Johdanto

Koska me fysioterapeutit kohtaamme usein potilaita, joilla on tuki- ja liikuntaelimistön ongelmia, jotka vaativat kudosten paranemista ja sopeutumista, meidän on oltava tietoisia elimistössä tapahtuvista paranemisprosesseista ja siitä, miten eri tekijät vaikuttavat näihin prosesseihin. Tupakointi on tekijä, joka vähentää kudoksen verenkiertoa ja kollageenisynteesiä, mikä voi merkittävästi muuttaa ja heikentää kudoksen paranemista. Useimmat ihmiset ovat hyvin tietoisia tupakoinnin haitallisista vaikutuksista kehoonsa. Ihmiset tietävät, että tupakointi voi aiheuttaa syöpää, mikä johtuu osittain lisääntyvästä terveystietoudesta ja kampanjoista. Monet potilaat eivät kuitenkaan ole tietoisia tupakoinnin kielteisistä vaikutuksista kudosten paranemiseen ja sen vaikutuksesta kiputuloksiin. Tämä tutkimus antaa tietoa tupakoinnista ja supraspinatus-jänteen korjauksesta.

Menetelmät

Retrospektiivinen kohorttitutkimus tehtiin tupakoinnin ja supraspinatusjänteen korjaustulosten vaikutuksen määrittämiseksi. Tutkimuksessa käytettiin prospektiivista tiedonkeruuta Hongkongissa sijaitsevalla ortopedisella osastolla. Mukaan otettiin potilaat, joille oli suunniteltu primaarinen artroskopinen kiertäjäkalvosimen leikkaus (korjattavan) supraspinatus-jänteen repeämän jälkeen, kun magneettikuvauksessa todettiin ehjä korjaus.

Heidän lähtötilannearvionsa tarkistettiin takautuvasti, mutta ne kerättiin prospektiivisesti. Kaksi viikkoa ennen leikkausta suoritettuihin lähtötilannearviointeihin kuuluivat:

• Demografiset tiedot
• Sairaushistoria, mukaan lukien tupakointi, diabetes mellitus, hyperlipidemia ja liikalihavuus.
• Kivun voimakkuus mitattuna visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) 0-10.
• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) -pisteytys toiminnallisessa arvioinnissa.
• Olkapään fyysinen tutkimus

Tupakointi määriteltiin kaikenlaiseksi poltetun tupakan savujen hengittämiseksi, ja se kirjattiin riippumatta kulutetun tupakan määrästä.

Leikkaus koostui supraspinatus-jänteen tavanomaisesta artroskooppisesta korjauksesta ja tarvittavista liitännäistoimenpiteistä, kuten hauislihasjänteen korjauksesta tai akromioplastiasta.

Potilaat noudattivat leikkauksen jälkeen tavanomaista fysioterapeuttista kuntoutusprotokollaa. Heitä ohjeistettiin käyttämään abduktiotukea olkapään liikuntakyvyttömyyden varmistamiseksi 6 viikon ajan. Seitsemännellä viikolla leikkauksen jälkeen aloitettiin avustettu aktiivinen mobilisaatio. Viikolla 13 leikkauksen jälkeen aloitettiin vapaat aktiiviset liikkeet. Passiivista venyttelyä ja lihasvoimaharjoittelua jatkettiin 9-12 kuukauden ajan kirurgisen toimenpiteen jälkeen.

Ensisijaiset tulosmittarit olivat leikkauksen jälkeinen kipupisteytys VAS-mittarilla, olkapään toiminnallinen tila ASES-pisteytyksellä mitattuna ja olkapään aktiivinen eteenpäin taivutus. Nämä tulokset arvioitiin 2 vuoden kuluttua leikkauksesta. ASES-testin pienimmän kliinisesti merkittävän eron (Minimal Clinically Important Difference, MCID) on raportoitu olevan 15,2 pistettä ankkurimenetelmän perusteella ja 26,3 pistettä, kun otetaan huomioon pienin havaittava muutos (Minimal Detectable Change, MDC).

Tulokset

Kaikkiaan analysoitiin 100 potilasta, joiden seuranta-aika oli vähintään 2 vuotta. Tällöin heille tehtiin myös uudelleenarviointimagneettikuvaus keskimäärin 18,5 kuukautta (+/- 11 kuukautta) leikkauksen jälkeen. Tutkimuksessa tunnistettiin 22 tupakoitsijaa ja 78 tupakoimatonta henkilöä.

Koko kohorttia analysoitaessa kävi ilmi, että kolmellatoista potilaalla todettiin korjatun supraspinatus-jänteen koko paksuuden repeämä. Tupakoitsijoista 22:sta 5:llä (23 %) oli repeämä, kun taas 78:sta tupakoimattomasta 8:lla (10 %) oli repeämä. Koko kohortin kivun ja toiminnallisen tilan havaittiin parantuneen merkittävästi 2 vuotta leikkauksen jälkeen.

ASES-parannukset osoittivat MCID-arvon ylittäviä arvoja molemmissa ryhmissä. Kun MDC:tä tarkastellaan kuitenkin MDC:n tutkimuksen perusteella, jonka Malavolta et al. 2022, vain tupakoimattomien ryhmä ylitti kliinisesti tärkeän 26,3 pisteen vähimmäiseron. Aktiivinen eteenpäin taivutuksen liikelaajuus ei parantunut niillä, joilla oli täyspaksu repeämä kahden vuoden seurannassa.

Yksimuuttuja-analyyseissä havaittiin useita mahdollisia yhteyksiä muuttujien ja kahden vuoden tulosten välillä. Kun lineaarinen regressioanalyysi suoritettiin, havaittiin vain seuraavat yhteydet muuttujien ja kahden vuoden tulosten välillä:

• Kahden vuoden kliinisten tulosten ja muuttujien välisten mahdollisten yhteyksien regressioanalyysi osoitti, että tupakointi oli ainoa merkitsevä tekijä, joka ennusti huonompia kipupisteitä kahden vuoden kuluttua. 
• Sama havaittiin toiminnallisten tulosten osalta: tupakointi oli ainoa tekijä, joka ennusti merkittävästi huonompia ASES-toiminnallisia tuloksia kahden vuoden kuluttua. 
• Supraspinatus-jänteen repeämä oli ainoa merkitsevä ennustaja, joka ennusti huonompaa kahden vuoden eteentaivutusliikkuvuutta.

Ehjä supraspinatus-jänne korjauksen jälkeen

Kun tarkasteltiin niitä, joiden supraspinatus-jänne oli korjauksen jälkeen ehjä, VAS- ja ASES-arvoissa havaittiin merkittäviä parannuksia tupakointitilanteesta riippumatta.

• Tupakoimattomien ryhmä saavutti kuitenkin merkittäviä eroja aktiivisessa eteenpäin taivutuksessa 115°:sta 161°:een, kun taas tupakoitsijoiden aktiivisessa eteenpäin taivutuksessa ei havaittu merkittävää eroa lähtötilanteesta kahden vuoden seurantaan.
• 99 % tupakoimattomista saavutti kliinisesti merkittävän vähimmäiseron VAS-pisteissä, kun taas tupakoitsijoista vain 82 %. Tämä tarkoittaa, että tupakoimattomat saavuttivat 14,6 kertaa todennäköisemmin kuin tupakoitsijat VAS-kipupisteiden MCID-arvon 2 vuoden kuluttua.
• 98 prosenttia tupakoimattomista saavutti kahden vuoden ASES-pisteiden MCID-arvon, kun taas tupakoitsijoista 71 prosenttia. Tämä tarkoittaa sitä, että tupakoimattomilla oli 24 kertaa suurempi todennäköisyys saavuttaa MCID-arvo 2 vuoden kuluttua.
• 90 prosenttia tupakoimattomista saavutti vähintään 150°:n aktiivisen olkapään eteenpäin taivutuksen liikelaajuuden, kun taas tupakoitsijoista 71 prosenttia saavutti sen. Tupakoimattomilla oli 3,8 prosenttia suurempi mahdollisuus saada olkapään eteenpäin taivutuksen liikelaajuus vähintään 150° 2 vuoden kuluttua.

Tupakoitsijoiden ja tupakoimattomien yhteensovittaminen, kun korjaus on ehjä:

Seitsemäntoista paria pystyttiin yhdistämään ilman eroja repeämän koossa, repeämän vetäytymisessä ja työntekijöiden korvaustilanteessa. Ne kuitenkin erosivat toisistaan sukupuolen ja painoindeksin suhteen. Tämä alaryhmäanalyysi osoitti, että 2 vuoden kipupisteet ja ASES-toimintapisteet olivat merkittävästi paremmat tupakoimattomilla. Savuttomista tupakoimattomista 94 prosenttia saavutti VAS:n MCID-arvon 2 vuoden kuluttua, kun taas tupakoitsijoista 82 prosenttia. Sama prosenttiosuus tupakoimattomista (94 %) saavutti ASES:n MCID-arvon kahden vuoden kuluttua, kun taas tupakoitsijoista 71 %.

Cuff Retear:

Kolmellatoista potilaalla oli supraspinatuksen koko paksuuden repeämä. Tupakoitsijoista 22:sta 5:llä (23 %) oli repeämä, kun taas 78:sta tupakoimattomasta 8:lla (10 %) oli repeämä. Lähtötilanteessa heidän kipupisteensä, ASES-pisteensä ja aktiivisen olkapään eteenpäin taivutuksen liikelaajuutensa olivat vertailukelpoisia. Kaksi vuotta leikkauksen jälkeen tupakoitsijoiden kipupisteet olivat 3, kun taas tupakoimattomien kipupisteet olivat 1,9. Kahden vuoden ASES-pisteet olivat tupakoitsijoilla 63,3 ja tupakoimattomilla 70,6. Olkapään aktiivisen taivutuksen liikelaajuus 2 vuoden aikana oli tupakoitsijoilla 110° ja tupakoimattomilla 129°. Tupakoimattomista 13 prosentilla oli kahden vuoden ajan jatkuva pseudoparalyysi (määritelty seuraavasti), kun tupakoitsijoista 40 prosentilla oli pseudoparalyysi. 38 prosenttia tupakoimattomista saavutti aktiivisen eteenpäin taivutuksen liikelaajuuden MCID-arvon 2 vuoden kuluttua, kun tupakoitsijoista vain 20 prosenttia.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä artikkelissa analysoitiin, miten tupakointi ja supraspinatus-jänteen korjaus liittyvät toisiinsa. Koko kohortissa havaittiin 13 prosentin repeämäprosentti niillä, joille tehtiin leikkaus repeämän korjaamiseksi, mutta tupakoitsijoilla esiintyi enemmän repeämiä (23 %) kuin tupakoimattomilla osallistujilla (10 %).

Koko kohorttia analysoitaessa havaittiin merkittäviä parannuksia kipupisteissä ja toiminnallisissa tuloksissa 2 vuoden kuluttua. Liikelaajuuden paranemista eteenpäin taivutuksessa havaittiin vain osallistujilla, joilla ei ollut repeämää. Regressioanalyysi osoitti, että tupakointi oli yhteydessä huonompaan kipuun ja toimintakykyyn kahden vuoden kuluttua ja että repeämä oli yhteydessä huonompaan liikelaajuuteen kahden vuoden kuluttua.

Kun korjaus oli ehjä 2 vuoden kuluttua, näytti siltä, että tupakoimattomien liikelaajuus oli parantunut merkittävästi 115°:sta 161°:een, kun taas tupakoitsijoilla ei havaittu eroa. Useammat tupakoimattomat saavuttivat MCID-arvot kivun, toimintakyvyn ja eteenpäin taivutuksen liikelaajuuden osalta kuin tupakoitsijat. Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka korjaus olisikin ollut ehjä, tupakoitsijoilla oli suurempi mahdollisuus huonompaan lopputulokseen kuin tupakoimattomilla.

Osallistujat, joilla oli supraspinatuksen repeämä 2 vuoden kuluttua, raportoivat enemmän kipua, huonompaa toimintakykyä ja huonompaa liikelaajuutta eteenpäin, kun he olivat tupakoitsijoita verrattuna tupakoimattomiin osallistujiin. Vaikka tätä analysoitiin vain vähemmistön osalta (13 repeämää), eikä tästä eksploratiivisesta analyysistä voida tehdä varmoja johtopäätöksiä, tämä paljastaa merkityksellisen mahdollisen yhteyden, jota on syytä tarkastella tupakoinnin ja supraspinatus-jänteen korjauksen osalta.

Tämä tieto saattaisi olla tärkeää jakaa, jotta fysioterapiaan tuleville henkilöille, joille tehdään tai joille on tehty tällainen leikkaus äskettäin, voitaisiin tiedottaa asiasta. Tämä tupakoinnin ja supraspinatus-jänteen korjausrepeämän riskin vaikutus on tärkeää lisätä ennusteeseen, mutta sillä voi olla merkitystä myös tupakoinnin lopettamisen auttamisessa.

Emme tietenkään voi tehdä mitään päätöksiä tupakoinnin lopettamisesta potilaan nimissä. Mielestäni tämän tiedon jakaminen silloin, kun potilas on valmis pohtimaan tupakoinnin vaikutuksia, voisi kuitenkin olla tärkeä osa ohjaustamme. Etenkin kun otetaan huomioon aika, jonka saamme käyttää konsultaatioon. Pignataro et al. 2012 julkaistiin artikkeli fysioterapeuttien roolista tupakoinnin lopettamisessa. He toteavat, että "tupakoinnin lukemattomat vaikutukset sydän- ja keuhko-, verisuoni-, tuki- ja liikuntaelimistön, hermo- ja lihaksiston sekä sisäelinten vaurioihin osoittavat selvästi, että fysioterapeuteilla ja fysioterapeuttiavustajilla on olennainen velvollisuus osallistua entistä enemmän tupakoinnin lopettamiseen hoitotulosten parantamiseksi ja ennaltaehkäisyn edistämiseksi."

Varsinkin kun tiedetään, että jopa 60 prosenttia nykyisistä tupakoitsijoista haluaisi lopettaa, mutta riippuvuus pidättelee heitä, oikeiden neuvojen antaminen voi olla pieni sysäys, joka saa nopat pyörimään. Meitä ei ehkä ole koulutettu ohjaamaan tupakoinnin lopettamista, mutta voimme ainakin tiedottaa ja ohjata, jos potilas on avoin käyttäytymisen muutokselle.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämä tutkimus valottaa tupakoinnin ja supraspinatus-jänteen korjauksen ja repeämisriskin välistä yhteyttä, mutta myös tupakoitsijoiden mahdollisesti huonompien tulosten riskiä, vaikka korjaukset olisivat ehjiä. Olennaista on lisätä, että osa alaryhmäanalyyseistä tehtiin suhteellisen pienillä potilasjoukoilla. Tämä on saattanut heikentää tehoa ja vaikuttaa päätelmiin. Tämä tutkimus antaa meille kuitenkin tärkeää tietoa tupakoinnin ja supraspinatus-jänteen korjaustulosten välisestä suhteesta.

Rajoituksena on se, että tupakoitsijoiden ja tupakoimattomien välillä on havaittu eroja iän, sukupuolen, painoindeksin ja työntekijöiden korvausasioihin osallistumisen suhteen lähtötilanteessa. Tämä voi vaarantaa johtopäätökset, ja sen vuoksi olisi tehtävä analyysejä tasapainoisemmissa populaatioissa. Kirjoittajat eivät valitettavasti ole suorittaneet muita alaryhmäanalyysejä nähdäkseen tämän epätasa-arvon vaikutuksen lähtötilanteessa.

Onneksi tutkimuksessa oli mukana vain 22 tupakoitsijaa, mutta tämä voi olla myös mahdollinen rajoitus. Koska tupakointia ja sen vaikutuksia koskevat analyysit voitiin tehdä vain yhdestä viidestä otoksesta, otos saattoi olla menetelmällisesti liian pieni. Terveydenhuollon näkökulmasta katsottuna voimme tietenkin olla tyytyväisiä siihen, että tupakoivia osallistujia on "vain" 20 prosenttia, sillä vähemmän olisi aina parempi!

Kirjoittajat ovat kuitenkin pyrkineet ratkaisemaan tämän epätasapainoisiin ryhmiin liittyvän ongelman tekemällä alaryhmäanalyysin vastaavista pareista. Tämä antaa meille kuitenkin mielenkiintoisia tietoja, mutta meidän on oltava tietoisia siitä, että analyysien teho on sen vuoksi heikentynyt.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa havaittiin negatiivinen yhteys tupakoinnin ja supraspinatus-jänteen korjaustulosten välillä. Tupakoinnin kielteisen vaikutuksen korostaminen repeämien määrään sekä toimintakyvyn, kivun ja liikelaajuuden heikkenemiseen kahden vuoden kuluttua pitäisi lisätä tietoisuutta tupakoinnin haitallisista vaikutuksista kudoksen paranemiseen myös kirurgisen korjauksen jälkeen. Tupakoitsijoilla, joiden korjaus oli tehty ehjänä, oli huonompi kipu ja toiminnalliset tulokset kuin tupakoimattomilla, mikä korostaa, että vaikka kirurginen korjaus onnistui, negatiivisia tuloksia havaittiin enemmän.

Viite

Yau WP. Tupakoitsijat saavuttivat minimaalisen kliinisesti merkittävän eron visuaalisen analogisen asteikon ja American Shoulder and Elbow Surgeonsin pistemäärissä alhaisemmalla prosentilla kuin tupakoimattomat, vaikka korjatut supraspinatus-jänteet olivat ehjiä postoperatiivisessa magneettikuvauksessa. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.