Johdanto

Yleisesti käytetyn suoran jalan nostotestin (SLR-testi) luotettavuuden tunteminen radikulaarisen kivun havaitsemiseksi on tärkeää, jotta sitä voidaan käyttää johdonmukaisesti kliinisessä käytännössä. Aiemmissa järjestelmällisissä katsauksissa on todettu, että SLR-mittaus toimii huonosti lannerangan radikulaarisen kivun diagnosoinnissa. SLR:n usein unohdettu ongelma on se, että se voi antaa "positiivisen" tuloksen, koska se ärsyttää muita kuin hermokudoksia. Tämä saattaa olla osa ongelmaa, jonka vuoksi SLR:llä on usein heikko diagnostinen arvo, kuten järjestelmällisissä katsauksissa todetaan. Tämän vuoksi ehdotetaan rakenteellisia erotusliikkeitä, joiden avulla voidaan erottaa todellinen hermokudoksen ärsytys muusta kuin hermokudoksen herkkyydestä. Kirjoittajat halusivat päivittää aiempaa järjestelmällistä katsausta ja sisällyttivät siihen SLR:n luotettavuuden rakenteellisen erilaistamisen kanssa.

Menetelmät

Tutkimuksessa tehtiin meta-analyysiin perustuva järjestelmällinen katsaus, johon osallistui yli 16-vuotiaita henkilöitä, joilla oli alaselkään liittyvää jalkakipua. Mukaan voitiin ottaa osallistujia mistä tahansa kliinisestä toimintaympäristöstä. Katsauksen tulokset jaettiin potilaisiin, joilla oli alaselkään liittyvää jalkakipua, ja "sekamuotoisiin" potilasnäytteisiin. Katsauksessa noudatettiin suositeltuja PRISMA-ohjeita, ja pöytäkirja rekisteröitiin ennakoivasti.

Luotettavuuskertoimien tulkinta SLR:n luotettavuuden tulkitsemiseksi oli seuraava:

• 0,81-1,00 = merkittävä; 
• 0,61-0,80 = kohtalainen; 
• 0,41-0,60 = tyydyttävä; 
• 0,11-0,40 = lievää; ja 
• 0,00-0,10 = ei käytännössä mitään.

Tulokset

Meta-analyysi osoitti, että arvioijien välinen luotettavuus oli kohtalainen potilailla, joilla oli alaselkään liittyvää säärikipua, ja että luotettavuus oli huomattava sekalaisessa potilasjoukossa, kun SLR suoritettiin rakenteellisen erittelyn kanssa. (kuvat 3a ja 3b)

Sekalaisessa otoksessa arvioijien välinen luotettavuus oli tyydyttävä, kun SLR aiheutti oireita, kun testi suoritettiin ilman rakenteellista erottelua. (kuva 4b).

Polven alapuolella esiintyvä provosoitu kipu osoitti melko hyvää luotettavuutta eri arvioijien välillä, kun SLR suoritettiin ilman rakenteellista erottelua sekalaisessa näytteessä. (Kuva 5)

Kun SLR-mittaus ilman rakenteellista erilaistamista aiheutti kipua alaselässä ja/tai alaraajoissa, arvioijien välinen luotettavuus oli tyydyttävä sekalaisessa otoksessa (kuva 6b).

GRADE-luokitus antaa käsityksen todistusaineiston luotettavuudesta, ja se osoitti, että positiivinen SLR, johon liittyy rakenteellinen erilaistuminen, oli kohtalaisen varmaa sekä matalaan selkään liittyvässä jalkakivussa että sekalaisessa näytteessä. Muut meta-analyysien johtopäätökset perustuivat hyvin pienellä varmuudella saatuun näyttöön.

Vähän vähemmän puhutaan johtopäätöksistä: mitä ne tarkoittavat käytännössä? Rakenteellinen erottelu sen erottamiseksi, johtuvatko oireet todella hermojuurten ärsytyksestä, lisää luotettavuutta eri tutkijoiden välillä verrattuna siihen, että se tehdään ilman erottelua. SLR:n luotettavuus oli Kappa-arvojen perusteella kohtalainen tai merkittävä, joten sitä voidaan käyttää vaihdellen eri tutkijoiden kesken. Jos tällaista erotusoperaatiota ei suoriteta, SLR:n luotettavuus heikkenee. Ristikkäisen SLR:n osalta ei ollut mahdollista tehdä meta-analyysiä, joten tältä osin todisteet eivät ole yksiselitteisiä. Sama päti tarkasteltaessa luotettavuutta kivun alkamisen osalta tietyn liikeradan alapuolella (esimerkiksi alle 75° lonkan fleksiossa).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tutkimuksessa oli mukana osallistujia, joilla oli alaselkään liittyvää jalkakipua. On kuitenkin epäselvää, miten he määrittelivät jalkakivun ja alaselän välisen yhteyden.

Mukaan voitiin ottaa osallistujia mistä tahansa kliinisestä toimintaympäristöstä. Kun tarkasteltiin, missä ympäristössä tutkimukset tehtiin, kävi selväksi, että merkittävä osa tutkituista potilaista oli sairaalassa/erikoissairaanhoidossa tai yleislääkärin lähetteellä (eikä heitä siis tavattu pelkästään perusterveydenhuollossa). Tämä saattaa rajoittaa yleistettävyyttä perusterveydenhuollossa hoidettaviin potilaisiin tai potilaisiin, joilla on mahdollisuus päästä suoraan fysioterapiaan. Kirjoittajat toteavat lisäksi, että "osallistujilla, joilla oli alaselkään liittyvää jalkakipua, luotettavuustietojen soveltuvuutta positiivisen SLR:n tai ristikkäisen SLR:n tunnistamiseen rajoitti se, että useimmilla osallistujilla oli vakavia oireita, jotka edellyttivät sairaalahoitoa tai vuodelepoa.". Näin ollen näyttää siltä, että tähän järjestelmälliseen katsaukseen sisältyi potilaita, joilla oli vaikeampi profiili, mikä saattaa yliarvioida tulosten kliinisen hyödyn. Sanotaan vaikka, että liekehtivä tulipalo on helpompi havaita kuin kytevä tulipalo. Potilaat, joilla on paljon oireita, on helpompi diagnosoida kuin potilaat, joilla on vähemmän selviä oireita.

Puhu minulle nörttimäisesti

Katsaus rekisteröitiin PROSPERO-tietokantaan, ja GRADE-kehystä käytettiin arvioitaessa näytön luotettavuutta. Muita hyviä metodologisia näkökohtia oli se, että eri tutkijat seuloivat itsenäisesti täydelliset tekstit, poimivat tiedot ja arvioivat harhan riskin. Viiteluettelot tutkittiin, mutta valitettavasti ei harmaata kirjallisuutta. Mukaan otettiin 15 tutkimusta, mutta meta-analyyseihin sisältyi yleensä 2 mutta enintään 4 tutkimusta meta-analyysia kohden, ja osallistujien määrä oli yleisesti ottaen vähäinen, mikä voi olla rajoitus.

GRADE-luokitusta käyttäen näyttöä voitiin alentaa harhaisuuden, epäjohdonmukaisuuden, epäsuoruuden tai epätarkkuuden riskin vuoksi. Virheellisyysriskin ja epäsuoruuden vuoksi näyttöä SLR:n ja rakenteellisen erilaistamisen osalta alennettiin korkeasta luotettavuudesta kohtalaiseen luotettavuuteen näytteissä, joissa oli vähäistä selkään liittyvää jalkakipua, ja sekalaisissa näytteissä.

Tässä katsauksessa käsiteltiin ainoastaan meta-analyyseistä saatuja tuloksia. Tämä johtuu siitä, että mukana olleissa tutkimuksissa oli joitakin metodologisia ongelmia (niissä ei esimerkiksi raportoitu arvioijien sokeudesta). Tämä merkitsee myös sitä, että tässä esitetyt tulokset ovat järjestelmällisen katsauksen vankimmat päätelmät.

Vie viestit kotiin

Rakenteelliset erotusliikkeet, kuten niskan fleksio, nilkan dorsifleksio tai lonkan adduktio, kun ne lisätään SLR-testiin, osoittavat kohtalaista tai huomattavaa luotettavuutta arvioijien välillä potilailla, joilla on alaselkään liittyvää jalkakipua, ja sekalaisissa osallistujajoukoissa. Jos SLR suoritetaan ilman rakenteellista eriyttämistä, meta-analyysit osoittavat, että luotettavuus on vain tyydyttävä. Luotettavuuden lisäämiseksi sinun on siis parempi lisätä rakenteellinen erotus klassiseen SLR-kameraan. Meta-analyysiä ei voitu tehdä SLR:n ylittämisen eikä SLR:n aiheuttaman kivun osalta tietyn ROM-kynnyksen alapuolella, joten näyttö on edelleen epäselvä. Jos haluat lukea lisää näistä rakenteellisista eriyttämistoimista, julkaisimme hiljattain toisen tutkimuskatsauksen, jossa käsitellään luotettavuutta, kun lonkan sisärotaatio tai nilkan dorsifleksio lisätään SLR:n eriyttämistoimiksi. Voit lukea sen seuraavasta linkistä: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/.

Viite

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Suoran jalan nostotestin luotettavuus lannerangan radikulaarista kipua epäiltäessä: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Tuki- ja liikuntaelinten tiede ja käytäntö, 59, 102529.