Johdanto

Lonkan tekonivelleikkauksen (THR) jälkeinen aktiivinen toiminta on yksi yleisimmistä ortopedisistä leikkauksista, mutta se on edelleen kiistanalainen. Jotkut kirurgit ja terveydenhuollon ammattilaiset kehottavat voimakkaasti ihmisiä olemaan osallistumatta voimakkaampiin urheilulajeihin, kun taas toiset tukevat kaikenlaista toimintaa ilman rajoituksia. Julkaisimme vuonna 2023 blogiartikkelin, joka koski juoksemiseen palaamista THR:n jälkeen, ja totesimme, että suurin osa saatavilla olevasta todistusaineistosta perustui pikemminkin asiantuntijalausuntoihin ja pelkoon kuin vankkaan näyttöön. Swanson et al. (2009) mukaan esimerkiksi kirurgit, jotka tekivät paljon lonkan tekonivelleikkauksia, kannustivat yleisesti ottaen todennäköisemmin osallistumaan korkeamman kuormituksen aiheuttamiin toimintoihin, mikä viittaa siihen, että pelko saattaa olla tekijä, joka estää muita kirurgeja tukemasta potilaitaan palaamasta haluamalleen urheilutasolle. Tämä rajallinen näyttö edellyttää perusteellisempaa tutkimusta, ja tässä tutkimuksessa käytettiin prospektiivista kohorttirakennetta, jolla seurattiin leikkauksen jälkeisiä henkilöitä ja tutkittiin, millaista voisi olla turvallinen osallistuminen aktiiviseen toimintaan THR:n jälkeen.

Menetelmät

Seuraaviin tutkimuskysymyksiin pyrittiin vastaamaan prospektiivisella rinnakkaiskohorttitutkimuksella:

• Esiintyykö THR-leikkauksen jälkeen toimintakipua jossakin vaiheessa?
• Jos kipu liittyy toimintaan, liittyykö se toiminnan intensiteettiin ja kestoon? (ensisijainen tavoite)
• Onko potilaan ilmoittamissa tuloksissa tai toiminnoissa tapahtunut muutoksia ajan myötä?
• Mikä on yhteys tarkistusten määrän ja aktiivisuuden intensiteetin välillä ajan myötä?

Kahta kohorttia verrattiin keskenään: toinen kohortti rekrytoitiin THR-leikkauksen yhteydessä (kohortti 1) ja toinen 5-7 vuotta leikkauksen jälkeen (kohortti 2). Molempia kohortteja seurattiin viiden vuoden ajan, ja arviointeja tehtiin kaksi vuodessa. Tutkimukseen otettiin mukaan alle 80-vuotiaat osallistujat, joilla oli loppuvaiheen lonkkaniveltulehdus (nivelrikon, avaskulaarisen nekroosin tai lonkkanivelen dysplasian vuoksi) ja joille suunniteltiin ensisijainen yksipuolinen tekonivelleikkaus.

Fyysistä aktiivisuutta arvioitiin lähtötilanteessa ja vuosittain Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ) -lomakkeella. Tämä on työkalu, jolla kerätään itse ilmoitettua useiden erilaisten fyysisten aktiviteettien tiheyttä ja intensiteettiä. Kyselylomakkeesta muodostettiin 6 toimintaryhmää, jotka perustuivat proteesin niveleen kohdistuvan vaikutuksen ja vääntömomentin tasoon.

Tutkimuksessa käytettiin WOMAC-indeksiä, kipua kuvaavaa asteikkoa (PCS) ja ICOAP-asteikkoa (Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain). WOMAC-mittari mittaa terveydentilaa, ja alhaisemmat pistemäärät kertovat alhaisemmasta fyysisen vamman tasosta. PCS mittaa krooniseen kipuun liittyviä ajatuksia ja tunteita, ja korkeammat pistemäärät merkitsevät suurempaa katastrofointia. ICOAP-mittarissa arvioidaan potilaiden kokemuksia lonkkakivusta ja tehdään ero ajoittaisen ja jatkuvan kivun välillä. Pienemmät pistemäärät tarkoittavat alhaisempaa vammaisuutta.

Tulokset

Kohorttitutkimukseen osallistui 1098 koehenkilöä, joista 588 kuului ensimmäiseen kohorttiin ja 510 toiseen kohorttiin. Näytteet jakautuivat suunnilleen tasan miehiin ja naisiin. Ikä lähtötilanteessa oli noin 62 vuotta ensimmäisessä kohortissa ja 68 vuotta toisessa kohortissa, mikä oli merkittävä ero. Tärkeää on kuitenkin se, että ikä leikkaushetkellä ei eronnut kohorttien välillä. Muista, että toinen kohortti oli jo 5-7 vuotta THR-leikkauksen jälkeen.

Kohorttien väliset lähtötasoerot koskivat myös BMI-luokkia (kohortissa 2 oli enemmän alipainoisia osallistujia), American Society of Anesthesiologists (ASA) -fyysisen tilan luokitusjärjestelmää, joka on korvike liitännäissairauksille, vuorausmateriaalia, sementoitujen varsien lukumäärää, sairaalassaolon pituutta ja kotiutuspaikkaa.

Yksi viidestä ilmoitti lonkkakivusta, joka liittyy toimintaan, ja yksi kahdeksasta ilmoitti vähentäneensä lonkkakivun vuoksi osallistumistaan toimintaan. Regressio ei kuitenkaan osoittanut yhteyttä lonkkakivun ja aktiivisuuden intensiteetin välillä.

Kohortit eivät myöskään muuttaneet kussakin luokassa A-F vietettyjen toimintojen keskimääräistä kestoa, kun verrattiin lähtötilannetta ja kaikkia leikkauksen jälkeisiä käyntejä.

MLTPAQ-toimintoluokitus osoitti korrelaatiota lonkkakivun ja aktiivisuuden välillä. Tämän vuoksi tehtiin logistinen regressio yhteyden selvittämiseksi. Tämän analyysin perusteella toiminnot luokiteltiin uudelleen lonkkakivun todennäköisyyden osalta matalan, keskitason ja korkean riskin luokkiin.

Tässä kohortissa, johon kuului lähes 1100 ihmistä, tehtiin vain 30 tarkistusta. Ensimmäisessä kohortissa todettiin 22 ja toisessa kohortissa 8 tapausta. Myöskään aktiivisuuden ja tarkistusten määrän välillä ei ollut merkittävää yhteyttä.

Kaikki potilaan ilmoittamat tulokset paranivat odotetusti lähtötilanteesta (leikkausta edeltävästä) ensimmäiseen leikkauksen jälkeiseen käyntiin. Nämä mittarit pysyivät vakioina muissa leikkauksen jälkeisissä ajankohdissa.

Osa-analyysillä selvitettiin, johtaako toiminnan intensiteetti muutoksiin potilaan ilmoittamissa tuloksissa, mutta se oli negatiivinen. Potilaiden raportoimat tulokset eivät huonontuneet ajan myötä henkilöillä, jotka harrastivat intensiivisempää urheilua. Korkeamman intensiteetin aktiviteetteihin osallistuneilla ICOAP-pisteet muuttuivat kuitenkin enemmän T1:ssä, mutta eivät enää sen jälkeen. Uudelleen luokitellut toimintoluokat eivät muuttaneet potilaiden raportoimia tuloksia ajan myötä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Aiemmat tutkimukset osoittivat, että paras ennuste urheiluun palaamisen suhteen oli aiempi kokemus kyseisestä urheilulajista. Tärkein syy siihen, että potilaat eivät palanneet urheiluun, oli kirurgin suositus. Sowers et al. (2023). Tässä tutkimuksessa vastataan suositukseen välttää korkean intensiteetin aktiviteetteja tekonivelleikkauksen jälkeen, ja se voi ohjata turvallista osallistumista aktiiviseen toimintaan tekonivelleikkauksen jälkeen.

Tämän tutkimuksen rajoituksena on, että siinä käytettiin itse ilmoitettuja tietoja, jotka voivat olla alttiita muistelu- ja raportointivirheille. Myös keskimääräinen fyysinen aktiivisuus raportoitiin itse lähtötilanteessa ja yhden vuoden aikana ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein. Tässä lähestymistavassa ei oteta huomioon sitä, että toimintaan osallistuminen voi vaihdella vuoden aikana esimerkiksi kausivaihteluiden vuoksi. Se ei myöskään ota huomioon aktiivisuuden huippuja ja matalimpia lukemia, vaan pikemminkin nämä ääripäät tasoittuvat. Tietyt yksityiskohdat eivät välttämättä tule talteen näin pitkien raportointiaikojen aikana. Kuukausittainen kertomus olisi voinut olla sopivampi.

Lähtötilanteessa oli ikäeroa. Toinen kohortti oli kuitenkin jo 5-7 vuotta leikkauksen jälkeen ilmoittautuessaan. Kohorttien välillä ei ollut ikäeroa, kun otettiin huomioon ikä THR-leikkauksen tekohetkellä. Kohorttien välinen 5-7 vuoden ero voi kuitenkin johtaa eroihin käytetyissä leikkaustekniikoissa ja materiaaleissa, mikä saattaa sekoittaa tiettyjä vaikutuksia.

Intensiivisempään toimintaan osallistuneilla oli suurempi muutos ICOAP-pisteissä T1:ssä, mutta ei enää sen jälkeen. Tämä vaikutus johtuu todennäköisesti leikkauksen jälkeisten vaatimusten äkillisestä lisääntymisestä T1-leikkauksen jälkeen. Voit ajatella, että tämä lähestymistapa voi olla hieman liian nopea korkean intensiteetin toimintoihin. Vaikka se ei olekaan vasta-aiheista, kuten nämä tulokset ovat osoittaneet, sinun tulisi harkita progressiota jokaisella yksilöllä. Joillakin korkean intensiteetin urheilulajeihin osallistuminen voi olla liian varhaista 1 vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen, kun taas toiset voivat edetä nopeammin.

Uudelleenleikkausmäärät olivat tässä tutkimuksessa alhaiset: 30 esiintyi lähes 1100 henkilön otoksessa. Se on vain noin 3 prosenttia. Tarkistusten vähäinen esiintyvyys on hyvä osoitus siitä, että osallistuminen intensiivisempään toimintaan on turvallista, mutta se voi olla myös rajoitus, koska olisi tarpeen saada riittävä määrä tuloksia, jotta voitaisiin tehdä mielekkäitä johtopäätöksiä tarkistusten riskistä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kahta eri kohorttia seurattiin edellä kuvatulla tavalla, toista kohorttia seurattiin heti THR-leikkauksen jälkeen ja toista kohorttia, jolle oli tehty leikkaus jo 5-7 vuotta aiemmin. Tällä pyrittiin varmistamaan riittävä seuranta-aika ilman, että erittäin pitkästä seurannasta aiheutuvat kustannukset kasvaisivat. Ensimmäistä kohorttia seurattiin leikkauksesta 5 vuotta leikkauksen jälkeen, ja toisesta kohortista saatiin tietoja 10-12 vuotta leikkauksen jälkeen. Tällä tavoin voitaisiin analysoida sekä leikkauksen jälkeistä aikaa että useiden vuosien jälkeisiä pitkittäistietoja ilman, että tarvittaisiin erittäin kallista tutkimusta. Mutta myös siksi, että kirjoittajat odottivat, että monet leikkauksen jälkeisten ensimmäisten vuosien aikana tehdyt korjaukset johtuisivat infektioista ja traumasta, mutta eivät intensiivisen toiminnan aiheuttamasta "kulumisesta", tätä riskiä voitiin pienentää.

Aktiivisuustasot luokiteltiin ensin kuuteen ryhmään (A-F) lonkkaniveleen kohdistuvia kosketusvoimia ja vääntöä koskevien biomekaanisten tutkimusten perusteella. Biomekaaninen kuormitus ei kuitenkaan tarkoita kipua. Sen vuoksi tässä tutkimuksessa järjestettiin toimintatasot uudelleen käyttämällä logistisen regressioanalyysin tietoja, joissa tarkasteltiin, miten nämä toiminnot todella liittyivät potilaiden kokemaan lonkkakipuun. Näin he pystyivät "luokittelemaan" 55 MLTPAQ:n toimintoa uudelleen kolmeen riskiryhmään:

• Matala riski: Näihin toimintoihin liittyi harvemmin lonkkakipuja.
• Keskisuuri riski: Näillä toiminnoilla oli kohtalainen yhteys lonkkakipuun.
• Korkea riski: Näihin toimintoihin liittyi todennäköisemmin lonkkakipuja.

Vaikka he luokittelivat toiminnot uudelleen näihin kolmeen luokkaan lonkkakivun todennäköisyyden perusteella, nämä luokittelut eivät johtaneet eroihin leikkausten uusimisasteissa. Tutkijat selvittivät, tarvitsivatko korkean riskin toimintoja (kuten lumilautailua, squashia tai tennistä) harrastavat henkilöt todennäköisemmin lonkkaproteesin tarkistuksen (toisen leikkauksen). Vaikka näihin toimintoihin liittyi enemmän kipukertomuksia, ei ollut näyttöä siitä, että ne olisivat johtaneet suurempaan tarkistusten määrään. Tämä on erittäin tärkeä seikka, sillä se vaikuttaa siihen, millaisia neuvoja kirurgit ja lääkärit voivat antaa potilaille lonkkaleikkauksen jälkeisestä aktiivisuudesta.

Kirjoittajat tarkastelivat aktiivisuustasoa pidemmälle, sillä he tekivät analyysit myös aktiivisuuden keston ja aktiivisuustyypin ja keston välisen vuorovaikutuksen perusteella. Vaikka näitä lisäanalyysejä ei nimenomaisesti mainita herkkyysanalyyseiksi, niitä voidaan pitää herkkyysanalyyseinä, sillä ne auttoivat tutkimaan kerättyjen tietojen eri näkökulmia. Näissä malleissa ei myöskään havaittu eroja aktiivisuuden ja lonkkakivun suhteen ajan myötä.

Kotiin vietävät viestit

Tutkimuksessa todettiin, että liikunnan intensiteetin ja lonkkakivun välillä ei ollut yhteyttä. Intensiivisempi osallistuminen aktiiviseen toimintaan ei myöskään johtanut potilaan raportoimien tulosten heikkenemiseen ajan mittaan, eikä se lisännyt leikkausmuutosten määrää. Seurannan aikana osallistujien ei ollut pakko vähentää aktiivisuuden intensiteettiä. Tämä tarkoittaa, että THR:n jälkeen ei pitäisi soveltaa toimintarajoituksia. Kirjoittajat viittaavat siihen, että potilas ja hänen terveydenhuoltohenkilökuntansa on tehtävä yhteisiä päätöksiä, jotta THR:n jälkeiseen toimintaan osallistuminen olisi turvallista.

Viite

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T-tutkijat. Turvallinen aktiivinen osallistuminen lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen: SAFE-T-tutkimus. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.