Johdanto

Krooninen alaselkäkipu (CLBP) on monimutkainen sairaus, johon liittyy usein fyysisiä ja psyykkisiä ongelmia. Vastusharjoittelun on osoitettu vähentävän tehokkaasti CLBP-oireita(Owen ym., 2020). Neuromuskulaaristen haittojen, erityisesti lannerangan ojentajien, on kuitenkin todettu vaikuttavan CLBP:hen liittyvään työkyvyttömyyteen. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT) pyrittiin selvittämään, parantaisiko lannerangan neuromuskulaarisen kontrollin uudelleenkoulutuksen harjoittelun lisääminen 12 viikon kestävyysharjoitteluohjelmaan tuloksia, erityisesti työkyvyttömyyden vähenemisen osalta, verrattuna pelkkään kestävyysharjoitteluun. Tarkastellaan tarkemmin CLBP:n vastusharjoittelua koskevaa protokollaa, jota nykyiset kirjoittajat käyttivät.

Menetelmät

Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkittiin kahta rinnakkaista ryhmää. Tutkimukseen otettiin mukaan 18-65-vuotiaat osallistujat, joilla oli vähintään 3 kuukautta kestänyt alaselkäkipu (alaraajakivun kanssa tai ilman). Oswestryn invaliditeetti-indeksin pistemäärä oli vähintään 21 %, mikä merkitsi keskivaikeaa tai vaikeaa invaliditeettia.

Osallistumisen jälkeen osallistujat satunnaistettiin interventioryhmään, joka suoritti neuromuskulaarista ja kestävyysharjoittelua, tai kontrolliryhmään, joka suoritti vain kestävyysharjoittelua.

He osallistuivat 12 viikon aikana 24 harjoituskertaan (2 kertaa viikossa), joista kukin kesti noin 30 minuuttia. Kaikkia istuntoja valvoi protokollan mukaisesti koulutettu fysioterapeutti.

Harjoitukset

Vastusharjoittelu koostui lannerangan ojennusharjoituksista yhdistettynä vähintään yhteen muuhun harjoitukseen, kuten jalkojen puristamiseen, vartalon taivuttamiseen tai lonkan ojentamiseen. Vastusharjoitusten kuormitus asetettiin 85 prosenttiin kunkin osallistujan maksimaalisesta vapaaehtoisesta isometrisestä supistumisesta (MVIC). Harjoituksia tehtiin toistuvasti 2 minuutin ajan tai väsymiseen asti.

Neuromuskulaaristen harjoitusten tavoitteena oli parantaa lannerangan ojennuksen hallintaa. Nämä suoritettiin interventioryhmässä ennen kestävyysharjoittelua. He istuivat dynamometrilaitteessa ja saivat visuaalisen palautteen avulla ohjeet työntää selkänsä isometrisesti selkänojaa vasten 20-50 %:n MVIC-arvolla. Kussakin istunnossa tehtiin kolme toistoa kolmella eri taajuudella (0,05 Hz, 0,08 Hz ja 0,14 Hz).

Ensisijainen tulos oli Oswestryn invaliditeetti-indeksi (ODI), joka on erityisesti CLBP:tä varten validoitu invaliditeetin mittari. Tämä mitattiin lähtötilanteessa, 6 ja 12 viikon kuluttua. Toissijaisia tuloksia olivat:

• Kivun voimakkuus (numeerinen arviointiasteikko)
• Kinesiofobia(Tampan kinesiofobia-asteikko - 17)
• Kivun itsetehokkuus (Kivun itsetehokkuuskyselylomake).
• Fyysisen aktiivisuuden taso (International Physical Activity Questionnaire - Short Form).
• Lannerangan ojennusvoima, voimasovitusvirhe ja multifiduslihaksen paksuus

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 69 henkilöä. Kolmekymmentäkolme satunnaistettiin interventioryhmään (kestävyysharjoittelu ja neuromuskulaarinen ohjaus) ja kolmekymmentäkuusi satunnaistettiin kontrolliryhmään (vain kestävyysharjoittelu). Yhdeksän osallistujaa jäi pois seurannasta, ja heidät jätettiin pois ensisijaisesta analyysistä. Näin ollen kussakin ryhmässä analysoitiin 30 osallistujaa. Heidän perusominaisuutensa olivat samanlaiset.

Molemmat ryhmät osoittivat merkittäviä parannuksia ODI-pisteissä, ja kliinisesti merkittävät vähennykset (kontrolliryhmä: 22,3 %; interventioryhmä: 25,9 %) 12 viikkoon mennessä. Ryhmien välillä ei kuitenkaan havaittu merkittävää eroa (keskimääräinen ero 12 viikossa: -4,39 pistettä, 95 % CI: -10,19-1,41), mikä osoittaa, että neuromuskulaarisilla harjoitteilla ei ole lisäarvoa CLBP:ssä vastusharjoittelun lisäksi.

Toissijaiset tulokset, kivun voimakkuus ja kinesiofobia, paranivat, mutta kivun itsetehokkuus pysyi suunnilleen ennallaan. Toissijaiset tulokset tukivat ensisijaisen analyysin tuloksia. Yhdessäkään toissijaisessa tuloksessa ei saavutettu merkittäviä eroja ryhmien välillä.

Lannerangan ojennusvoiman ja voiman sovitusvirheen havaittiin parantuneen molemmissa ryhmissä, mutta NM- ja ST-ryhmien välillä ei taaskaan havaittu merkittäviä eroja 12 viikon kohdalla.

Molemmat ryhmät paransivat vammaisuuttaan yhtä paljon, kuten ryhmän sisäisistä tuloksista käy ilmi.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Sekä kestävyysharjoittelu CLBP:n yhteydessä että kestävyysharjoittelu neuromuskulaaristen harjoitusten kanssa tuottivat samat tulokset. Tämä tarkoittaa, että neuromuskulaarisen harjoittelun lisäämisestä ei ole lisähyötyjä. Tämä on hyvä uutinen, sillä se kertoo, että vastusharjoittelulla voidaan saavuttaa merkittäviä parannuksia ilman, että neuromuskulaariseen harjoitteluun tarvitaan erityisiä dynamometrilaitteita. Erikoislaitteiden käytön sijaan näyttää siltä, että progressiivinen vastusharjoittelu on tärkeämpää. Lisäksi tässä tutkimuksessa käytettiin American College of Sports Medicine -järjestön vastusharjoitteluprotokollaa, jonka avulla määriteltiin yksilölliset harjoitusprogressiot ja progressiivinen ylikuormitus.

Interventioryhmä osallistui hieman pidempiin hoitoihin verrattuna pelkkää kestävyysharjoittelua tekevään ryhmään. Harjoitusajan tasaamiseksi kirjoittajat varmistivat, että vahvistusryhmän osallistujat tekivät ylimääräisiä lannerangan ojennusvastusharjoituksia 50 %:lla MVIC:stä. Toinen hyvä seikka oli, että molemmat ryhmät käyttivät samoja harjoitusvälineitä. Tällä tavoin pyrittiin tarjoamaan tasapuolinen kohtelu.

Artikkelin johdannossa kirjoittajat mainitsevat, että erilaiset liikuntaharjoitteluun liittyvät interventiot, jotka kohdistuvat nimenomaan fyysisiin vammoihin, eivät ole toisiaan parempia. He olettavat, että tämä johtuu siitä, että KLBP:hen liittyvien haittojen ja työkyvyttömyyden välinen yhteys on heikko. Tässä tutkimuksessa keskityttiin kuitenkin "vastikään" havaittuun ongelmaan: lannerangan ojentajien neuromuskulaarisen kontrollin häiriöihin. Analyyseissä ei havaittu lannerangan ojentajalihasten motorisen kontrollin harjoittelun merkittävää vaikutusta. Meidän ei pitäisi enää yrittää korjata virheellisiä liikemalleja tai riittämätöntä lihaskoordinaatiota. Sitä vastoin meidän pitäisi mielestäni nähdä hoitotuloksemme pikemminkin liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden myönteisessä vaikutuksessa KLBP:hen liittyviin tekijöihin, kuten pelon välttämiseen, voimakkuuteen, luottamukseen ja odotuksiin, kuin "liikkeiden korjaamisessa" tai "vammojen korjaamisessa".

Puhu minulle nörttimäisesti

Oswestryn työkyvyttömyysindeksillä (ODI) ei ole selvää kliinisesti merkittävää vähimmäiseroa (MCID) Schwind ym., (2013). Raja-arvoja on ehdotettu useita, mutta toistaiseksi ei ole päästy yhteisymmärrykseen. Molempien ryhmien ODI-pisteet laskivat kuitenkin alle 20 prosenttiin. ODI:n laatijat ehdottivat, että alle 20 prosentin pistemäärä ei merkitse vammaisuutta. Näin ollen voimme ehdottaa, että tämä kokeilu onnistui vähentämään työkyvyttömyyttä.

Kinesiofobia pysyi molemmissa ryhmissä korkeammalla tasolla, noin 30:n tuntumassa, vaikka vammaisuus parani. Yli 37 pistettä pidetään korkeana. Tämä saattaa vaatia huolellista huomiota, kun hoidat potilasta, jolla on samankaltaisia ominaisuuksia. Heillä oli kuitenkin lähtötilanteessa korkeat itsetehokkuuspisteet, joten pelon välttämisen torjuminen voi olla yksi lupaavimmista hoitostrategioista kestävän hoitomenestyksen saavuttamiseksi. Henkilöt, joiden kognitiivis-emotionaaliset ja psykososiaaliset tekijät ovat vakavasti heikentyneet, tarvitsevat ehkä muutakin kuin kestävyysharjoittelua. Mutta jos käytät kestävyysharjoittelua, ei ole tarvetta lisätä neuromuskulaarisia harjoituksia, kuten tämä tutkimus on osoittanut.

Kirjoittajien mukaan luonnollinen toipuminen oli epätodennäköistä, mutta koska mukana ei ollut todellista kontrolliryhmää (joka ei tehnyt mitään), tätä ei voida päätellä.

Yhdeksän osallistujaa hävisi seurannasta, eikä niitä analysoitu. Tämä on per-protokolla-analyysi, mutta intention-to-treat-analyysit ovat suositeltavampia, koska per-protokolla-analyysit saattavat yliarvioida hoidon vaikutuksia. Herkkyysanalyysi tehtiin kuitenkin siten, että kaikki satunnaistetut henkilöt otettiin mukaan, eikä siinä ilmennyt eroja.

Kirjoittajat eivät tulkinneet toissijaisia tuloksia tilastollisen merkitsevyyden perusteella, vaan pitivät niitä ainoastaan tukevina. Lisäksi tulkinta ei perustunut ryhmän sisäisiin parannuksiin, kuten joskus havaitaan, kun ryhmien välisiä eroja ei havaita.

Osallistujat jaettiin lähtötilanteessa ODI-pisteiden perusteella keskivaikeasti ja vaikeasti vammaisten ryhmään. Kaikki mallit oikaistiin ODI-pisteiden perusteella. Lähtötilanteen ODI-pisteiden huomioon ottaminen antaa realistisemman arvion siitä, miten kukin ryhmä reagoi interventioon. Tämä mukautus auttaa kompensoimaan mahdollisia vääristymiä, jotka johtuvat epätasa-arvoisesta lähtötilanteesta vammaisuuden suhteen, ja varmistaa, että havaitut tulokset johtuvat interventiosta eivätkä osallistujien välisestä epätasa-arvosta.

Vie viestit kotiin

Tiedot osoittavat, että fysioterapeuttien ei välttämättä tarvitse käyttää erityistä neuromuskulaarista uudelleenkoulutusta kaikkien CLBP-potilaiden kohdalla. Tulokset viittaavat siihen, että pelkkä kestävyysharjoittelu on CLBP:n hoidossa riittävä keino parantaa työkyvyttömyyttä merkittävästi.

Hyödyllisiä työkaluja

• Oswestryn työkyvyttömyysindeksi
• Tampan kinesiofobia-asteikko-17
• Kivun itsetehokkuuskyselylomake
• Kansainvälinen fyysisen aktiivisuuden kyselylomake - lyhyt lomake

Viite

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskulaarinen kontrolli ja vastusharjoittelu kroonista alaselkäkipua sairastaville: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.