Johdanto

Covid-aikana monet terveydenhuollon ammattilaiset joutuivat antamaan etäkonsultaatioita, myös fysioterapian alalla. Sen vuoksi sen tehokkuutta ja sovellettavuutta on sittemmin tutkittu usein. Näyttöä on saatavilla erityisesti nivelrikon ja selkäkivun osalta, mutta vähemmän tuki- ja liikuntaelinten vammojen osalta. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa olisi tutkittava fysioterapian antamista etänä tai tavanomaisen fysioterapian antamista kasvokkain ja sitä, oliko fysioterapia yhtä hyvä tai mahdollisesti parempi kuin fysioterapia.

Menetelmät

Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus toteutettiin viidessä australialaisessa sairaalassa. Potilaat, jotka olivat avohoidon jonotuslistalla ja joilla oli jokin tuki- ja liikuntaelinten sairaus tai vamma, olivat oikeutettuja osallistumaan tutkimukseen. Tavoitteena oli verrata tavanomaista fysioterapiaa ja fysioterapian antamista etänä, jotta voitaisiin selvittää, voiko etähoito olla yhtä hyvää tai parempaa kuin tavanomainen hoito.

Tavanomaisen fysioterapian ryhmään kuuluvat henkilöt otettiin vastaan avohoito-osastolla. Hoitava fysioterapeutti pystyi tarvittaessa valitsemaan harjoituksia kotiharjoitteluohjelmaan. Fysioterapiaistuntojen sisältö, lukumäärä ja kesto olivat yksilöllisiä ja ne määritteli hoitava fysioterapeutti.

Kaikki etäfysioterapiaryhmään kuuluvat osallistujat kutsuttiin ensimmäiseen henkilökohtaiseen tapaamiseen. Tämän istunnon aikana määritettiin osallistujan keskeiset ongelmat ja tavoitteet, ja tämä muodosti perustan etäfysioterapiaohjelman toteuttamiselle. Hoitava fysioterapeutti saattoi vapaasti valita harjoitukset kotiharjoitteluohjelmaan. Tämä mukautettiin osallistujien kotona käytettävissä oleviin materiaaleihin. Harjoitukset valittiin laajasta tietokannasta (physiotherapyexercises.com), ja ne tarjottiin sovelluksen kautta tai tulostettiin paperille. Kunkin harjoituksen toistojen määrästä annettiin ohjeita. Etäseurantakonsultaatioiden tarkoituksena oli ohjata ja opastaa osallistujia harjoitusten etenemisessä, kun se katsottiin tarpeelliseksi. Joillekin osallistujille opetettiin jo alusta alkaen, miten harjoituksissa edetään.

Etäfysioterapiaryhmälle soitettiin puhelimitse 2 ja 4 viikon kuluttua ohjelmasta. Tarkoituksena oli kerrata harjoituksia ja antaa ohjeita harjoitusten etenemisestä. Nämä puhelut kestivät yleensä 5-10 minuuttia. Automaattisia tekstiviestejä lähetettiin viikoittain, jotta osallistujia kannustettaisiin jatkamaan ohjelmaa ja lisäämään sitoutumista.

Kuuden viikon ohjelman lopussa molemmille ryhmille kerrottiin, että he saivat vapaasti jatkaa mitä tahansa hoitoa tuki- ja liikuntaelinvammansa vuoksi, mutta sitä ei kannustettu tai helpotettu.

Ensisijainen tulos oli potilaskohtainen toimintakykyasteikko, joka saatiin 6 viikon interventiojakson lopussa. Pitkäaikaisseuranta oli tarkoitus tehdä 26 viikon kuluttua, mutta se oli toissijainen tulos. Sokkoutettu arvioija teki kaikki mittaukset lähtötilanteessa ja puhelimitse 6 ja 26 viikon kuluttua. Potilaskohtainen toimintakykyasteikko on kuvattu verkkosivustollamme. Osallistujat saivat valita enintään viisi toiminnallista toimintaa, jotka olivat heille tärkeitä ja joiden toteuttamisessa heillä oli vaikeuksia. Jokainen toiminto arvioidaan asteikolla 0 (kyvyttömyys suorittaa toimintoa) - 10 (kyky suorittaa toimintoa vammaa edeltävällä tasolla).

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 210 osallistujaa, ja 104 osallistujaa jaettiin satunnaisesti fysioterapian etäohjelmaan. Loput 106 saivat tavanomaista henkilökohtaista fysioterapiaa. Osallistujista 65 prosenttia oli naisia, ja keski-ikä oli 53 vuotta. Yli 80 prosenttia osallistujista kärsi vammastaan yli 12 viikkoa.

Eniten vammoja sattui polviin, olkapäähän ja selkään, joiden osuus kaikista vammoista oli noin 20-30 prosenttia. Useimmin esiin tulleet diagnoosit olivat

• Selkä- tai jalkakipu (leikkauksen jälkeen tai ilman),
• Nivelrikko,
• Murtumat,
• Jäätynyt olkapää, kapselitulehdus, impingementit tai lihasrepeämät.
• ACL- tai meniskivamma (korjauksella tai ilman korjausta), patellofemoraalinen kipu tai polvikipu, hamstring-vammat.
• Niskakipu
• Nilkkakipu, jännetuppitulehdus tai nyrjähdys

Ryhmien välinen ero potilaskohtaisen toimintakykyskaalan osalta 6 viikon kohdalla oli 2,7 pistettä (95 % CI -3,5-8,8). Tämä tarkoittaa, että tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu molempien ryhmien välillä ja että fysioterapian tarjoaminen etänä voi olla yhtä hyvää kuin tavanomainen fysioterapiahoito kasvokkain.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Ryhmien välisten erojen puuttuminen johti siihen, että kirjoittajat päättelivät, että fysioterapian antaminen etänä on yhtä hyvää kuin perinteinen fysioterapia kasvokkain. Mutta onko näin todella? En sanoisi niin, sillä potilaskohtaisen toimintakykyasteikon keskimääräiset tulokset olivat vain noin 50 prosenttia molemmissa ryhmissä sekä 6. että 26. viikolla. Kutsuisitko sitä menestykseksi, jos potilaasi on saavuttanut vain puolet tavoitteistaan?

Kuuden viikon kohdalla sitä voisi vielä kutsua merkitykselliseksi parannukseksi, mutta sitä, että tulokset vakiintuivat sen jälkeen, ei mielestäni voida kutsua parannukseksi. Tärkeä sivuhuomautus tähän selittyy sillä, että 6 viikon kohdalla fysioterapia ja tavanomainen hoito lopetettiin.

• Osallistujia ei suoranaisesti kannustettu tai helpotettu fysioterapian aloittamiseen, mutta he saivat tehdä niin vapaasti, riippumatta siitä, millä menetelmällä. Vaikka he saivat vapaasti tehdä mitä tahansa, minkä he kokivat tarpeelliseksi vammansa vuoksi, saattoi olla mahdollista, että jotkut lopettivat harjoitukset, kun taas toiset mahdollisesti jatkoivat niitä. Jotkut etäfysioterapiaa saaneet henkilöt ovat saattaneet siirtyä fysioterapiaan kasvokkain, toiset ovat saattaneet siirtyä etäfysioterapiaan ja niin edelleen. Tämä johtaa siihen, että 26 viikon tuloksissa on paljon heterogeenisuutta (vaikka ensisijainen tulos asetettiin 6 viikon kohdalle).
• On myös tärkeää ottaa huomioon, että valitettavasti ei kirjattu, mitä osallistujat tekivät kokeen päätyttyä. Tarkoituksena oli nähdä ero fysioterapian ja tavanomaisen hoidon välillä 6 viikon ajan, eikä eroa havaittu, mikä osoittaa, että molemmat vaihtoehdot ovat tehokkaita. Taulukosta 4 käy kuitenkin ilmi, että molemmissa ryhmissä osallistujat saavuttivat vain 50 prosenttia potilaskohtaisen toimintakyvyn asteikon enimmäispistemäärästä. Tämä tarkoittaa, että ne eivät olleet täysin toipuneet.
• On kohtuullista ajatella, että he jatkaisivat fysioterapiahoitoa. Koska tätä ei kuitenkaan arvioitu, ei voida olettaa, että molemmat interventiot ovat tehokkaita näiden tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa. Voimme vain päätellä, että fysioterapian etäkäsittelyssä ja tavanomaisessa fysioterapiassa ei ole eroja tulosten välillä.
• Kun otetaan huomioon mukaan otettujen mahdollisten terveydentilojen laaja kirjo, 6 ja 26 viikon päätepisteet ovat tietenkin saattaneet vaikuttaa tähän, sillä tiedämme, että esimerkiksi ACL-luiden repeämästä tai jäätyneestä olkapäästä toipuminen vie paljon enemmän aikaa kuin nilkan nyrjähdyksestä toipuminen. Laajat sisäänottokriteerit (mikä tahansa tuki- ja liikuntaelimistön vamma/tilanne) ovat saattaneet johtaa hyvin heterogeeniseen populaatioon, mikä puolestaan saattaa vaikuttaa vaatimattomiin parannuksiin.

Ota huomioon, missä yhteydessä tämä tutkimus on tehty, jotta voit tulkita tulosten soveltuvuutta omaan käytäntöösi. Australiassa asuvien ihmisten matka terveydenhuoltolaitokseen voi olla pitkä. Jotkut potilaat asuvat maaseudulla, kun taas toisilla voi olla paremmat mahdollisuudet saada hoitoa, kun he asuvat kaupungeissa. On raportoitu pitkistä hoitojonoista. Tämä voi johtua useista syistä, kuten terveysongelmien lisääntyneestä esiintyvyydestä ja lisääntyneestä tietoisuudesta fysioterapian hyödyistä, mutta se voi johtua myös valtion rahoittamissa sairaaloissa tarjotuista ilmaisista konsultaatioista. Rahoitettujen fysioterapiakonsultaatioiden huonona puolena ovat pitkät jonotuslistat. Tiedämme, että monet akuutit ongelmat etenevät suotuisasti ja ovat itsestään rajoittuvia, mutta kielteisten ennustetekijöiden, kuten esimerkiksi pelon välttämisen, ahdistuksen tai huonojen selviytymisstrategioiden, läsnä ollessa jotkut näistä akuuteista ongelmista voivat kehittyä kroonisiksi. Etäfysioterapian antaminen voi olla tarpeen, jotta tämä pitkä odotusaika voidaan välttää.

Mitä voimme oppia tästä tutkimuksesta, vaikka emme voikaan suoraan verrata hoidon toteuttamismenetelmiä eri maissa, joissa kussakin on ainutlaatuinen terveydenhuoltojärjestelmä? Ainakin voit antaa potilaallesi mahdollisuuden olla mahdollisimman itsenäinen. 30 minuutin konsultaation pitäisi ohjata heitä osallistumaan useampaan 30 minuutin (tai pidempään) kotiharjoitteluun. Kun löydät potilaan kannalta toimivan tavan lisätä hänen osallistumistaan ja itsetehokkuuttaan, sinulla on avain siihen, että hän ei joudu riippuvaiseksi sinusta ja että hän silti edistyy paljon. Etäseurantakonsultaatiot voivat olla hyödyllinen lisä. Mahdollisesti et tarvitse puolta tuntia, ja siten voit vapauttaa kalenteristasi tilaa muille, jotka tarvitsevat tapaamista tosielämässä. Ehkä blogimme voi opastaa sinua.

Olemmeko jo valmiita tarjoamaan fysioterapiaa etänä? Tässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin vain 6 viikon hoitoa, havaittu huono sitoutuminen saattaa viitata siihen, että se on mahdollisesti liian aikaista. Mutta tämäkin voi olla hyvin väestöriippuvaista.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä tutkimuksessa valittiin käytännönläheinen lähestymistapa fysioterapian tarjoamiseen etänä, koska standardoituja harjoituksia tai aikataulutettuja tapaamisia ei ollut. Tämä valittiin, koska kirjoittajat pyrkivät jäljittelemään kliinistä käytäntöä mahdollisimman tarkasti. Minulla on tapana käyttää tällaisia tutkimuksia enemmän käytäntöni perustana, koska ne ovat helpommin ymmärrettävissä. Toisaalta olen myös innokas oppimaan lisää siitä, miten ja milloin, joten olin hieman pettynyt siihen, että harjoitusten kuvauksia ei annettu tai niistä ei tehty yhteenvetoa.

Tämän tutkimuksen rajoituksena saattaa olla riski, että se aiheuttaa ennakkoluuloja. Suostumisharha on harha, jossa vastaajat pyrkivät sanomaan sen, mitä he luulevat tutkijan haluavan kuulla, koska on ihmisluonnon mukaista olla mukautuvainen. Tämä on mahdollista, koska tulosten arvioija istui osallistujan vieressä sokkoutettuna ja auttoi häntä kyselylomakkeiden täyttämisessä tietokoneella. Toisaalta tällä tavoin vältettiin vastaamattomuusharha, jossa kyselyyn osallistujat kieltäytyvät vastaamasta tai eivät pysty vastaamaan yksittäiseen kyselyn kohtaan tai koko kyselyyn.

Osallistujia ei sokkoutettu, mutta heidät pidettiin naiiveina tutkimuksen todellisesta tarkoituksesta. Heille ei kerrottu, mikä oli "kultainen standardi", vaan heille kerrottiin vain, että verrattiin kahta erilaista fysioterapian toteuttamistapaa.

Kotiin vietävät viestit

Etäfysioterapian antaminen tai osallistuminen tavanomaiseen henkilökohtaiseen hoitoon ei johtanut eroihin potilaskohtaisissa toiminnallisissa tuloksissa eri tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa. Etähoito on mahdollista ja toteuttamiskelpoista fysioterapiahoidossa. Koska parannukset potilaskohtaisessa toimintakyvyssä ovat edelleen melko vaatimattomia, on järkevää tutkia edelleen fysioterapian antamisen hyödyllisyyttä etäkäsittelyssä tarkemmin määritellyssä otoksessa kuin tässä tutkimuksessa käytetyssä tuki- ja liikuntaelinten sairauksien laajassa määritelmässä.

Viite

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Etänä annettava fysioterapia on yhtä tehokasta kuin kasvokkain annettava fysioterapia tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa (REFORM): satunnaistettu tutkimus. J Physiother. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. PMID: 38494405.