Johdanto

Sensomotoriset toimintahäiriöt ovat yleisiä ACL-vammojen jälkeen, ja ne voivat säilyä pitkään, jopa rekonstruktion ja kuntoutuksen jälkeen, ja ne aiheuttavat suuren riskin loukkaantua uudelleen, jos niitä ei korjata. Tämä tutkimus on toinen osa Vitharanan ym. kliinistä kommenttia. (2025), jota käsittelimme aiemmassa tutkimuskatsauksessa. Kun osassa 1 keskityttiin arvioimaan sensomotoristen toimintahäiriöiden esiintymistä ACL-vammoissa, tässä osassa keskitytään siihen, miten ACL-vammojen sensomotoristen toimintahäiriöiden kuntoutuksen tulisi tapahtua. 

Menetelmät

Tarkastelemalla ACL-vammojen sensomotoristen toimintahäiriöiden kuntoutukseen liittyvää näyttöä kirjoittajat haluavat antaa sinulle tietoa näiden toimintahäiriöiden tunnistamiseksi (osa 1) ja kuntouttamiseksi. Tämä artikkeli on kirjoitettu kliinisenä kommenttina joka sisältää systemaattisen lähestymistapa kirjallisuuden tarkasteluun kliinisten käytäntöjen informoimiseksi. Se ei kuitenkaan ole muodollinen systemaattinen katsaus, johon sisältyy ensisijaisten tutkimusten meta-analyysi, jossa noudatetaan tiukempia tilastollisia ja metodologisia kriteerejä.

Kirjoittajat ehdottavat kahta tärkeintä prioriteettia sensomotoristen toimintahäiriöiden kuntoutuksessa ACL-vammojen tehokkaaseen hallintaan sensomotoristen toimintahäiriöiden osalta

1. Perifeerisen ja keskeisen efferentin toiminnan parantaminen: Tässä keskitytään hermotoimintaa lihaksiin liikettä varten vieviin hermoratoihin, mukaan lukien aivoissa tapahtuva toiminta ja laskevat liikeradat. 
2. Parannetaan somatosensorista toimintaa ja vähennetään riippuvuutta visuaalis-motorisesta järjestelmästä: Tässä käsitellään kehon asennon (proprioseptiikka), liikkeen, kosketuksen, paineen ja kivun aistimiseen liittyviä ongelmia sekä ACL-vammoista kärsivien henkilöiden taipumusta luottaa liikkeissään enemmän näköön.

Tulokset

Kliinisessä kommentissa hahmotettiin seuraavat ACL-vammojen sensomotoristen toimintahäiriöiden kuntoutuksen painopisteet.

1. Improving Peripheral and Central Efferent Function:

Vuonna Varhaisvaiheen kuntoutus, joka on ensimmäiset viikot vamman/leikkauksen jälkeen, kipu ja turvotus johtavat selkärangan refleksiivisen ja motorisen aivokuoren herätteen vähenemiseen, mikä puolestaan johtaa nelipäisen nelipäisen lihaksen tahdonalaisen aktivoitumisen vähenemiseen sekä voiman ja proprioseptiikan heikkenemiseen. Siksi ensisijaisesti on hoidettava kipua ja turvotusta polven ympärillä.

Kirjoittajat ehdottavat seuraavia menetelmiä, jotka auttavat vähentämään turvotusta ja kipua:

• Polven säännöllinen liikkuminen
• Alaraajojen voimaharjoitukset
• kävelyn uudelleenkoulutus

Lisäksi kirjoittajat mainitsevat seuraavat modaliteetit.

• Ei-steroidisista tulehduskipulääkkeistä ja kipulääkkeistä voi olla apua erityisesti kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana, jolloin kipu on tyypillisesti voimakkaampaa. Tämän määrää hoitava lääkäri tai kirurgi. Joskus kirurgi tekee hermosalpauksen leikkauksen jälkeisen kivun ja kipulääkkeiden käytön vähentämiseksi. 
• Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS) voi olla vaihtoehto kipulääkkeille, koska se stimuloi suuriläpimittaisia afferentteja hermosäikeitä, jotka käsitellään aivokuoressa ja stimuloivat laskevia estoratoja. Artikkelissa suositellaan TENS-ärsykkeen käyttöä 20 minuutin ajan vähintään 5 hoitokerralla. Suositellaan matalilla (1-8 Hz) tai korkeilla (2-120 Hz) taajuuksilla toimivaa ärsykettä. 
• Kylmähoidon käyttö (kompressiolaitteiden kanssa tai ilman niitä) on toinen vaihtoehto kipulääkitykselle. Sitä suositellaan 3 kertaa päivässä ensimmäisten 6 viikon ajan leikkauksen jälkeen tai vähintään kerran päivässä, jos käyttömahdollisuudet ovat rajoitetut. Laitteet, kuten "Game Ready" tai "Cryocuff IC Cooler", ovat kirjoittajien mukaan tehokkaampia kuin pelkät jääpakkaukset.

Koko kuntoutuksen ajanensimmäisten viikkojen jälkeen voimaharjoittelun tulisi olla fysioterapiaistuntojen kulmakivi. Voimaharjoittelu on tehokas ärsyke perifeerisen ja keskeisen efferentin toiminnan parantamiseksi. 

• Harjoittelu oikealla intensiteetillä on ratkaisevan tärkeää. Progressiivinen voimaharjoittelu >75 % 1 toiston maksimista (1RM) lisää merkittävästi kortikospinaalista eksitoituvuutta, kun taas alhaisemmilla intensiteeteillä (25 % 1RM) ei ole havaittavissa muutoksia, mukaan Welling et al. (2019). Vastusohjelman, jossa on progressiivinen ylikuormitus (>90 % 1RM:ään), on osoitettu saavuttavan symmetrisen voiman verrattuna terveisiin kontrolleihin 7 kuukautta leikkauksen jälkeen. 
• Neuromuskulaarista sähköstimulaatiota (NMES) voidaan käyttää voimaharjoittelun lisänä. NMES stimuloi efferenttiä toimintaa polvinivelen minimaalisella kuormituksella, ja siksi se on erityisen hyödyllinen alkuvaiheessa. Kirjoittajat suosittelevat NMES:n käyttöä 15-20 sekunnin supistusajoilla ja 15-50 sekunnin lepoajoilla. Tutkimuksissa raportoidaan NMES:n käytöstä erityisesti ensimmäisinä 5-7 päivänä viikossa ensimmäisten 4-12 viikon ajan. Tämän jälkeen sitä voidaan käyttää muina kuin voimaharjoittelupäivinä tai osana lämmittelyä (5-10 minuuttia) myöhemmissä vaiheissa.
• Toinen voimaharjoittelun lisäkeino on pintaelektromyografian (EMG) biosähkötys. EMG-laitteet mittaavat motoristen yksiköiden rekrytointia ja antavat urheilijalle visuaalista/auditiivista palautetta supistumisesta. Koska se tarjoaa ulkoisen fokuksen, se parantaa kortikospinaalista herätettävyyttä (toisin kuin NMES) ja lisää nelipäisen lihaksen voimaa. NMES:ää voidaan käyttää isometristen ja isotonisten harjoitusten kanssa 5-7 päivänä viikossa, ja se voidaan integroida voimaharjoituksiin.

2. Somatosensorisen toiminnan parantaminen ja riippuvuuden vähentäminen visuaalis-motorisesta järjestelmästä

Proprioseptiivinen harjoittelu on välttämätöntä ACL-vammojen varhaisessa sensomotorisessa kuntoutuksessa, ja sitä suositellaan 6 ensimmäisen viikon kuluessa vammasta/leikkauksesta normaalin toiminnan palauttamiseksi, uudelleen loukkaantumisriskin vähentämiseksi ja visuomotorisen riippuvuuden minimoimiseksi.

ACL:n loukkaantuessa afferentti palaute vähenee tai katoaa, mikä edistää sensomotoristen toimintahäiriöiden kehittymistä. On epäselvää, kasvavatko proprioseptiiviset hermosäikeet kokonaan takaisin ACL:ään vamman jälkeen ja kuinka nopeasti tämä tapahtuu. Siksi on erityisen tärkeää parantaa ympäröivien lihasten ja nivelten proprioseptiikkaa. Proprioseptiikkaharjoittelun taustalla oleva mekanismi keskittyy somatosensorisen afferentin tiedon käyttämiseen ilman näköä. 

Voit aloittaa tasapainoharjoituksilla, mutta harjoitusten monimutkaisuutta tulisi lisätä asteittain koko kuntoutuksen ajan. 

• Progression of Complexity:
  • Tehtävätyyppi: Eteneminen matalan kuormituksen ja alhaisen nopeuden tehtävistä (esim. yhden jalan seisominen/kyykky) suurempiin kuormituksiin ja nopeuksiin useissa tasoissa (esim. askellus, laskeutuminen, hidastaminen, suunnanmuutostehtävät). 
  • Visuaalinen informaatio: Vähennä visuaalista panosta. Aloita täydellä näkökyvyllä, sitten sokealla näkökyvyllä (silmät kiinni). Dynaamisissa tehtävissä stroboskooppilasit.
  • Kognitiivinen lataaminen: Lisää kognitiivisia tehtäviä proprioseptisiin harjoituksiin kaoottisten urheiluympäristöjen simuloimiseksi. Tämä voi sisältää reaktioita ärsykkeeseen (auditiivinen/visuaalinen), muistitehtäviä (numerot/värit), päätöksentekoa tai laskelmia.
  • Häiriö: Sisällytä odottamattomia voimia nopeiden, äkillisten motoristen reaktioiden aikaansaamiseksi ja vakauden haastamiseksi. Esimerkkejä ovat vaahtomuovipinnat, hyppymatot, benjinarut, taklaustyynyt tai vesipussit.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kliinisessä kommentissa ei nimenomaisesti mainita, minkä potilaiden ja vammojen ominaispiirteiden kannalta nämä suositukset soveltuvat. Saattaa olla tiettyjä potilasryhmiä (esim. iän, aktiivisuustason tai liitännäissairauksien perusteella), joille näitä kuntoutusstrategioita on ehkä mukautettava. Myös vammat voivat vaihdella paljon, esimerkiksi samanaikaiset ACL- ja meniskivammat tai rustovammat, jotka saattavat vaatia aluksi muita kuntoutusstrategioita (esimerkiksi painon kantamatta jättäminen tietyn ajan). Koska ihmisten, joilla on samanaikaisia vammoja, on myös päästävä eroon polvensa ympärillä olevista sensomotorisista toimintahäiriöistä, tässä ehdotetut aikataulut voivat vaihdella.

Fysioterapeuttinen kuntoutushoito riippuu myös ACL-vamman tyypistä (kontaktivamma vs. ei-kontaktivamma), alkuhoidosta (leikkaus vs. konservatiivinen hoito). Asiakirjassa käytetään esimerkkejä sekä kirurgisista että ei-kirurgisista tapauksista, mutta ehdotettuja kuntoutusmenetelmiä ei eritellä. 

Kommentti keskittyy ensisijaisesti ACL:n sensomotorisen toimintahäiriön kuntoutuksen fysiologisiin näkökohtiin. Psykologisilla tekijöillä, kuten uudelleen loukkaantumisen pelolla, itsetehokkuudella ja motivaatiolla, on kuitenkin merkittävä rooli kuntoutustuloksissa. 

Puhu minulle nörttimäisesti

Vaikka tämä on kliininen kommentti eikä virallinen systemaattinen katsaus, se toimii asiantuntijalausuntojulkaisuna, jossa syntetisoidaan olemassa olevaa tutkimusta kliinistä soveltamista varten. Sen vahvuutena on tarjota informatiivisia ja toteuttamiskelpoisia arviointistrategioita ACL-vammojen sensomotoristen toimintahäiriöiden kuntoutukseen, vaikka kyseessä on alemman tason näyttö. Tämä tarkoittaa, että suositukset, vaikka ne perustuvat näyttöön, eivät ehkä saa yhtä tiukkaa tukea kaikkien saatavilla olevien tutkimusten kattavasta analyysistä.

Kliinisen kommentin kirjoittajat totesivat, että proprioseptisen harjoittelun kyvystä vähentää visuaalis-motorista riippuvuutta ei ole prospektiivista tutkimusta. Meidän on siis tiedostettava, että nämä suositukset voivat olla alustavia ja muuttua.  

Vaikka ACL-vammojen vaikutus sensomotoriseen järjestelmään on hyvin dokumentoitu, ne vaikuttavat muuhunkin kuin vain polveen. Meidän on oltava tietoisia siitä, että myös muut polvea ympäröivät nivelet ovat todennäköisesti vaurioituneet, joten on tärkeää laajentaa tutkimustasi, jotta saat paremman kuvan edessäsi olevasta potilaasta. 

Kotiin vietävät viestit

ACL-vammojen sensomotoristen toimintahäiriöiden kuntoutuksessa olisi keskityttävä perifeerisen ja keskushermoston efferentin toiminnan parantamiseen ja somatosensorisen toiminnan parantamiseen samalla kun visuomotorista riippuvuutta vähennetään. Interventiot olisi toteutettava varhaisessa vaiheessa ja niitä olisi kehitettävä ajan myötä. Voimaharjoittelu, NMES ja pinta-EMG-biosähkömagneettinen palaute ovat tehokkaita efferentin toiminnan kannalta, mutta intensiteetti on avainasemassa. Proprioseptinen harjoittelu, TENS ja kylmähoito parantavat somatosensorista toimintaa. Proprioseptisen harjoittelun monimutkaisuuden lisääminen (tehtävätyyppi, visuaalinen informaatio, kognitiivinen kuormitus, häiriöt) voi auttaa vähentämään visuaalis-motorista riippuvuutta.

Viite

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotorinen toimintahäiriö eturistisidevamman jälkeen (osa 2): How Can Clinicians Rehabilitate It? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.