Raskas hidas vastusharjoittelu pakaralihaksen tendinopatiassa

Johdanto

Gluteaalinen tendinopatia ( GT) on yleinen lonkan lateraalisen kivun (LHP) lähde erityisesti keski-ikäisillä naisilla, ja se koskee jopa 24 prosenttia tästä väestöstä. Siihen liittyy lonkan abduktorivoiman heikkenemistä, pakaralihasten surkastumista ja merkittävää päivittäisten toimintojen ja elämänlaadun heikkenemistä.

Liikuntaterapia on tällä hetkellä ensisijainen hoitomuoto tendinopatian hoidossa. Liikunta kohdistuu lihasvoiman puutoksiin ja niihin liittyvään surkastumiseen, edistää jänteen uudelleenmuodostusta ja voi vaikuttaa kipua lievittävällä tavalla. Eri liikuntamuodoista raskas hidas vastusharjoittelu vaikuttaa suositeltavalta. Potilasvalmennukseen yhdistetään liikuntaa, jonka tavoitteena on vähentää jänteen puristusta ja suurta, provosoivaa vetokuormitusta muuttamalla asentoa ja liikkeitä.

Vaikka tämä koulutukseen ja asteittaiseen vahvistamiseen perustuva lähestymistapa on tehokas monissa jänteisiin liittyvissä patologioissa (kuten akillesjänteen tendinopatiassa ja kyynärpään lateraalinen tendinopatia) vaikuttavuudesta pakaralihaksen jännetupen tendinopatiassa ei tiedetä paljon, koska raskaan hitaan vastusharjoittelun käyttöä ei ole tutkittu. Lisäksi monet ihmiset ja lääkärit ovat huolissaan jänteeseen liittyvän kivun provosoitumisesta soveltamalla suuren kuormituksen vahvistavia harjoituksia. Siksi tämä tutkimus tehtiin toteutettavuustutkimuksena, jossa arvioitiin raskaan hitaan vastusharjoittelun mahdollista tehokkuutta pakaralihaksen jännetupen jännetuppisairaudessa ja arvioitiin siihen mahdollisesti liittyviä sivuvaikutuksia.

Menetelmät

Toteutettiin yhden ryhmän 12-viikkoinen toteutettavuustutkimus, johon rekrytoitiin osallistujia, joilla oli kliinisesti diagnosoitu pakaralihaksen jännetuppisairaus. Kaikkia istuntoja valvoivat koulutetut liikuntatieteen opiskelijat päätutkijan ohjauksessa.

Aikuiset osallistujat, joilla oli vähintään 6 viikkoa kestänyt lonkan sivukipu, otettiin mukaan, kun he ilmoittivat arkuudesta trokanterin yläosan yläpuolella ja kivun provosoitumisesta 30 sekunnin yhden jalan asento- ja abduktiotesteillä. Lonkan passiivisen liikelaajuuden (ROM) oli oltava täysi ja normaali. Ehdokkaat suljettiin pois, jos heillä oli lonkan nivelrikko, epäilty jänteen repeämä akuutin traumaattisen lateraalisen lonkkakivun jälkeen, jatkuva Trendelenburgin merkki 30 sekunnin yhden jalan asennon aikana, äskettäinen (< 6 viikkoa) kortikosteroidi-injektio, aiempi raskas hidas vastusharjoittelu viimeisten kuuden kuukauden aikana, lihaksistoon tai hermostoon vaikuttavia systeemisiä sairauksia, lonkan tekonivelleikkaus tai suunniteltu leikkaus lonkan kärsivällä puolella, raskaus tai painoindeksi yli 40. Kandidaatteja suljettiin pois, jos he olivat saaneet lonkan tekonivelleikkauksen tai suunnitellun leikkauksen, raskaus tai yli 40. Kandidaatteja suljettiin pois.

Interventioryhmä osallistui raskaaseen hitaaseen vastusharjoitteluun 30 harjoituskerran ajan 12 viikon ajan. Jokainen harjoitus aloitettiin 10 minuutin submaksimaalisella lämmittelyllä pyöräergometrillä, jonka intensiteetti oli 11-12 Borgin koetun rasituksen asteikolla (RPE). Lämmittelyn jälkeen suoritettiin seuraavat 5 harjoitusta.

Lonkan työntö (tai hyperextensio vaihtoehtona)
Yksipuolinen jalkaprässi
Lonkan yksipuolinen abduktio
Lonkan yksipuolinen adduktio
Lonkan yksipuolinen fleksio

Nämä harjoitteet valittiin, koska ne kohdistuvat kaikkiin lonkan päälihaksiin ja keskittyvät tekijöiden mukaan lonkan abduktoreiden agonistiseen tai synergistiseen aktivointiin. Yksipuoliset harjoitukset tehtiin molemmille puolille aloittaen eniten vaurioituneesta lonkasta.

vastusharjoittelu pakaralihaksen jännetuppisairaudessa — From: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Interventioryhmä noudatti seuraavaa koulutusrakennetta.

Viikot 1-4: 3 × 12 RM. Ensimmäinen istunto toimi lähtötasona, jossa lähtökuormat määritettiin. Seuraavassa istunnossa kuormitusta lisättiin, jotta saavutettiin haluttu 12RM.
Viikot 5-8: 3 × 10 RM
Viikot 9-12: 3 × 8 RM

Osallistujia ohjeistettiin suorittamaan harjoitus 3 sekunnin konsentrisella ja 3 sekunnin eksentrisellä supistuksella varmistaen 6 sekunnin jännityksen. Joka kolmas sarja suoritettiin tahdonalaiseen lihasvajeeseen asti. Kuormitukset etenivät lineaarisesti; jos kaikki vaaditut toistot (tai enemmän) saatiin suoritettua, kuormituksia lisättiin 2-10 %. Samoin kuormia vähennettiin 2-10 %, jos kaikki toistot eivät olleet mahdollisia. Yksipuolisissa harjoituksissa kuormitukset määritettiin sen lonkan perusteella, johon lonkka oli eniten kohdistunut.

Säädöt tehtiin seuraavasti regressioprotokollaa jos kipu muuttui sietämättömäksi: ensin säädettiin liikelaajuutta, mutta jos tämä ei lievittänyt kipua, muutettiin intensiteettiä, toistoja tai sarjoja (tässä järjestyksessä). Jos mikään näistä muutoksista ei vähentänyt kipua, harjoitus keskeytettiin. Samat muutokset tehtiin, jos osallistuja ilmoitti kipua, jota ei voitu hyväksyä, ennen harjoitusta tai 24 tuntia sen jälkeen.

Tätä gluteaalisen tendinopatian yhteydessä suoritettavaa raskasta hidasta vastusharjoittelua koskevaa toteutettavuustutkimusta täydennettiin koulutusosuudella. Osallistujat saivat koulutusta gluteaalisen tendinopatian luonteesta ja siitä, mistä hoito koostui. He saivat kirjallista ja suullista tietoa painottaen:

Lonkan adduktioasentojen välttäminen, jotka lisäävät jänteen puristusta (istuminen ristissä, kylkiasento sairastuneella puolella, seisominen nivelletty lonkka (addusoitu)).
Unen muokkaaminen (tyyny polvien välissä, makuulla ei-vaurioituneella puolella).
Toiminnan tahdistaminen (vältä pitkäkestoista kävelyä, porraskävelyä tai jalan ylittämistä, vältä venytyksiä, joihin liittyy jalan vetäminen kehon keskilinjan yli)

Näitä strategioita vahvistettiin koko HSR-ohjelman ajan.

Tulokset

Ensisijaiset tulosmittarit koostuivat toteutettavuustuloksista:

Istuntoihin kiinnittyminen (≥80 % = "korkea")
Sisällön noudattaminen (≥80 % määrätyistä sarjoista suoritettu).
Keskeyttämiset, haittatapahtumat (AE) ja vakavat AE:t (SAE).
Lonkkakivun siedettävyys ennen istuntoja, niiden aikana ja 24 h istuntojen jälkeen. Tätä arvioitiin käyttämällä Pain Tolerability Questionnaire -kyselylomaketta.

Toissijaiset tulokset koostuivat tendinopatian tutkimuksen kliinisistä tuloksista:

Lonkan sivukivun voimakkuus yöllä viimeisen viikon aikana, pahin kipu yöllä ja pahin kipu viimeisen viikon aikana mitattiin NRS 0-10:llä. Lonkan sivukivun osuus viimeisen viikon ajasta mitattiin käyttämällä 0-100 NRS-luokitusta.
VISA-G:tä käytettiin mittaamaan toimintakykyä ja vammaisuuden vakavuutta henkilöillä, joilla on pakaralihaksen jännetuppisairaus.
Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ): arvioi itsetehokkuutta toimintojen suorittamisessa kivusta huolimatta.
EQ-5D-5L mittasi terveyteen liittyvää elämänlaatua viidellä osa-alueella: liikkuvuus, itsestä huolehtiminen, tavanomaiset toiminnot, kipu/vaiva ja ahdistus/masennus.
9-portainen portaiden nousutesti (9-SCT): Mitattiin aika sekunteina, joka kului 9 askelman (askelkorkeus 17 cm) turvalliseen nousuun ja laskeutumiseen ilman kaidetta.
30 sekunnin tuolinseisonta-testi (CST)
Isometrinen lonkkalihasvoima: Maksimaalinen isometrinen vääntömomentti arvioitiin molemmin puolin lonkan abduktoreille, fleksoreille ja ekstensoreille isokineettisellä dynamometrillä. Kaksi submaksimaalista koetta sallittiin (noin 50 % MVIC:stä), minkä jälkeen suoritettiin kolme peräkkäistä maksimaalista tahdonalaista isometristä supistusta (MVIC). Osallistujia ohjeistettiin ponnistamaan mahdollisimman kovaa ja nopeasti dynamometrin käsivartta vasten 5 sekunnin ajan. Vakiomuotoinen sanallinen kannustus annettiin. Kokeiden välissä oli 30 sekunnin lepojakso. Analyysiin käytettiin koetta, jossa oli suurin huippuvääntömomentti. Dynamometrin käsivarren pituus ja kiertoakselin korkeus vakioitiin yksilöllisesti eri jalkojen ja testausjaksojen välillä.
- Lonkan abduktio testattiin kylkiasennossa siten, että aktiivinen jalka oli 10° abduktiossa, trokanter trochanter major oli linjassa dynamometrin rotaatioakselin kanssa ja passiivinen lonkka 45° fleksiossa. Dynamometrin käsivarsityynyn reuna oli linjassa polvilumpion ylemmän rajan kanssa polven täydessä ojennuksessa.
- Lonkan fleksiota ja ekstensiota testattiin selinmakuulla siten, että aktiivinen lonkka oli 45°:n fleksiossa, trokanter trochanter major oli linjassa dynamometrin kiertoakselin kanssa ja selkä oli 15°:n kulmassa.
Global Rating of Change (GRoC): katso alla oleva kuva.

Tulokset

Tähän toteutettavuustutkimukseen, jossa tutkittiin raskasta hidasta vastusharjoittelua pakaralihaksen jännetupen jännetuppitulehduksen hoidossa, saatiin mukaan 19 osallistujaa (79 % naisia, keski-ikä 52 ± 7 vuotta). Heidän BMI:nsä oli 26,6 kg/m2 . Heidän tavanomainen lonkkakipunsa oli 5,1 pistettä 10:stä NRS-asteikolla, ja 58 prosenttia heistä raportoi yksipuolisesta lonkan lateraalisesta kivusta ja 42 prosenttia molemminpuolisesta lonkan lateraalisesta kivusta. Oireiden kesto vaihteli osallistujien välillä, mutta suurimmalla osalla osallistujista oireet olivat kestäneet yli vuoden. Heidän tietonsa on esitetty yksityiskohtaisesti alla olevassa taulukossa.

Toteutettavuuden osalta todettiin, että istuntojen ja sisällön noudattaminen oli korkeatasoista: 95 prosenttia osallistujista noudatti oppitunteja 90-prosenttisesti tai sitä paremmin ja 89 prosenttia osallistujista noudatti sisältöä 80-prosenttisesti tai sitä paremmin.

Osallistujien keskeyttäneiden määrä oli vähäinen, vain yksi osallistuja (5 %), mutta tämä ei liittynyt interventioon. Vakavia haittavaikutuksia ei raportoitu. Jotkin vähäiset haittavaikutukset liittyivät useimmiten polvi- tai nivuskipuun tai -vaivoihin tai alaselkäkipuun. Kirjoittajat raportoivat, että polven ja nivusien kipu tai epämukavuus liittyi ensisijaisesti lonkan adduktio- ja jalkojen puristusharjoituksiin, mutta että se oli ohimenevää ja väheni harjoitustekniikan korjaamisen jälkeen tai muutamassa istunnossa regressioprotokollan soveltamisen jälkeen.

Kivun siedettävyyttä arvioitiin kysymällä, oliko osallistujalla ei kipua tai siedettävää kipua. Kaikkina ajankohtina (ennen raskaita hitaita vastusharjoituksia, niiden aikana ja 24 tuntia niiden jälkeen) osallistujat ilmoittivat 100 % kivun siedettävyydestä. Viikkojen aikana niiden osallistujien osuus, jotka ilmoittivat siirtymisen "siedettävästä kivusta" "ei kipua", kasvoi, kuten alla olevasta kuvasta käy ilmi.

Eri harjoituksista lonkan ojennusharjoitus aiheutti useimmiten siedettävää kipua, kun taas lonkan työntö-, sääripuristus-, adduktio- ja fleksioharjoitukset eivät useimmiten aiheuttaneet kipua harjoituksen suorittamisen aikana. Vain yksi osallistuja suoritti hyperextensioharjoituksen vaihtoehtona lonkan työntöharjoitteelle.

Toissijaisten tulosten mukaan 95 prosenttia osallistujista ilmoitti lonkan sivukivun parantuneen merkittävästi GROC-mittarilla mitattuna toimenpiteen jälkeen. Kahdeksankymmentäneljä prosenttia osallistujista ilmoitti päivittäisten toimintojen parantuneen merkittävästi ja 95 prosenttia ilmoitti elämänlaadun parantuneen merkittävästi.

Kipupisteitä ennen ja jälkeen koulutusohjelman verrattiin. Suuria vaikutussuureita havaittiin seuraavissa kohdissa:

Vähennys 3,8 pistettä "pahimmassa kivussa".
Kipuihin kuluvan ajan osuus on vähentynyt 41,8 prosenttiyksikköä (0-100).
VISA-G-kyselylomakkeessa 21,1 pisteen parannus.
Kivun itsetuntemuksen (PSEQ) lisääntyminen 11,3 pistettä.
Elämänlaadun paraneminen 0,10 prosenttia (EQ-5D-5L).

Kirjoittajat täsmensivät lisäksi, että 68 prosenttia osallistujista ilmoitti yöllisen lonkkakivun häiritsevyyden vähentyneen 2 pisteen verran, mitä pidetään kliinisesti pienimpänä mahdollisena erona. Seitsemänkymmentäyhdeksän prosenttia potilaista sai 2 pistettä vähemmän "pahinta kipua yöllä", kahdeksankymmentäyhdeksän prosenttia "pahinta kipua" ja seitsemänkymmentäyhdeksän prosenttia "kivun keston osuutta". VISA-G muuttui 64,8 pisteestä lähtötilanteessa 85,9 pisteeseen seurannassa, mikä vastaa keskimäärin 21,1 pisteen parannusta.

Toiminnallisista testeistä tehtiin seuraavat havainnot, joita tukivat suuret efektikoot:

9-vaiheisen YKT:n suorittamiseen kuluva aika väheni 0,84 sekuntia.
Yli 2 toiston lisäys 30 sekunnin tuolilla seisomista mittaavassa testissä.
Merkittävät parannukset maksimaalisessa tahdonalaisen isometrisen supistumisen voimassa kaikissa suunnissa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Meidän on kuitenkin suhtauduttava varovaisesti nykyisiin havaintoihin, sillä kyseessä oli yhden ryhmän kontrolloimaton toteutettavuustutkimus. Sen vuoksi vain toteutettavuustuloksia voidaan tulkita luottavaisin mielin. Toteutettavuutta osoitti haittavaikutusten vähäinen määrä, vakavien haittatapahtumien puuttuminen sekä sisällön ja istuntojen hyvä noudattaminen. Osallistujien rekrytointi voi kuitenkin olla haasteellista, koska vain 12 prosenttia seulotuista osallistujista oli tukikelpoisia. On myönnettävä, että koska osallistujat rekrytoitiin sosiaalisen median välityksellä, erittäin motivoituneiden osallistujien valinnassa tapahtui harhaa. Toisaalta alhainen keskeyttämisaste vaikuttaa lupaavalta.

Kaikki vaikuttavuuden tulokset olisi testattava tulevissa RCT-tutkimuksissa, joissa voidaan tehdä vertailuja lumelääkeryhmien ja raskasta hidasta vastusharjoittelua gluteaalisen tendinopatian yhteydessä tekevien ryhmien välillä. Jotkin toissijaiset kipuun liittyvät ja toiminnalliset tulokset osoittivat lupaavia tuloksia, sillä vaikutuksen koko ja parannus ylittivät kliinisesti merkityksellisten erojen kynnysarvot. On kuitenkin edelleen epävarmaa, voidaanko samanlainen sitoutumisen ja noudattamisen taso toistaa todellisissa fysioterapiaolosuhteissa. Tämä johtuu siitä, että valvonta on usein vähäisempää todellisessa käytännössä kuin tässä tutkimuksessa, jossa kolme liikuntatieteiden opiskelijaa ohjasi interventioiden aikana.

Huomioni kiinnittyi erityisesti tutkimuksen koulutukselliseen osaan, jossa keskityttiin pakaralihasten jännetuppisairauteen. Merkittävä osa tiedoista käsitteli tiettyjen asentojen ja toimintojen välttämistä. Vaikka ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat ihanteellisia, tämä lähestymistapa vaikutti minusta potentiaalisesti nocebo-indusoivalta. Tämä voisi pahentaa osallistujien pelkoja ja ahdistusta, vahvistaa välttämiskäyttäytymistä ja johtaa lopulta kielteisiin tuloksiin. Saatan erehtyä, mutta missään ei mainittu, että nämä asennon ja toiminnan muutokset olisivat väliaikaisia.

Yksi huomautus voidaan tehdä yksipuolisista harjoitteista, joissa kuormitukset määritettiin sen lonkan perusteella, johon lonkka eniten vaikutti. Tämä olisi saattanut mahdollisesti alirasittaa lonkkaa, johon ei ole kohdistunut vaikutusta, niillä osallistujilla, joihin kohdistui molemminpuolinen vaikutus.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksen suunnittelu osoittaa, että TIDieR- ja CERT-raportointia noudatetaan vahvasti, mikä takaa hyvän toistettavuuden. Jänteen sopeutumisen optimoimiseksi käytettiin lineaarista kuormitusprogressiota, joka vastasi klassista voimaharjoittelun jaksotusta 8-12 RM:llä 12 viikon aikana. Harjoituskuormat kasvoivat asteittain viikkojen aikana, mikä varmisti hoidon uskollisuuden.

Lisäksi tutkimuksessa raportoitiin kohtalaisista suuriin vaikutuskoot (Cohenin d > 0,8). Vaikutuskokoja voidaan kuitenkin paisuttaa pienen otoskoon vuoksi. Kivun arvioinnissa käytettiin Pain Tolerability Questionnaire -kyselylomaketta, jossa kysytään "Onko kipusi siedettävää?". Vaikka tämä käytännöllinen mittari soveltuu hyvin tendinopatian kuntoutukseen, siihen saattaa kohdistua sosiaalisen haluttavuuden vinouma, koska osallistujat saattavat tuntea painetta antaa myönteinen vastaus, kun he joutuvat vastaamaan näin suoraan kysymykseen.

Tutkimuksen merkittävä rajoitus on kontrolliryhmän tai sokeuden puuttuminen. Näin ollen havaittuja parannuksia ei voida lopullisesti katsoa johtuvan yksinomaan High Slow Resistance (HSR) ja koulutusintervention (EDU) yhdistelmästä.

Kotiin vietävät viestit

Raskas hidas vastusharjoittelu pakaralihaksen jännetuppitulehduksessa yhdistettynä koulutukseen vaikuttaa turvalliselta, toteutuskelpoiselta ja hyvin siedetyltä interventiolta potilaille, joilla on pakaralihaksen jännetuppitulehdus. Osallistujat osoittivat erinomaista sitoutumista. Toissijaiset tulokset, vaikka ne eivät kuuluneetkaan tämän toteutettavuustutkimuksen piiriin, osoittivat merkittävää kliinistä parannusta kivun, toiminnan ja voiman osalta, eikä vakavia haittavaikutuksia raportoitu, jopa isotonisissa olosuhteissa, joissa kuormitus oli suuri. Tutkimuksen pieni, ei-kontrolloitu rakenne rajoittaa kuitenkin mahdollisuutta tehdä kausaalisia johtopäätöksiä, ja korkea valvonnan taso ja motivoitunut osallistujajoukko voivat johtaa todellisten tulosten yliarviointiin.