Johdanto

Pari viikkoa sitten tarkastelimme Longon ja muiden tekemää tutkimusta, joka koski kiertäjäkalvosimen repeämien konservatiivisen tai kirurgisen hoidon tehokkuutta. Revähtäneen kiertäjäkalvosimen jänteen korjausta suositellaan usein jänteen normaalin eheyden palauttamiseksi ja olkapään täyden toimintakyvyn saavuttamiseksi. Resurssista riippuen kiertäjäkalvosimen repeämien osuus voi kuitenkin olla suuri, 11-94 prosenttia. Näin ollen on epäselvää, edistääkö kiertäjäkalvosimen ompeleminen toiminnallista toipumista, kun otetaan huomioon nämä korkeat repeämisprosentit. Tässä tutkimuksessa tehtiin systemaattinen katsaus ja meta-analyysi, jonka tarkoituksena oli määritellä kiertäjäkalvosimen repeämien esiintyvyys kirurgisen hoidon jälkeen eri ajankohtina ja tunnistaa tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat leikkauksen jälkeiseen kiertäjäkalvosimen paranemiseen.

Menetelmät

Tähän järjestelmälliseen katsaukseen ja meta-analyysiin otettiin mukaan vain tason 1 ja 2 kliiniset tutkimukset. Yksittäisiin tutkimuksiin osallistui potilaita, joilla oli kokopaksuinen kiertäjäkalvosimen repeämä ja joille tehtiin kirurginen korjaus. Leikkauksen jälkeiset kuntoutusprotokollat, jotka koskevat immobilisaatiojaksoa, passiivista ja aktiivista liikelaajuutta ja voimaharjoitteita, oli raportoitava. Leikkauksen jälkeisellä diagnostisella kuvantamisella varmistettu kiertäjäkalvosimen repeämä oli dokumentoitava tulosmittarina. Ainoastaan Sugayan luokituksen tyypit 4 ja 5 katsottiin täyspaksuiksi kiertäjäkalvosimen repeämiksi.

Heterogeenisuusongelman ratkaisemiseksi luotiin erilaisia alaryhmiä, ja kiertäjäkalvosimen repeämisprosentti laskettiin niiden potilaiden lukumääränä, joiden jänne ei ollut parantunut leikkauksen jälkeen, suhteessa kiertäjäkalvosinleikkauksen läpikäyneiden potilaiden kokonaismäärään. Ilmoitetut kertoimien suhdeluvut ilmoittavat todennäköisyyden, jolla kiertäjäkalvosimen repeämä tapahtui leikkauksen jälkeen, verrattuna todennäköisyyteen, jolla sitä ei tapahtunut.

Tulokset

Kaikkiaan 59 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit, ja niistä 31 tutkimusta sisällytettiin kvantitatiiviseen yhteenvetoon, koska ne olivat korkealaatuisia. Kuvantamisdiagnostinen seuranta vaihteli 1 kuukaudesta 60 kuukauteen, ja rotator cuff -repeämien osuus oli 15 % 3 kuukauden kohdalla, 21 % 3-6 kuukauden kohdalla, 16 % 6-12 kuukauden kohdalla, 21 % 12-24 kuukauden kohdalla ja 16 % yli 2 vuoden seurannassa.

Kiertäjäkalvosimen repeämien määrä ja potilaaseen liittyvät riskitekijät

Kiertäjäkalvosimen repeämien määrä oli suurempi, kun potilaat olivat yli 60-vuotiaita. Alle 60-vuotiailla 14,4 prosentilla oli repeämiä, kun taas yli 60-vuotiailla potilailla niitä oli 24,3 prosenttia. (TAI = 1,8 (1,5-2,3)).

Potilailla, joille tehtiin leikkaus pienen tai keskikokoisen kiertäjäkalvosimen repeämän vuoksi, oli pienempi repeämien riski kuin potilailla, joilla oli suuri tai massiivinen repeämä. Pienten ja keskisuurten repeämien ryhmässä niitä oli 12,5 %, kun taas suurten ja massiivisten repeämien ryhmässä niitä oli 37 %. Tämä johti kuitenkin suhteellisen pieneen mutta merkittävään kertoimen suhdelukuun 0,3 (0,2-0,5).

Niissä tapauksissa, joissa oli rasvainen infiltraatio, ei havaittu eroja kiertäjäkalvosimen repeämissä verrattuna tapauksiin, joissa ei ollut rasvaista infiltraatiota. (TAI = 0,9 (0,4-1,9)). 

Kiertäjäkalvosimen repeämien määrä ja leikkauksen jälkeinen kuntoutusprotokolla 

Kiertäjäkalvosimen repeämien määrässä ei havaittu merkittäviä eroja niiden välillä, jotka käyttivät slingiä enintään 6 viikkoa, verrattuna niihin, jotka olivat liikkumattomina slingissä yli 6 viikkoa. TAI = 1,4 (0,1-1,2)).

Vastaavasti passiivisten liikeharjoitusten aloittamista tarkasteltaessa ei havaittu eroja repeämissä niiden välillä, jotka tekivät passiivisia harjoituksia varhain (7 päivän kuluessa leikkauksesta), ja niiden välillä, jotka tekivät passiivisia ROM-harjoituksia viiveellä (yli 7 päivää) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Aktiivisesti avustettua ROM:ia tarkasteltaessa kävi ilmi, että potilailla, jotka aloittivat aktiivisesti avustetun ROM:n ennen viittä viikkoa, oli suurempi riski kiertäjäkalvosimen repeämiin kuin potilailla, jotka aloittivat aktiivisesti avustetun ROM:n vasta viiveellä. (TAI = 0,5 (0,4-0,7)). 

Täysin aktiivisten liikelaajuusharjoitusten tarkastelu ennen ja jälkeen 8 viikkoa osoitti, että aloituksen viivästyminen yli 8 viikon jälkeen oli yhteydessä lisääntyneeseen repeämien riskiin (OR=2 (1,3-3,2)). 

Vahvistusharjoitusten aloittaminen ennen 12 viikkoa ja 12 viikon jälkeen ei liittynyt eroihin kiertäjäkalvosimen repeämien määrässä. (TAI = 1,1 (0,8-1,5)). 

Kiertäjäkalvosimen repeämien määrä ja leikkaustekniikat

Artroskopisen ja avoimen/avoimen leikkauksen välillä ei havaittu eroja repeämien määrässä (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Sama päti, kun verrattiin yhden rivin korjausta kahden rivin korjaukseen (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Yksirivistä korjausta verrattiin ompelusilta/transosseaaliseen korjaukseen, ja kävi ilmi, että jälkimmäinen vastasi korkeampaa repeämisriskiä (OR=0,6 (0,4-0,8)). Vastaavasti tähän tekniikkaan liittyi myös lisääntynyt kiertäjäkalvosimen repeämien määrä verrattuna kaksiriviseen korjaukseen (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Verihiutaleilla rikastuneen plasman (PRP) injektioon liittyi alhaisempi repeämien määrä kuin silloin, kun PRP:tä ei injektoitu (OR=0,6 (0,4-0,9)). Jänteen augmentaatio vastaa myös pienempää repeämiä (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä järjestelmällisessä katsauksessa selvitetään kiertäjäkalvosimen repeämien riskitekijöitä. Potilaaseen liittyviä tekijöitä, kuntoutukseen liittyviä tekijöitä ja kirurgisia toimenpiteitä tutkittiin, ja näitä tietoja voidaan käyttää potilaskohtaisen riskin määrittämiseen. Riskitekijöiden alaryhmittely perustui Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder -ryhmän (MOON Shoulder Group) kuntoutusprotokollaan. 

Kohtalaisen ja huonolaatuisten artikkeleiden poissulkeminen voidaan kyseenalaistaa, mutta se johtaa korkealaatuiseen tutkimukseen perustuviin johtopäätöksiin. Kun nämä artikkelit jätettiin pois meta-analyyseistä, tässä määritetyt kiertäjäkalvosimen repeämien riskitekijät perustuivat korkealaatuiseen näyttöön, eikä näyttöä pitäisi heikentää. Toinen strategia olisi voinut olla näiden tutkimusten sisällyttäminen, mutta tällöin epätarkkuuden, heterogeenisuuden ja julkaisuvirheiden riski johtaisi siihen, että näyttöä heikennettäisiin, jolloin johtopäätökset perustuisivat puutteelliseen näyttöön, eikä tutkimuskysymykseen voitaisi antaa selkeää vastausta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Systemaattinen katsaus toteutettiin hyvin PRISMA-ohjeiden mukaisesti ja siinä etsittiin perusteellisesti näyttöä. Tästä huolimatta mukaan otettiin vain englanninkielisiä artikkeleita, mikä saattaa aiheuttaa kielivääristymiä päätelmiin. 

Se, että tähän katsaukseen on otettu mukaan vain tason 1 ja 2 tutkimuksia ja että siihen on otettu mukaan koko rotaattorimansetin paksuiset repeämät, edistää tulosten homogeenisuutta. MOON-ryhmän kuntoutusprotokollaa käytettiin analyysien ositusta varten, joten konservatiivinen kuntoutus perustui olemassa oleviin ja realistisiin aikatauluihin.

Vie viestit kotiin

Ikä, kiertäjäkalvosimen repeämän koko, aktiivisen, avustetun liikuntaelimistön käytön aloittaminen varhaisessa vaiheessa (5 viikon kuluessa leikkauksesta) ja täyden aktiivisen liikuntaelimistön käytön viivästyminen (yli 8 viikkoa) olivat yhteydessä lisääntyneeseen kiertäjäkalvosimen repeämän määrään. Rasvainfiltraatio, immobilisaatiojakso, passiivisen ROM:n varhainen aloittaminen (1 viikon kuluessa leikkauksesta), vahvistusharjoitusten aloittaminen ennen tai jälkeen 12 viikon kuluttua. ei liittynyt lisääntyneeseen kiertäjäkalvosimen repeämien esiintyvyyteen.

Vaikka meillä fysioterapeuteilla ei ole sananvaltaa leikkaustekniikoiden valinnassa, meidän pitäisi olla tietoisia siitä, mitä korjaustekniikkaa on käytetty, kun aloitamme kuntoutuksen potilaalle, jolle on tehty kiertäjäkalvosimen korjaus. Tässä meta-analyysissä todettiin, että kiertäjäkalvosimen repeämisriski oli suurempi ompelusillan/transosseaalisen korjauksen jälkeen ja pienempi PRP:n ja jänteen augmentoinnin käytön jälkeen. Artroskopian ja (mini-)avoleikkauksen sekä yksirivisen ja kaksirivisen korjauksen välillä ei havaittu eroja repeämisriskissä. 

Viite

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Rotator cuff -leikkauksen jälkeiset uusintaleikkaukset: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/