Johdanto

Lannerangan kipu luokitellaan patologisten löydösten esiintymisen tai puuttumisen perusteella spesifiseen ja epäspesifiseen alaselkäkipuun. Koska vain vähemmistö luokitellaan spesifiseksi alaselkäkivuksi ja noin 90 prosenttia luokitellaan epäspesifiksi, vaikuttaa melko helpolta luokitella potilas johonkin näistä luokista. Abe et al. totesivat hiljattain, että lannerangan fasettinivelistä johtuva kipu jätetään usein huomiotta ja diagnosoidaan virheellisesti epäspesifiseksi alaselkäkivuksi, vaikka tietty rakenne vaikuttaa tähän kipuun. Lannerangan fasettinivelistä peräisin olevaa kipua varten on olemassa erikoistunut diagnoositie fasettiblokitusten avulla, jotta voidaan määrittää henkilön kivun tarkka lähde. Nämä vaativat kuitenkin pääsyä erikoissairaanhoitoon, ja koska suurin osa näistä potilaista leimataan "epäspesifiseksi alaselkäkivuksi", heitä ei ohjata erikoissairaanhoitoon, vaikka paikallisen fasettinivelen denervoinnilla voidaan saavuttaa hyviä tuloksia lannerangan fasettinivelkipua sairastavalla henkilöllä. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa haluttiin kehittää yleislääkärin vastaanotoilla käytettävä käytännön lähestymistapa, joka ei edellytä erikoistutkimuksia lannerangan fasettinivelkipujen tunnistamiseksi.

Menetelmät

Abe ym. 2025 käytettiin strukturoitua, monivaiheista lähestymistapaa. Ensimmäinen vaihe oli kirjallisuushaku ja diagnostisten kohtien poimiminen. PubMed-haun (2000-2023) perusteella löydettiin 2682 artikkelia; kahdeksasta soveltuvasta tutkimuksesta poimittiin 71 diagnostista kohtaa, joissa kuvattiin fasettikivun merkkejä/oireita. Komitean jäsenet lisäsivät sitten kuusi kliinisesti merkityksellistä kohtaa (esim. Patrickin testi, punaiset liput, välilevytyrä, Modicin muutokset), jolloin kokonaismääräksi tuli 77 kohtaa.

Kun nämä mahdolliset diagnostiset indikaattorit oli poimittu kirjallisuudesta, 39 ortopedistä selkäkirurgia pyydettiin arvioimaan kutakin niistä viisiportaisella Likertin asteikolla, joka vaihteli välillä "epäilen vahvasti muita syitä" ja "epäilen vahvasti fasettinivelkipua". Kohdat säilytettiin, jos ≥60 % kirurgeista arvioi ne seuraavasti:

• jotka viittaavat fasettinivelen kipuun (pistemäärät 4-5), tai
• viittaa vaihtoehtoiseen patologiaan (pisteet 1-2).

Tämä suodatusprosessi supisti luettelon 77:stä 25:een kohteeseen, joita pidetään diagnostisesti merkityksellisinä todellisessa käytännössä.

Toisessa vaiheessa nämä 25 diagnostista kohtaa otettiin mukaan faktorianalyysiin. Tämä on tapa ryhmitellä 25 kohtaa taustalla oleviin kliinisiin osa-alueisiin. Komitea vertasi 2-, 3-, 4- ja 5-faktorisia malleja ja oli 100-prosenttisesti yksimielinen siitä, että 4-faktorinen malli oli kliinisesti parhaiten tulkittavissa ja selitti 65 prosenttia varianssista (taulukko 3).

Tulokseksi saadut tekijät olivat:

• Tekijä 1: Neurologiset oireet jalkaterässä/ryhmässä, jotka viittaavat neuropaattiseen kipuun.
• Tekijä 2: Kuvantamislöydökset, jotka viittaavat ei-fasettisiin syihin syitä
• Tekijä 3: Kasvojen nivelkipuun viittaavat fyysiset oireet
• Tekijä 4: Diskogeeniseen kipuun viittaavat fyysiset oireet

Nämä tekijät vastaavat sitä, miten lääkärit luonnollisesti erottavat toisistaan kilpailevat LBP-etiologiat.

Vaiheessa 3 kehitettiin diagnostiset kriteerit käyttämällä Delphi-asiantuntijoiden konsensusta. Useiden konsensuskierrosten avulla (≥80 %:n yksimielisyyskynnys) yhdistettiin kunkin faktorin kohdat yksinkertaisiksi, käytännöllisiksi diagnostisiksi kriteereiksi (A-D). Lopuksi laadittiin päätössääntö, ks. jäljempänä.

Tulokset

Kaikilla Delphi-kierroksilla saavutettiin 100-prosenttinen yksimielisyys lannerangan fasettinivelkipujen tunnistamisesta seuraavien neljän kriteerin avulla. 

Kasvojen nivelkipu diagnosoidaan, kun kriteeri A on positiivinen JA vain yksi kriteereistä B-D on olemassa.

Lannerangan fasettinivelkipujen diagnosoimiseksi on oltava vähintään kaksi seuraavista oireista, jotka sisältyvät kriteeriin Kriteeri A on oltava läsnä:

• Paikallinen arkuus paravertebral-alueella (useita sijainteja ja molemminpuolinen osallistuminen on sallittua).
• Yksipuolinen kipu
• Lannerangan ojennuksen pahentama kipu

Asiantuntijat korostivat, että kun vähintään kaksi näistä kriteereistä on olemassa JA kun enintään yksi seuraavista kriteereistä (B-C tai D) on positiivinen, voimme diagnosoida lannerangan fasettinivelkipua.

Kriteeri B: Neurologiset oireet jalassa tai nivusissa. Tämä kriteeri on positiivinen, kun vähintään yksi seuraavista oireista esiintyy:

• Säteilyä aiheuttava säärikipu, jonka aiheuttaa suoran jalan nostotesti (SLR-testi) tai reisihermon venytystesti.
• Tunnottomuus tai parestesia sääressä tai nivusissa.

Kriteeri C: Kuvantamislöydökset, jotka viittaavat muista syistä kuin fasettinivelen patologiasta johtuvaan alaselkäkipuun. Tämä kriteeri on positiivinen, kun vähintään yksi seuraavista oireista on olemassa:

• Lannerangan kompressiomurtuma röntgenkuvassa
• Signaalimuutokset nikamissa tai nikamavälilevyissä MRI:ssä

Kriteeri D: Diskogeeniseen LBP:hen viittaavat fyysiset löydökset

• Lannerangan fleksio pahentaa kipua.

Nämä kriteerit kuvaavat fysioterapeuttien usein havaitsemaa keskeistä kliinistä mallia:

• Pidennyksen aiheuttama, paikallinen, yksipuolinen kipu.
• Vähäiset neurologiset puutteet
• Vahvoja kilpailevia diskogeenisiä tai rakenteellisia patologisia signaaleja ei ole.

Kun useampi kuin yksi kriteeri B, C tai D on positiivisen kriteerin A vieressä, asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että alaselkäkipu johtuu muista syistä kuin fasettinivelen patologiasta.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kirjoittajat totesivat, että ikääntyneillä aikuisilla on usein useita selkäkivun lähteitä, esimerkiksi:

• Joitakin kasvojen nivelen ärsytystä
• Joitakin välilevyn rappeumia
• Lievä hermoärsytys
• Joitakin Modic-muutoksia
• Joitakin nivelrikkomuutoksia

Tämä tarkoittaa, että puhtaasti "puhdasta" kliinistä kuvaa on harvoin olemassa. Jos tutkijat tekivät kriteerit, jotka sulkivat pois kenet tahansa, jolla oli MITÄ tahansa välilevyä tai neurologisia oireita, niin:

• Spesifisyys (ei-facet-kivun oikea poissulkeminen) kasvaisi.
• Mutta herkkyys (fasettikivun tunnistaminen oikein) laskee.
• Monet aidot fasettikipupotilaat jäisivät Ohitettupelkästään siksi, että heillä on myös joitakin välilevylöydöksiä tai lieviä hermo-oireita.

Todellisessa elämässä näin tapahtuu hyvin usein. Koska tämän tutkimuksen tavoitteena oli kehittää käytännöllinen seulontatyökalu, jonka avulla perusterveydenhuollon ammattihenkilöt (mukaan lukien yleislääkärit, fysioterapeutit ja muut kuin selkärangan erikoislääkärit) voivat havaita potilaat, joilla saattaa olla fasettinivelkipuja, kriteerien oli oltava helppokäyttöisiä, ei liian tiukkoja mutta riittävän herkkiä, jotta todellista fasettikipua ei jäisi huomaamatta muun lievän löydöksen samanaikaisen esiintymisen yhteydessä. Näin ollen asiantuntijaryhmä on samaa mieltä siitä, että pieni määrä merkkejä, jotka viittaavat muuhun kipulähteeseen, on hyväksyttävä, kunhan keskeiset facet-nivelongelmiin viittaavat merkit ja oireet ovat olemassa. 

Niin he valitsivat säännön:

Kasvojen nivelkipu diagnosoidaan, jos kriteeri A (kasvojen niveloireet) on olemassa JA enintään YKSI kriteeri B, C tai D on olemassa.

Merkitys: Merkitys:

• Kriteeri A = must-haves: (paikallinen arkuus, yksipuolinen kipu, venytyksen aiheuttama kipu).
• Kriteerit B-D = "kilpailevat" merkit: neurologiset merkit, muihin rakenteisiin viittaava kuvantaminen, fleksioon liittyvä kipu.

Potilaalla voi olla yksi kilpaileva löydös, mutta ei kahta tai kolmea. Tämä tekee työkalusta riittävän herkän, jotta se pystyy havaitsemaan enemmän fasettikipupotilaita, käytännöllisen todellisissa sekamuotoisissa esityksissä ja hyödyllisen ohjauspäätösten tekemisessä.

Asiantuntijat pääsivät 100-prosenttiseen yksimielisyyteen tästä säännöstä kahden Delphi-kierroksen jälkeen. Ajattele sitä kuin kliinistä todennäköisyysjärjestelmää: Jos jollakulla on keskeinen fasettikivun klusteri (yksipuolinen, paikallinen, laajentuma-aggravoitunut), JA jos hänellä ei ole liikaa punaisia lippuja, jotka viittaavat välilevyn tai hermon osallisuuteen, kasvojen nivelkipu on edelleen järkevä työhypoteesi. Mutta jos he alkavat kerätä useita muita kuin fasettinivelen indikaattoreita, - todennäköisyys siirtyy pois kasvojen alkuperästä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Nämä kriteerit auttavat lääkäreitä tunnistamaan lannerangan fasettinivelkipua, ja kaikki ortopedikirurgit ja selkärangan erikoislääkärit tukivat niitä. Siksi niillä on suuri arvo kliinikoille, joilla ei ole käytettävissään erikoistuneita diagnostisia laitteita. Meidän on kuitenkin pysyttävä varovaisina, sillä näitä diagnostisia kriteerejä ei ole vielä validoitu, kuten kirjoittajat ovat todenneet. Tätä olisi tutkittava lähitulevaisuudessa, jotta nämä havainnot voidaan ymmärtää ja toteuttaa käytännössä. Silti Delphi-tutkimus on hyvä lähtökohta parantaa ymmärrystämme ja virtaviivaistaa diagnostisia prosessejamme ortopedisten selkärangan erikoislääkäreiden vastaaviksi. 

Siirtyminen faktorianalyysistä käytännön kriteereihin vaati asiantuntijatulkintaa. Muunnettu Delphi-menetelmä oli tässä yhteydessä olennaisen tärkeä: asiantuntijat tarkensivat iteratiivisesti tekijöiden lukumäärää, tekijöiden nimeämistä ja käytännön päätöksentekosääntöä, kunnes saavutettiin 100-prosenttinen yksimielisyys. Delphi-menetelmiin sisältyy luonnostaan asiantuntijoiden puolueellisuus, mutta ne ovat edelleen vakioaloja aloilla, joilla ei ole olemassa kultaista standardia tai joilla kultainen standardi on liian invasiivinen.

Vaikka tutkimus on uraauurtava, koska siinä pyritään operationalisoimaan fasettinivelten diagnostiikka perusterveydenhuoltoa varten, sen konsensukseen perustuvaan luonteeseen liittyy luonnostaan haittoja. Faktorianalyysillä järjestetään kliinikon käsityksiä diagnostisista tekijöistä, mutta se ei ole ei vahvistaa, ennustavatko nämä klusterit todella potilaiden fasettikipua. Kriteerit ovat loogisia, kliinisesti johdonmukaisia ja toteutettavuuden kannalta suunniteltuja, mutta ne odottavat vielä ulkoista validointia kultaista standardia eli kaksoisdiagnoosilohkoja vastaan. Tämä tarkoittaa, että fysioterapeuttien olisi tulkittava kriteerit lupaaviksi mutta alustaviksi, jotka soveltuvat pikemminkin epäilyn ja lähetteen ohjaamiseen kuin lopullisen diagnoosin tekemiseen.

Kotiin vietävät viestit

Abe ym. loivat yksinkertaiset diagnostiset kriteerit, joiden tarkoituksena on auttaa perusterveydenhuollon lääkäreitä ja fysioterapeutteja tunnistamaan, milloin selkäkipu voi olla peräisin fasettinivelistä, jotka ovat hoidettavissa oleva rakenne, joka jää usein huomaamatta. Jos potilaalla on kaksi fasettinivelen kaltaista merkkiä (paikallinen arkuus, yksipuolinen kipu, ojennukseen perustuva kipu) eikä liikaa merkkejä, jotka viittaavat hermojen osallistumiseen tai välilevyongelmiin, fasettinivelkipu on todennäköinen.

Suurin rajoitus on kuitenkin se, että näitä kriteerejä EI ole vielä validoitu suhteessa diagnostisiin gold standard -lohkoihin. Jos tuleva validointi osoittaa huonoa tarkkuutta, koko päätöksentekosääntöä voidaan joutua tarkistamaan. Siihen asti kriteerien tulisi ohjata kliinistä epäilyä, ei lopullista diagnoosia.

Viite

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care: Development Using Factor Analysis and a Modified Delphi Method. Pain Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.