikentävät lonkkiin liittyvää elämänlaatua.

Interventio koostui 12 viikon mittaisesta vahvistusohjelmasta, joka sisälsi 7 valvottua istuntoa ja 29 kotihoitoa. Harjoitukset perustuivat aiempaan näyttöön, jonka Kemp et al. (2018) ja kirjoittajat lisäsivät myös harjoituksia kliinisen asiantuntemuksensa perusteella. Harjoitukset sisälsivät:

• Lonkan ojennus
• Lonkan adduktio
• Lonkan abduktio
• Lonkan taivutus
• Kyykistyminen

Harjoitukset vaikeutuivat vähitellen koko ohjelman ajan.

Potilaille kerrottiin femoroacetabulaarisen impingementin patofysiologiasta ja lonkan provosoivista asennoista, kuten lonkan syvästä fleksiosta ja sisärotaatiosta. Heitä kehotettiin välttämään näitä asentoja.

Tutkimuksen toteutettavuutta mitattiin potilaan harjoituspäiväkirjaan merkittyjen suoritettujen voimaharjoituskertojen määränä. Näistä tiedoista laskettiin ohjelman noudattaminen, joka oli kiinnostuksen kohteena oleva tulos. Ohjelmaan kiinnittyminen määriteltiin korkeaksi, kun yli 75 prosenttia suunnitelluista istunnoista oli suoritettu.

Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat Kööpenhaminan lonkan ja nivusien tulospistemittaus (HAGOS), kansainvälinen lonkan tulospistemittaus (iHOT-33) ja lonkan urheilun aktiivisuusasteikko (HSAS). Lisäksi täytettiin kyselylomake, jossa mitattiin osallistujien odotuksia ja tyytyväisyyttä interventioon. Lihasvoima arvioitiin kiinnitetyllä käsidynamometrillä. Vakaus ja tasapaino mitattiin Y-tasapainotestillä. Suoritustulokseen kuului yhden jalan hyppy etäisyyden saavuttamiseksi. Kahden jälkimmäisen osalta kliinisesti merkityksellisenä pidettiin ≥15 cm:n muutosta (MCID).

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan viisitoista potilasta, joista yksitoista oli naisia. Heidän keski-ikänsä oli 38 vuotta.

Kaikki viisitoista suorittivat voimaharjoitteluohjelman. Osallistujat suorittivat 69 prosenttia voimaharjoituksista. Haittavaikutuksia ei raportoitu. Kipu ei lisääntynyt voimaharjoittelun jälkeen. Voimaharjoitteluohjelman viikkojen aikana harjoittelua edeltävä kipu väheni keskimäärin 10 pistettä kahdesta ensimmäisestä viikosta kahteen viimeiseen viikkoon.

Yhtä lukuun ottamatta kaikki osallistujat etenivät vaativampiin harjoitustasoihin.

Toissijaisissa potilaan ilmoittamissa tuloksissa ei havaittu muutoksia. Y-tasapainotestissä havaittiin pieni muutos, mutta se oli kliinisesti merkityksellisen eron kynnysarvon alapuolella. Yhden jalan hyppy etäisyyden vuoksi parani yli MCID:n kynnysarvon. Voimamittaukset osoittivat keskimääräisiä muutoksia, jotka ylittivät 0,15 Nm/kg:n pienimmän kliinisesti merkittävän eron kynnysarvon, mutta luottamusvälin alaraja oli kynnysarvon alapuolella.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tutkimuksen läpikäyntiaste oli korkea. Kaikki koehenkilöt suorittivat kokeen loppuun, ja 96 prosenttia voimaharjoittelujaksoista saatiin päätökseen. Osallistujat suhtautuivat voimaharjoitteluohjelmaan myönteisesti. Huolimatta siitä, että tutkimuksessa havaittiin merkittäviä eroja, jotka ylittivät kliinisesti merkittävät minimierot lonkkavoiman ja yhden jalan hypyn osalta etäisyysharjoittelussa, potilaan raportoimissa tuloksissa ei raportoitu merkittäviä eroja. Lisäksi 15 osallistujasta kuudelle (40 %) tehtiin leikkaus femoroacetabulaarisen impingementin vuoksi harjoittelun päätyttyä. Tutkimuksessa mainittiin, että 12 viikkoa kestäneen koulutusohjelman suorittamisen jälkeen rekrytoivaan kirurgiin otettiin yhteyttä tulevan hoitostrategian suunnittelemiseksi.

Jos osallistujien tilanne ei parantunut kolmen kuukauden kuluttua, leikkaus oli vaihtoehto. Minusta kolme kuukautta on kuitenkin liian lyhyt aika. Femoroacetabulaarinen impingement-oireyhtymä kehittyy vähitellen varhaisnuoruudesta lähtien lonkan mekaanisen impingementin vuoksi. Lonkan lihaksiston ja suorituskyvyn optimointi voisi helpottaa oireita pitkällä aikavälillä.

Lyön vetoa, että jos tämän tutkimuksen rekrytoija ei olisi ollut kirurgi, osallistujien virtaus leikkaukseen olisi ollut vähäisempää tai ei ainakaan jo 3 kuukauden kohdalla. Femoroacetabulaarinen impingement-oireyhtymä on tila, jolle on ominaista lonkkanivelen mekaanisen impingementin asteittainen kehittyminen ja eteneminen, joka alkaa usein varhaisnuoruudessa ja pahenee vuosien mittaan. Hitaasta alkamisesta huolimatta on yleisesti odotettavissa, että liikuntaohjelma voi lievittää oireita merkittävästi. Kun otetaan huomioon reisiluun koukistuman krooninen luonne ja lonkan toimintaan kohdistuvat pitkäaikaiset vaikutukset, lyhyestä, vain kolmen kuukauden mittaisesta toimenpiteestä ei välttämättä ole merkittävää hyötyä. On olennaista tunnistaa ristiriita reisiluun ja pakaraluun impingementin asteittaisen etenemisen ja suhteellisen lyhyestä harjoitusohjelmasta saatavan nopean parannuksen odotuksen välillä. Näin ollen suosittelisin, että joku osallistuisi ja kokeilisi toiminnallista voimaharjoittelua vähintään 6-12 kuukauden ajan ennen kuin harkitsee leikkausta. Sen sijaan, että kävisit 2-3 kertaa viikossa fysioterapiaklinikalla, sijoittaisin mieluummin vankkaan harjoitusohjelmaan ja kuukausittaisiin seurantakäynteihin, joiden avulla harjoituksia voidaan vähitellen kehittää. Jos tämän pitkän ajanjakson jälkeen ei ole havaittavissa subjektiivista parannusta, harkitsen leikkausta vasta silloin.

Puhu minulle nörttimäisesti

Verrattaessa leikkaukseen siirtyneitä osallistujia niihin, jotka eivät siirtyneet leikkaukseen, kävi ilmi, että leikkaukseen siirtyneillä oli huonommat potilaiden raportoimat tulokset sekä ennen koulutusohjelmaa että sen jälkeen.

Tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon pieni otoskoko ja se, että tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia voimaharjoitteluohjelman toteutettavuutta femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa. Vaikuttaa siltä, että voimaharjoitteluohjelma on turvallinen ja toteuttamiskelpoinen. Ohjelmaan kiinnitettiin riittävästi huomiota, mikä on myönteistä, koska yhteensä 36 istunnosta vain 7 istuntoa oli valvottuja.

Myös potilaan odotukset voivat olla huomioon otettava tekijä. Kun tiedetään, että nämä osallistujat rekrytoitiin ortopedian erikoisklinikalta ja että kirurgi päätti jatkohoidon suunnittelusta kolmen kuukauden kuluttua, voidaan olettaa, että nämä potilaat saattavat olla kallistumassa leikkaukseen jo tutkimuksen alusta alkaen. Oletetaan esimerkiksi, että he odottavat leikkauksen auttavan heidän oireisiinsa ja kääntyvät kirurgin puoleen, mutta heitä kehotetaan kokeilemaan ensin konservatiivista hoitoa kolmen kuukauden ajan. Tällöin he saattavat odottaa, että nämä kolme kuukautta ovat leikkauksen odotusaika.

Voimaharjoitteluohjelman osatekijöitä olisi tutkittava tarkemmin, koska tutkimuksessa oli mukana vain viisi harjoitusta. Vaikka ne olivatkin kehittyneitä, ne keskittyivät enimmäkseen lonkkiin. Olisi mielenkiintoista nähdä, parantaisivatko ydintoimintoihin, polveen ja toiminnallisiin tai urheilukohtaisiin liikkeisiin kohdistuvat harjoitukset potilaan raportoimia tuloksia enemmän.

Vaikka potilaan raportoimissa tuloksissa ei tapahtunut muutoksia, lonkan lujuus lisääntyi merkittävästi, mikä ylitti kliinisesti merkityksellisen parannuksen kynnysarvon. Jos tehdään pidempikestoinen tutkimus, jossa tehdään yli 5 lonkkaharjoitusta, voidaan pohtia, onko vahvistaminen merkityksellistä femoroacetabulaarisen impingementin kannalta. Wall et al. (2016) voisi tarjota sinulle lähtökohdan.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa tutkittiin femoroacetabulaarisen impingement-oireyhtymän vahvistamisohjelman toteutettavuutta ja kävi ilmi, että se oli turvallinen ja toteutettavissa. Toissijaiset tulokset osoittivat, että vahvuus lisääntyi merkittävästi kliinisesti merkitykselliselle tasolle. Kipu ei lisääntynyt vahvistamisen seurauksena, ja se väheni ajan myötä. Merkittävä määrä osallistujista siirtyi leikkaukseen 12 viikon vahvistuksen jälkeen, mutta kirjoittajien tekemät metodologiset päätökset saattavat osittain selittää tämän. Olisi tarpeen tutkia tarkemmin tämän vahvistusohjelman tehokkuutta ensisijaisena tulosmittarina ja sisällyttää siihen enemmän kuin viisi lonkkiin keskittyvää harjoitusta.

Viite

Kierkegaard-Brøchner ym., Fysioterapeutin johtaman voimaharjoitteluohjelman turvallisuus ja toteutettavuus potilailla, joilla on femoroacetabulaarinen impingement-oireyhtymä. JOSPT Open (2024)