Johdanto

Polven nivelrikko (OA) on johtava työkyvyttömyyden syy. Glukokortikoidi-injektiota (GCI) käytetään yleisesti ensilinjan hoitona, mutta siitä on ristiriitaisia raportteja. Kliinisiä käytäntöjä koskevat ohjeet eroavat usein toisistaan GCI:tä koskevissa suosituksissaan.

Fysioterapiahoidot saattavat helpottaa lyhyellä ja pitkällä aikavälillä yleisiä oireita ja toimintakyvyn heikkenemistä. Tämän lisäksi kipulääkkeiden väheneminen olisi mielenkiintoinen sivutuote. Mielenkiintoista on, että laajan tietokanta-analyysin mukaan GCI:t ovat neljä kertaa todennäköisempiä kuin fysioterapiahoidon saaminen ennen polven totaaliproteesia.

Tässä tutkimuksessa verrattiin GCI:n tehokkuutta fysioterapiaan.

Menetelmät

Mukaan otetut potilaat olivat sotilaallisen terveydenhuoltojärjestelmän edunsaajia ja aktiivi- tai eläkkeellä olevia tai perheenjäseniä. Kriteerit, jotka täytettiin, olivat American College of Rheumatologyn kriteerit sekä radiografinen näyttö OA:sta, joka arvioitiin Kellgren-Lawrencen asteiksi 1-4. Potilaat, jotka saivat polvensa vuoksi joko GCI-hoitoa tai fysioterapiaa edellisen kahdentoista kuukauden aikana, suljettiin pois. Potilaat jaettiin suhteessa 1:1 joko fysioterapiaan tai GCI:hen. Ennen satunnaistamista potilaille annettiin nykyisiin ohjeisiin perustuvaa koulutusta, jossa käsiteltiin OA:n, liikunnan, ravitsemuksen ja lihavuuden välistä suhdetta.

GCI:t antoivat ammattitaitoiset lääkärit.

Potilaat arvioitiin uudelleen neljän ja yhdeksän kuukauden kuluttua, mukaan lukien lisäinjektioiden (enintään kolme) tarkoituksenmukaisuus. Fysioterapiahoito sisälsi harjoituksia, nivelten mobilisointia, kliinistä päättelyä prioriteettien, annostelun ja etenemisen suhteen. Tyypilliseen istuntoon sisältyi manuaalisia tekniikoita edeltäviä harjoituksia. Koehenkilöt saivat enintään kahdeksan hoitokertaa ensimmäisten neljän tai kuuden viikon aikana, ja fysioterapeutin kanssa sovittaessa he saattoivat valita yhdestä kolmeen lisäkertaa neljän ja yhdeksän kuukauden kuluttua.

Ensisijainen tulosmittari oli Western Ontarion ja McMasterin yliopistojen nivelrikkoindeksi (WOMAC) vuoden kuluttua. Toissijaisia tulosmittareita olivat GRC-asteikko (Global Rating of Change scale), TUG (Timed Up and Go) ja AST (Alternate Step Test). WOMAC MCID oli 12-16 % parempi kuin lähtötilanteessa.

A priori tehoanalyysi osoitti, että ajan ja ryhmän vuorovaikutusvaikutusten havaitsemiseksi tarvitaan 138 koehenkilöä.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 156 potilasta; miesten ja naisten välinen suhde oli käytännössä yhtä suuri, ja keskimääräinen BMI oli 31,5. GCI-ryhmän potilaat saivat keskimäärin 2,6 injektiota. Fysioterapiaryhmän potilaat saivat keskimäärin 11,8 hoitokertaa. Yhdeksän prosenttia fysioterapiaryhmästä sai myös injektion. Sitä vastoin 18 prosenttia GCI-ryhmästä sai myös fysioterapiahoitoa.

Keskimääräinen WOMAC-pistemäärä lähtötilanteessa oli noin 93/240 molemmissa ryhmissä. Yhden vuoden kuluttua GCI-ryhmä laski 55,8/240:een ja fysioterapia-ryhmä 37,0:aan - mitä pienempi, sitä parempi.

GRC-asteikon mukaan fysioterapian ryhmässä tilanne oli "melko paljon parempi" (+5) ja GCI-ryhmässä "kohtalaisesti parempi" (+4). Lisäksi fysioterapiaa saaneet potilaat suoriutuivat paremmin TUG- ja AST-testeistä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Näyttää siltä, että fysioterapia on valtava "voitto". Mennään yksityiskohtiin. Ensinnäkin, kaikki potilaat eivät kokeneet dramaattista parannusta. Noin 10 %:lla fysioterapian ryhmässä ei ollut kliinisesti merkittävää parannusta, kun taas 25 %:lla injektionantoryhmässä.

Ne, jotka paranivat, paranivat melko merkittävästi ensimmäisten neljän viikon aikana verrattuna seurantaan. Tämä voi johtua siitä, että palveluntarjoaja on ottanut yhteyttä heidän valituksensa vuoksi, koulutustilaisuuksista, keskiarvon lasku tai niiden yhdistelmä. Yhteydenpitoaika on yksi tutkimuksen ensimmäisistä rajoituksista. Fysioterapiaryhmän potilailla oli huomattavasti enemmän tapaamisia, mikä saattaa muuttaa tuloksia.

Onko tämä myös reilu vertailu aikataulujen osalta? Ilman, että glukokortikoidi-injektioita arvosteltaisiin täysin, tiedämme, että jos niitä käytetään, ne eivät kestä muutamaa viikkoa kauempaa. Puhumattakaan kuukausista(viite).

Puhu minulle nörttimäisesti

Huomionarvoinen asia on suuri luottamusväli (CI), joka viittaa epävarmuuteen ryhmien välisen eron ympärillä (18,8, 95 % CI 5,0 - 32,6).

Fysioterapiaryhmä sai useita eri hoitomuotoja, kuten manuaalista terapiaa, harjoituksia ja koulutusta. Sitä vastoin American College of Rheumatology/Arthritis Foundation ei suosittele manuaalista hoitoa. Tämän lisäksi useat interventiot vaikeuttavat "toimivan ainesosan" arviointia.
Tutkimukset osoittavat, että injektion hyödyt ovat lyhytaikaisia. Voidaan sanoa, että kahdentoista kuukauden seuranta on kohtuutonta, mutta toinen ja kolmas injektio oli kuitenkin mahdollista.

Tämän tutkimuksen viimeisenä rajoituksena on se, että se oli suunniteltu monikeskustutkimukseksi. Kaikki ei mennyt suunnitelmien mukaan, sillä toinen kahdesta keskuksesta toimitti vain neljä kelpoisuusehdot täyttävää potilasta.

Toissijainen analyysi osoitti, että fysioterapialla oli paremmat vaikutukset. Lopullisia lausuntoja ei kuitenkaan voida antaa, koska tämä ei ollut tutkimuksen tavoite, kuten kirjoittajat aivan oikein totesivat. Toissijaisiin tuloksiin on suhtauduttava varauksella, koska tutkimuksia ei ole toteutettu tätä varten.

Tämä on laadukas ja tarpeellinen tutkimus. Näitä pitäisi julkaista enemmän, vaikka niiden jäljentäminen on vaikeaa, koska "ohjeistopohjainen multimodaalinen fysioterapia" on terapeutin tulkittavissa.

Vie viestit kotiin

• Fysioterapiahoito voi olla parempi kuin glukokortikoidi-injektiohoito lyhyellä, keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.
• Tulevien tutkimusten tulisi taata enemmän varmuutta fysioterapian erityis-, rahoitus- ja ennaltaehkäisevistä vaikutuksista.
• Fysioterapia on varteenotettava ensilinjan toimenpide polven OA:n hoidossa.

Viite

Deyle, G. D., Allen, C. S. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fysioterapia ja glukokortikoidi-injektio polven nivelrikon hoidossa. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.