Johdanto

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP) on merkittävä taakka, koska siihen liittyy toimintakyvyn heikkenemistä ja kipua. Näin ollen ihmiset voivat välttää käsivarsiensa liikuttamista, omaksua liikkeisiin liittyvän pelon ja kehittää katastrofisoitumista. Tämän vastapainoksi hyvä fysioterapiajakso aloitetaan koulutuksella, jossa annetaan tietoa sairaudesta, jotta voidaan puuttua vääriin sairaususkomuksiin ja kinesiofobiaan ja parantaa itsetehokkuutta. Koska RCRSP-tauti kuitenkin johtaa voimaan ja liikkeisiin liittyviin vaivoihin, on mahdollista, että koulutus ei yksinään riitä ratkaisemaan liikkeisiin liittyviä ongelmia. Siksi RCRSP:n hoitoa täydennetään usein liikunnalla. Tällä alueella yleisimmät harjoitusmenetelmät ovat vahvistavat ja motorisen kontrollin harjoitukset. Tähän mennessä mikään liikuntamuodoista ei ole osoittautunut toista paremmaksi, joten tämän tutkimuksen tavoitteena oli vertailla niiden tehokkuutta, kun ne lisätään koulutukseen.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käytettiin satunnaistettua kontrolloitua suunnittelua, johon osallistui 18-75-vuotiaita aikuisia RCRSP:tä sairastavia henkilöitä. Heillä oli olkapääoireita yli 3 kuukauden ajan ja kivulias kaari. Niitä tutkittiin Neerin merkillä, Hawkinin Kennedy-testillä, olkapään ulkoisen rotaation ja abduktion vastustamisella sekä Jobe-testillä. RCRSP:n sisällyttäminen edellytti vähintään kolmea positiivista testiä. Tätä klusteria ehdotettiin tämän tutkimuksen koehenkilöiden sisällyttämiseksi, ja se mukautettiin Michener et al. 2009:stä.

Tutkimuksessa vertailtiin kolmea interventiota 12 viikon aikana. Koulutusta saanutta ryhmää verrattiin ryhmään, jossa koulutusohjelmaan lisättiin vahvistusharjoitteita, ja ryhmään, jossa koulutuksen lisäksi tehtiin motorisen kontrollin harjoituksia. Koulutusryhmä sai 2 koulutustilaisuutta 12 viikon aikana. Harjoitusryhmät osallistuivat 6 interventioistuntoon 12 viikon aikana.

Jokaiselle ryhmälle annettu koulutus koostui olkapään anatomian ja toiminnan perusasioista, kipututkimuksesta, kivunhoidosta ja toiminnan muokkaamisesta. Tämä annettiin kahdessa koulutustilaisuudessa, ja sen jälkeen osallistujien oli katsottava sarja opetusvideoita, joissa käsiteltiin liikunnan, terveellisen unen ja ruokailutottumusten merkitystä ja korostettiin aiemmin käsiteltyjä anatomian ja kivunhoidon periaatteita.

Vahvistamisryhmässä annettiin jäljempänä kuvattua koulutusta sekä progressiivinen olkapään vahvistamisohjelma. Sekä konsentriset että eksentriset harjoitukset tehtiin 90 %:lla 1RM:stä vapaita painoja ja vastuskuminauhoja käyttäen. Harjoitukset kohdistettiin sisä- ja ulkokiertäjiin, abduktoreihin ja lapalihaksiin. Yksi sarja maksimaalista toistomäärää suoritettiin lihasväsymykseen asti. Kiputason noustessa tai laskiessa vaadittuja toistoja vähennettiin tai lisättiin vastaavasti.

Motorisen kontrollin ryhmä sai samat koulutusneuvot ja osallistui olkapään oireiden muokkausmenetelmiin oireiden lievittämiseksi olkapään liikkeiden aikana, Lewis ym., 2016, perusteella. Lyhyesti sanottuna tähän sisältyi oireita lisäävien liikkeiden, toimintojen tai asentojen tunnistaminen päivittäisistä toiminnoista työhön ja urheiluun liittyviin toimintoihin. Oireiksi määriteltiin kipu, liikkeiden heikkeneminen, epävakaus ja neurovaskulaarisiin vaurioihin liittyvät oireet. Periaatteessa oireiden muuttamismenettely kuvattiin seuraavasti:

"Sarja kliinisiä testejä suoritettiin peräkkäin kolmella keskeisellä alueella: rintakehän 'sormi rintalastan päällä -tekniikka', lapaluun toimenpiteet ja 'olkavarren pään' toimenpiteet. Jos tekniikka vähensi kipua, sitä käytettiin kolmessa tasossa (fleksio, abduktio, skaptio) tehtävissä kohotusharjoituksissa, ja se sisällytettiin osallistujan jokapäiväisiin toiminnallisiin liikkeisiin. MCE käsivarren nostamisen aikana eteni standardoidun kuusivaiheisen uudelleenkoulutussekvenssin kautta, jossa ulkoista palautetta vähitellen vähennettiin ja ulkoista kuormitusta lisättiin hitaasti (ilman, että kuormitus ylitti 50 % 1 RM:n kuormituksesta (> 15 toistoa))."."

Kun sukellamme oireiden muuttamismenettelyn viitteisiin, tämä on mahdollisten muokkaajien kuvaus.

Kiinnostava tulos oli QuickDASH, joka on 11-kohtainen kyselylomake, jolla mitataan olkapäähän liittyviä fyysisiä toimintoja ja oireita. Pienin kliinisesti merkittävä ero (MCID) oli QuickDASH-testissä 8,0 pistettä ja pienin havaittava muutos (MDC) oli 11,2 pistettä.

Tulokset

RCT-tutkimukseen osallistui yhteensä 123 henkilöä. He olivat keskimäärin 47-vuotiaita, ja heillä oli ollut RCRSP-oireita keskimäärin 2 vuotta. Kuten näette, jokainen osallistuja parani ryhmäjaosta riippumatta. Ero lähtötilanteen tuloksiin 24 viikon kohdalla ylitti MCID- ja MDC-arvot kaikkien interventioiden osalta.

Ensisijaisen lopputuloksen analyysin tulokset eivät osoittaneet merkittäviä eroja ryhmien välillä. Tämä tarkoittaa, että mikään interventioista ei ollut parempi kuin pelkkä koulutus. Joka viikko osallistujat paransivat QuickDASH-pistemääräänsä keskimäärin 0,8 pistettä tai 1,3 pistettä, kun parannus laskettiin 24 viikon tai 12 viikon interventiojakson aikana.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Myös akromioklavikulaarinen etäisyys arvioitiin. Vaikka tehoa ei laskettu tälle tulokselle, analyysi osoitti, että huolimatta parannuksista kaikissa ryhmissä, akromioklavikulaarinen etäisyys ei muuttunut tämän tutkimuksen aikana. Tämä vahvistaa entisestään sen, että kiertäjäkalvosimen jänteiden puristuminen akromionin alle ei aiheuta RCRSP:tä.

Mukaanottokriteereissä määritettiin 75 vuoden enimmäisikä. Esimerkiksi koulutusryhmän keski-ikä oli 47,9 +/- 15,3 vuotta. Mitä vanhempi potilas on, sitä todennäköisemmin RCRSP-ongelman taustalla on degeneratiivisia muutoksia. Analyysissä tehtiin ikäkorjaus, mutta ikäryhmien alaryhmien perusteella ei valitettavasti annettu lisätietoja. Olisi ollut mielenkiintoista nähdä, oliko vasteessa eroja nuorempien ja vanhempien aikuisten välillä.

Mielenkiintoinen mutta yksinkertainen tapa tarkistaa, onko potilas omaksunut antamasi koulutustiedot, on pyytää häntä tiivistämään oppimansa asiat. Kun osallistujat olivat katsoneet opetusvideot, heiltä kysyttiin, mikä oli itse videon tärkein viesti. Tällä tavoin varmistettiin, että osallistujat saivat haltuunsa heille annetut tärkeät tiedot. Kysymys on näin yksinkertainen, mutta kuitenkin arvokas. Ottaisin tästä tutkimuksesta jotain sellaista, jota voisin itse käyttää käytännössä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tuloksissa ei havaittu eroja, kun osallistujille annettiin koulutuksen lisäksi kuormitusharjoituksia. Koska tähän tutkimukseen ei sisältynyt todellista kontrolliryhmää, emme voi sanoa, johtaako koulutuksellinen osuus toimintakyvyn ja oireiden paranemiseen vai pelkästään luonnollinen kulku. Tämä olisi otettava huomioon. Mukana olleilla potilailla oli kuitenkin ollut RCRSP-oireita yli 1,5-2 vuotta, kuten lähtötilanteen ominaisuuksista ilmeni. Näin ollen voimme varovaisesti päätellä, että parannukset eivät todennäköisesti johdu luonnollisesta historiasta.

Tämä RCT-tutkimus toteutettiin tarkasti. Minusta oli mielenkiintoista, että harjoitukset olivat suurella kuormituksella (90 % 1RM:stä) ja erityisesti se, että haittavaikutuksia ei esiintynyt. Tämäkin viittaa siihen, että liikunta on turvallista, vaikka se tehtäisiin suurella intensiteetillä. Etenemistä lähestyttiin erittäin hyvin. Osallistujan voima arvioitiin uudelleen jokaisella vahvistuskerralla ja vastusohjelmaa mukautettiin sen mukaisesti. Kirjoittajat totesivat, että vaikka he määrittivät 90 prosenttia 1RM:stä, kipu ja kinesofobia saattoivat vaikuttaa tähän määritykseen, joten se ei ehkä heijastanut todellista 90 prosentin 1RM:ää. Tämä on mielestäni väistämätöntä, ja viikoittaiset seurantatoimenpiteet voiman mukauttamiseksi kuormituksen intensiteettiin olisivat voineet puuttua tähän.

Harjoitusmenetelmien noudattaminen oli hyvää, sillä 86 prosenttia potilaista noudatti liikehallintaharjoitteita ja 82 prosenttia vahvistusharjoitteita. Haittavaikutuksia ei raportoitu, joten voimme päätellä, että molemmat harjoitusvaihtoehdot olivat toteuttamiskelpoisia. Menetelmässä täsmennettiin motorisen kontrollin harjoitusten osalta, että ne etenivät koko kehon toiminnallisiin liikkeisiin, kun kivuton suorittaminen oli mahdollista. Tästä huolimatta ei toimitettu tietoja kivuttoman vaiheen saavuttaneiden osallistujien prosenttiosuuksista.

Vie viestit kotiin

QuickDASH-testin parantuminen intervention aikana oli noin 1 piste viikossa. Tämän potilaan ilmoittaman kyselylomakkeen MCID on 8 pistettä. Näiden tulosten perusteella voisit siis antaa RCRSP-potilaallesi ennusteen, jonka mukaan kestää noin 8 viikkoa ennen kuin merkittäviä muutoksia ilmenee. Tämä neuvo voi olla tarpeen, jotta potilas pysyisi kuntoutussuunnitelmassa (sisältyipä siihen sitten pelkkää koulutusta tai yhdistettynä vahvistus- tai liikehallintaharjoitteisiin) ja jotta potilas ei haluaisi "pikaratkaisua".

Molemmat ryhmät paranivat samassa määrin kuin pelkkää koulutusta saaneiden ryhmä. Tärkein viesti, jonka voit ottaa tästä tutkimuksesta, on se, että RCRSP-potilasta on koulutettava hyvin, ja sen lisäksi voit lisätä liikuntaa. Sekä korkean että matalan kuormituksen (enemmän liikkeen laatuun liittyviä motorisen kontrollin harjoituksia) avulla QuickDASH-pisteet paranivat, kun ne lisättiin koulutukseen.

Viite

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Parantaako motorisen kontrollin tai vahvistusharjoitusten lisääminen koulutukseen rotaattorikivun aiheuttaman olkapääkivun hoitotuloksia? Satunnaistettu kontrolloitu monihaarakoe. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Muita viitteitä

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. 5 fyysisen tutkimuksen testin ja testien yhdistelmän luotettavuus ja diagnostinen tarkkuus subacromiaalisen impingementin varalta. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Shoulder Symptom Modification Procedure -menetelmän luotettavuus arvioijien välillä olkapään kivuista kärsivillä henkilöillä. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degeneratiiviset kiertäjäkalvosimen repeämät: Kirurgisten indikaatioiden tarkentaminen luonnollisen historian tietojen perusteella. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.