Johdanto

Lievä aivovamma aiheutuu päähän kohdistuneesta suorasta tai epäsuorasta iskusta, joka johtaa aivojen toiminnan häiriöihin. Useimmat potilaat toipuvat 14 päivän kuluessa, mutta joillakin on pitkäaikaisia oireita, jotka vaikuttavat kielteisesti heidän elämänlaatuunsa. Näistä uhkaavista oireista huimaus, huimaus ja tasapainohäiriöt ovat usein raportoituja oireita. Vestibulaariset haitat tunnustetaan perussyyksi, koska päävamma on voinut johtaa aksonivaurioon (kuten aksonivamma, aivokontuusio, nekroosi), joka on johtanut sisäkorvan, vestibulokokleaarisen hermon, vestibulospinaalisen radan ja keskeisen vestibulaarisen radan rakenteellisiin muutoksiin. 

Vestibulaarinen kuntoutusterapia (VRT) on keskeinen lähestymistapa vestibulaaristen oireiden hallinnassa, ja se vaikuttaa erityisen tärkeältä lähestymistavalta lievän traumaattisen aivovamman yhteydessä. VRT vaikuttaa kolmen eri mekanismin kautta: sopeutuminen, korvautuminen ja tottuminen. 

Vaikka VRT:n vaikutusta on tutkittu laajasti, tämä systemaattinen katsaus tarjoaa tuoreen katsauksen näyttöön. Laadukkaan tutkimuksen mukaan ottaminen perustaksi kuntoutus lievän traumaattisen aivovamman hoidossa. vestibulaaristen oireiden hallintaan liittyvät strategiat

Menetelmät

Tätä systemaattista kirjallisuuskatsausta ja meta-analyysejä varten tutkittiin järjestelmällisesti saatavilla olevaa kirjallisuutta RCT-tutkimuksista. Mukaan otettiin kontrolloituja tutkimuksia ja kohorttitutkimuksia. Mukaan otettiin erilaisia VRT:n muotoja (kotihoito, ryhmäistunnot...). 

Ensisijainen tulos oli vestibulaaristen oireiden vakavuus, jota arvioitiin useilla validoiduilla välineillä: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) ja Balance Error Scoring System (BESS).

DHI on 25-kohtainen kyselylomake, jossa arvioidaan huimauksen itse koettua vaikutusta fyysisiin, emotionaalisiin ja toiminnallisiin osa-alueisiin ja jonka pistemäärät vaihtelevat 0:sta (ei haittaa) 100:aan (vakava haitta).

VOMS-testillä arvioidaan tasapaino- ja silmämotoriikan häiriöitä provosoimalla oireita tiettyjen tehtävien aikana, mukaan lukien tasainen liikkeellelähtö, vaaka- ja pystysuuntaiset sakkadit, konvergenssi, vaakasuuntainen vestibulo-okulaarinen refleksi (VOR) ja visuaalinen liikeherkkyys (VMS).

PCSS on subjektiivinen oireasteikko, jossa potilaat arvioivat 22 aivotärähdykseen liittyvän oireen vaikeusastetta asteikolla 0-6, jolloin maksimipistemäärä on 132.

BESS-testillä arvioidaan asennon vakautta laskemalla tasapainovirheitä eri staattisten asentojen aikana kiinteillä ja vaahtomuovipinnoilla. Kussakin asennossa sallitaan enintään 10 virhettä, mutta enintään 30 virhettä pintaa kohti. Modifioidussa versiossa (mBESS) arvioidaan tasapainoa vain kiinteällä pinnalla.

Toissijainen tulos oli niiden henkilöiden määrä, jotka pystyivät palaamaan normaaliin toimintakykyyn.

Tietojen poiminta ja harhaisuusriskin arviointi

Kokotekstiartikkeleista poimittuihin tietoihin kuuluivat tutkimusasetelma, osallistujien perusominaisuudet, vestibulaarisen kuntoutuksen tyyppi ja tiheys. kuntoutus lievän traumaattisen aivovamman yhteydessä., seuranta-aika ja raportoidut tulokset. Kaksi tarkastajaa suoritti tietojen poiminnan ja puolueellisuusriskin arvioinnin itsenäisesti käyttäen standardoitua tiedonkeruulomaketta.

Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten harhaisuusriski arvioitiin Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) -työkalulla, kun taas satunnaistamattomat kliiniset tutkimukset ja kohorttitutkimukset arvioitiin ROBINS-I-työkalulla.

Tilastolliset analyysit 

Eri tutkimuksista saatujen tulosten yhdistämiseen käytettiin satunnaisvaikutusmallia. Jatkuville tuloksille laskettiin standardoitu keskimääräinen ero (SMD) ja 95 prosentin luottamusväli (CI), kun taas kategorisille tuloksille käytettiin riskisuhteita (RR) ja 95 prosentin CI:tä. Tuloksia pidettiin tilastollisesti merkitsevinä, kun p-arvo oli alle 0,05.

Tutkimusten välistä tilastollista heterogeenisuutta arvioitiin I²-statistiikalla ja χ²-testillä, ja I²-arvot, jotka olivat yli 50 %, osoittivat huomattavaa heterogeenisuutta. Kun lopputuloksen osalta otettiin mukaan enemmän kuin kaksi tutkimusta, tehtiin herkkyysanalyysi, jolla tutkittiin tutkimuksen laadun vaikutusta tuloksiin.

Kullekin lopputulokselle tehtiin erillinen meta-analyysi ja alaryhmäanalyysit tehtiin VOMS-arvioinnin viidelle osa-alueelle. Koska tutkimuksia oli saatavilla vain pieni määrä, julkaisuvirheitä ei voitu arvioida suppilokaavion avulla.

Todisteiden varmuus 

Näytön laatua arvioitiin GRADE-kriteerien perusteella, ja neljä mahdollista luokitusta olivat korkea, kohtalainen, heikko ja erittäin heikko. Näytön laatua arvioitiin seuraavien tekijöiden perusteella: harhaisuusriski, epäjohdonmukaisuus, epäsuoruus ja epätarkkuus.

Tulokset

Haun perusteella löydettiin aluksi 515 artikkelia, ja päällekkäisyyksien poistamisen jälkeen 475 artikkelia seulottiin otsikon ja tiivistelmän perusteella. 44 kokotekstiartikkelin kelpoisuus arvioitiin, ja niistä 8 otettiin mukaan laadulliseen synteesiin. Näistä 6 tutkimusta täytti meta-analyysin kriteerit, kun taas 2 kohorttitutkimusta jätettiin pois heterogeenisuuden välttämiseksi. Muista kuin poolista tutkimuksista tehtiin narratiivinen yhteenveto meta-analyysin tulosten tukemiseksi tai vastakkainasettelemiseksi.  

Kvalitatiiviseen analyysiin osallistui yhteensä 460 osallistujaa ja meta-analyysiin 270 osallistujaa. Kahdeksasta laadulliseen synteesiin sisältyneestä tutkimuksesta kolme keskittyi aikuisiin, kaksi nuoriin, yksi pediatrisiin väestöryhmiin, yksi sekä nuoriin että aikuisiin, ja yksi sisälsi osallistujia kaikista ikäryhmistä.

Viidessä tutkimuksessa toteutettiin yksilöllinen kuntoutusmenetelmä, jossa yhdistettiin terapeutin ohjaamia istuntoja ja kotona tehtäviä harjoituksia. Näihin toimenpiteisiin sisältyi kanavien uudelleenasettelu, totutteluharjoitukset, katseen vakauttaminen/sopeuttaminen, korvausstrategiat ja tasapainon uudelleenharjoittelu. Lisäksi kolme tutkimusta sisälsi kaularangan ja rintakehän manuaalista terapiaa, mukaan lukien mobilisaatio, manipulaatio ja pehmytkudostekniikat.

Interventioiden kesto vaihteli 4-8 viikon välillä, ja vain kahteen tutkimukseen sisältyi seuranta-arviointeja, joiden seurantajaksot vaihtelivat 1-6 kuukauden välillä intervention jälkeen.

Laadullisiin analyyseihin sisältyneet 6 tutkimusta katsottiin RCT-rakenteensa vuoksi tason 2 todisteiksi. Mukana olleita kohorttitutkimuksia pidettiin tason 3 todisteena. 

Mukana olleista kuudesta RCT:stä kahdessa tutkimuksessa oli suuri harhan riski allokaation peittämisen puuttumisen vuoksi, kun taas useimmissa tutkimuksissa ei ollut osallistujien ja arvioijien sokaistamista, mutta niiden riskin katsottiin olevan pieni, koska ne eivät poikenneet suunnitelluista interventioista. Vain yhdessä tutkimuksessa oli suuri riski osa-alueella 3 ja joitakin huolenaiheita osa-alueilla 2 ja 5. Kaiken kaikkiaan 2 RCT-tutkimusta 6:sta arvioitiin riskialttiiksi.

Kahden kohorttitutkimuksen osalta toisessa oli kaikilla osa-alueilla alhainen harhan riski, kun taas toisessa oli suuri riski tulosten mittaamisessa, mikä johti kokonaisarviointiin vakavasta riskistä.

Tulokset 

DHI

Vaikutus kuntoutukseen lievän traumaattisen aivovamman hoidossa. Dizziness Handicap Inventory (DHI) -pisteisiin arvioitiin 5 tutkimuksessa (n = 206). Neljän tutkimuksen yhdistetty analyysi osoitti pientä mutta merkittävää parannusta hoidon lopussa.

4 kuukauden seurannassa 2 tutkimuksessa (110 osallistujaa) ei ollut merkittävää eroa ryhmien välillä.

Meta-analyysin ulkopuolelle jätetyissä tutkimuksissa raportoitiin merkittäviä hoidon jälkeisiä parannuksia, joista lapset hyötyivät enemmän kuin aikuiset. 

Vestibulaarinen/okkulaarinen motorinen seulonta

Kahdessa RCT-tutkimuksessa (n = 81) arvioitiin vestibulaarisen kuntoutusterapian (VRT) vaikutusta VOMS-pisteisiin, ja ne osoittivat merkittävää kokonaisparannusta.

Alaryhmäanalyysi osoitti merkittäviä parannuksia horisontaalisessa vestibulo-okulaarisessa refleksissä ja visuaalisessa liikeherkkyydessä, kun taas muilla osa-alueilla ei tapahtunut merkittäviä muutoksia.

Lisäksi eräässä laadulliseen synteesiin sisältyvässä tutkimuksessa raportoitiin oireiden provosoitumisen vähenemisestä horisontaalisten ja vertikaalisten sakkadien aikana. 

Tärähdyksen jälkeisten oireiden asteikko

Neljässä tutkimuksessa (n = 214) arvioitiin aivotärähdyksen jälkeisiä oireita, joskin yksi tutkimus jätettiin pois yhdistetystä analyysistä erilaisen kyselylomakkeen vuoksi. Yhteenlasketut tulokset osoittivat PCSS-pisteiden merkittävää paranemista vestibulaarisen kuntoutushoidon jälkeen. 

Tasapainon heikkeneminen: Tasapainovirheiden pisteytysjärjestelmä.  

Kahdessa tutkimuksessa, joihin osallistui 97 henkilöä, arvioitiin tasapainoa BESS-mittarilla. Yhdistetty analyysi osoitti, että VRT-ryhmässä pistemäärät laskivat enemmän, mutta vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä. 

Erillisessä tutkimuksessa raportoitiin tasapainon merkittävästä paranemisesta VRT:n jälkeen. 

Paluu työhön/urheiluun -analyysit

Kahdessa RCT:ssä arvioitiin yksilöllisten multimodaalisten interventioiden, mukaan lukien VRT, vaikutusta urheiluun/työhön paluuseen. Molemmissa tutkimuksissa todettiin, että interventioryhmän osallistujat toipuivat nopeammin ja palasivat todennäköisemmin aktiiviseen toimintaan. Meta-analyysi osoitti, että riskisuhde oli 3,15, kun kyseessä oli lääkärinlausunto 8 viikkoon mennessä, ja 78,3 prosenttia interventioryhmästä selvisi ja 37,5 prosenttia kontrolliryhmästä.

Herkkyyden arviointi

Herkkyysanalyysit suoritettiin poistamalla tutkimukset, joissa oli suuri harhan riski. DHI:n osalta vaikutus hoidon lopussa muuttui merkityksettömäksi. PCSS:n osalta merkittävä parannus pysyi ennallaan.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Koska vammamekanismit ovat moninaiset ja lievää traumaattista aivovammaa (mTBI) sairastavien potilaiden kliiniset oireet vaihtelevat suuresti, oireet voivat olla hyvin erilaisia eri yksilöillä. Tämä vaihtelevuus korostaa yksilöllisen, kokonaisvaltaisen lähestymistavan merkitystä kuntoutuksessa. Tässä yhteydessä erittäin jäykät tutkimusprotokollat eivät ehkä pysty ottamaan huomioon potilaiden oireiden monimutkaisuutta, mikä voi rajoittaa mahdollisuuksia arvioida vestibulaarisen kuntoutuksen todellista tehokkuutta. kuntoutusta lievän traumaattisen aivovamman hoidossa..

Tulevassa tutkimuksessa olisi pyrittävä ottamaan paremmin huomioon mTBI-oireiden moniulotteisuus. Tähän sisältyy keskeisten oireiden aiheuttajien tunnistaminen, standardoitujen arviointivälineiden kehittäminen näiden ulottuvuuksien kartoittamiseksi ja potilaiden luokittelun parantaminen. Tällaiset lähestymistavat voisivat auttaa ohjaamaan kohdennetumpia ja yksilöllisempiä kuntoutustoimia.

Se, että VRT:llä ei ole ollut selvää vaikutusta urheiluun tai normaaliin toimintaan palaamiseen, saattaa myös heijastaa joissakin tutkimuksissa käytettyjen hoitoprotokollien rajallista yksilöllistämistä. Paluu urheiluun tai työhön riippuu kunkin yksilön toiminnan fyysisistä ja kognitiivisista vaatimuksista, ja se edellyttää yleensä perusteellista lähtötilanteen arviointia. Tutkimuksissa käytetyt standardoidut protokollat eivät välttämättä vastaa täysin näitä hyvin yksilöllisiä vaatimuksia.

Aiemmat havainnot viittaavat siihen, että huimaushäiriöinventaarion (DHI) emotionaalinen osa-alue paranee yleensä vähemmän kuin fyysinen ja toiminnallinen osa-alue vestibulaarisen aivovamman jälkeen. kuntoutus Lievän traumaattisen aivovamman yhteydessä.. Tämä havainto saattaa osoittaa, että pelkällä VRT:llä on rajallinen vaikutus tunneoireisiin, mikä tukee entisestään tarvetta kattavampaan, monialaiseen kuntoutukseen mTBI:stä toipuville henkilöille.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tähän katsaukseen sisältyi vain pieni määrä tutkimuksia, ja kussakin tutkimuksessa oli suhteellisen vähän osallistujia, mikä asettaa merkittäviä rajoituksia meta-analyysille.

Kun tutkimusten otoskoko on pieni, niiden tulokset ovat alttiimpia satunnaisvaihtelulle. Tämän seurauksena yhdessä tutkimuksessa saatetaan raportoida suuri hoitovaikutus, kun taas toisessa tutkimuksessa saatetaan havaita vain vähän tai ei lainkaan hoitovaikutusta, vaikka todellinen vaikutus olisikin jossakin niiden välissä. Kun näitä pieniä tutkimuksia yhdistetään meta-analyysissä, yhdistetyt estimaatit - kuten standardoitu keskimääräinen ero (SMD) tai riskisuhde (RR) - voivat siksi olla vääristyneitä tai yliarvioituja.

Meta-analyyseissä käytetään yleisesti I²-tilastoa heterogeenisuuden eli tutkimusten välisen vaihtelun mittaamiseen. Kun mukaan otettujen tutkimusten määrä on pieni, I² saattaa kuitenkin aliarvioida niiden välistä todellista vaihtelua. Tämä voi johtaa virheelliseen johtopäätökseen, jonka mukaan tutkimukset ovat johdonmukaisia tai homogeenisia, vaikka ne todellisuudessa saattavat poiketa toisistaan huomattavasti tulosten, menetelmien tai osallistujien ominaisuuksien suhteen.

Lisäksi tutkimusten välillä oli eroja siinä, miten tulokset raportoitiin. Joissakin tutkimuksissa ilmoitettiin muutokset lähtötilanteesta, kun taas toisissa esitettiin lopulliset keskiarvot intervention jälkeen. Nämä epäjohdonmukaisuudet raportoinnissa vaikuttivat osaltaan eroihin tulosten tulkinnassa ja vertailussa.

Kotiin vietävät viestit

Vestibulaarinen kuntoutus on arvokas interventio lievän TBI:n jälkeen.

Vestibulaarinen kuntoutus lievän traumaattisen aivovamman hoidossa. näyttää vähentävän huimausta ja aivotärähdyksen jälkeisiä oireita, ja parannuksia on havaittu muun muassa DHI:n, VOMS:n ja PCSS:n kaltaisissa tuloksissa. 

Vestibulaarijärjestelmään kohdistaminen voi parantaa tiettyjä vammoja.

VRT vaikuttaa erityisen tehokkaalta vestibulo-okulaaristen puutteiden, kuten horisontaalisen vestibulo-okulaarisen refleksin (VOR) ja visuaalisen liikeherkkyyden osalta. Nämä havainnot korostavat katseen vakauttamisen, tottumisen ja sopeutumisharjoitusten tärkeyttä kuntoutuksessa. kuntoutuksessa lievän traumaattisen aivovamman hoidossa. ohjelmissa.

Tasapainon paraneminen ei ole yhtä selvää

Tulokset viittaavat siihen, että tasapainon palautuminen mTBI:n jälkeen voi riippua useista järjestelmistä (vestibulaarisista, kohdunkaulan, visuaalisista ja sensomotorisista) ja vaatia laajempia kuntoutusstrategioita.

Multimodaalinen kuntoutus voi auttaa potilaita palaamaan aktiivisuuteen nopeammin.

Ohjelmat, joissa VRT yhdistetään muihin toimenpiteisiin (kuten kohdunkaulan manuaaliseen terapiaan tai yksilölliseen harjoitteluun), voivat auttaa potilaita toipumaan nopeammin ja palaamaan urheiluun tai työhön aikaisemmin, vaikka tämänhetkinen näyttö on edelleen rajallista ja epävarmaa.

Kuntoutuksen tulisi olla yksilöllistä

Lievän TBI:n jälkeiset oireet vaihtelevat suuresti vammamekanismin, vaurioituneiden järjestelmien ja potilaan ominaisuuksien mukaan. Fysioterapeuttien tulisi asettaa etusijalle yksilölliset kuntoutusohjelmat, joissa vestibulaarinen, kaularangan ja toiminnallinen kuntoutus yhdistetään yksilöllisten arviointitulosten perusteella.

Kohdista potilas muihinkin kuin vestibulaarisiin oireisiin

Vestibulaarinen kuntoutus parantaa yleensä fyysisiä ja toiminnallisia oireita, mutta emotionaaliset näkökohdat (kuten huimaukseen liittyvä ahdistus tai pelko) saattavat parantua vähemmän. Tämä korostaa kokonaisvaltaisen, monialaisen lähestymistavan merkitystä, johon voi sisältyä psykologista tai kognitiivista tukea.

Oletko kiinnostunut oppimaan lisää vestibulaarisesta kuntoutuksesta? Kuuntele tämä Physiotutors-podcast-jakso. 

Viite

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Vestibulaarisen kuntoutusterapian tehokkuus lievän traumaattisen aivovamman yhteydessä: A Systematic Review and Meta-analysis. J Head Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.