Johdanto

Kuten kaikki kehomme kudokset, myös ristiluunivel voi aiheuttaa oireita alaselkäkivusta. Monissa tutkimuksissa on yritetty arvioida provokaatiotestejä ristiluunivelkipujen osalta, mutta tulokset ovat usein hyvin vaihtelevia. Käytetystä vertailustandardista riippuen ristiluunivelen kipujen esiintyvyys on 10-64 prosenttia. Joissakin tutkimuksissa suositellaan selvästi näiden provokaatiotestien käyttöä, kun taas toisissa suositellaan niiden käyttöä kliinisessä käytännössä. Ristiluunivelen kipuun liittyvän epävarmuuden selvittämiseksi tässä tutkimuksessa pyrittiin systemaattisesti tarkastelemaan ristiluunivelen provokaatiotestien diagnostista tarkkuutta käyttämällä meta-analyysejä todistusaineiston yhdistämiseksi.

Menetelmät

Tutkimuksessa tehtiin järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi, johon sisältyi myös diagnostista tarkkuutta koskevia tutkimuksia. Näissä diagnostisen tarkkuuden tutkimuksissa indeksitestiä verrataan vertailutestiin (ns. kultainen standardi) indeksitestin diagnostisen kyvyn arvioimiseksi.

Tähän tutkimukseen valittiin indeksitestiksi ristiluunivelen kipuprovokaatiotestit, jotka tehtiin klusterin muodossa. Tätä verrattiin paikalliseen nivelensisäiseen puudutuslohkoon ristisuoliluunivelen kivun lievittämiseksi, jota pidetään vertailutestinä tai niin sanottuna kultaisena standardina. Kohdetilana oli ristisuoliluunivelen kipu, johon sovellettiin testiryhmää.

Tulokset

Katsaukseen otettiin mukaan 5 tutkimusta 1957 mahdollisesta aineistosta. Provokaatioryhmissä tutkittiin seuraavien testien yhdistelmiä: distraktiotesti, reiden työntötesti, Gaenslenin testi, kompressiotesti, ristiselän työntötesti, fleksio-abduktio-ulkoinen rotaatiotesti (FABER), ristiselän distraktiotesti, lateraalinen kompressiotesti, Patrickin testi, Yeomanin testi, Newtonin testi ja ipsilateraalinen Gaenslanin testi.

Yhdistetyt arvot olivat: herkkyys 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), spesifisyys 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) ja väärien positiivisten tulosten osuus 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Vastaava positiivinen todennäköisyyssuhde oli 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9) ja negatiivinen todennäköisyyssuhde oli 0,33 (95 % CI: 0.11, 0.72). Diagnostinen kertoimen suhde oli 9,01 (95 % CI: 1.72, 28.4). Yhdistetyissä tutkimuksissa oli näyttöä huomattavasta heterogeenisyydestä.

Positiivisen testin jälkeen ja kun otetaan huomioon, että ennen testiä todennäköisyys (prevalenssi) on 20 % ja yhdistetty positiivinen todennäköisyyssuhde 2,13, testin jälkeinen todennäköisyys ristiluunivelen kipuun nousee hieman 35 %:iin. Positiivinen testi ei siis ole kovin hyödyllinen ristisuoliluunivelen kivun kliinisessä diagnosoinnissa. Jos todennäköisyys (esiintyvyys) ennen testiä on 30 %, testin jälkeinen todennäköisyys sille, että ristiluunivelen kipu on oireiden aiheuttaja, nousee hieman 48 %:iin. Tämä ei silti riitä siihen, että voisit luottavaisesti syyttää ristiluunivelen syyksi potilaan oireisiin.

Kun testi on negatiivinen ja todennäköisyys ennen testiä on 20 %, negatiivinen todennäköisyyssuhde 0,33 johtaa 8 %:n todennäköisyyteen testin jälkeen. Kun käytetään korkeampaa 30 prosentin esiintyvyyttä, testin jälkeinen todennäköisyys sille, että ristiluunivel aiheuttaa oireita, on 12 prosenttia. Näyttää siltä, että tätä klusteria voidaan käyttää varmemmin sakroiliacusnivelen poissulkemiseen oireiden aiheuttajana.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Sen sijaan, että kirjoittajat olisivat esittäneet pelkkiä herkkyys- ja spesifisyysarvoja, he pyrkivät tekemään havainnoista kliinikon kannalta helposti sovellettavia ilmoittamalla todennäköisyyssuhteet. Näistä todennäköisyyssuhteista ja ennen testiä esitetystä epäilystäsi siitä, että oireet voivat johtua ristisuoliluunivelen kivusta, voidaan laskea testin jälkeiset mahdollisuudet. Kirjoittajat käyttivät kahta erilaista ristiluunivelkipujen esiintyvyysastetta, jotka perustuivat aiemmissa järjestelmällisissä katsauksissa todettuihin väestöprevalensseihin: 20 ja 30 prosenttia. Tämä johtaa 35 prosentin ja 48 prosentin todennäköisyyteen testin jälkeen, jos testi on positiivinen. Kuten näet, voit yhtä hyvin heittää kolikkoa arvioidaksesi, aiheuttaako ristiluunivel potilaidesi oireet.

"Kivun monitekijäistä luonnetta ei todennäköisesti saada selville pelkästään kipua provosoivalla testillä tai diagnoosin perustamisella SIJ:n puudutteen antamiseen."

Lisäksi nämä 20 ja 30 prosentin esiintyvyysluvut on saatettu yliarvioida. Joidenkin tutkimusten mukaan esiintyvyys on vain 2 %, ja tällöin testin jälkeinen todennäköisyys olisi 4 %, jos testi on positiivinen, ja 1 %, jos testi on negatiivinen. Tämä tarkoittaa sitä, että ristiluunivelkipua ei voida sulkea pois positiivisen testin jälkeen. Jos testi on negatiivinen, voit varmemmin sulkea pois ristiluunivelen oireiden aiheuttajana, mutta miksi tekisit tämän klusterin, jos epäilysi on jo niin alhainen (2 %)? Toinen ongelma syntyy, kun tarkastellaan vertailustandardia. Anestesiablokkien käyttöä ei voida pitää vankkana vertailustandardina, koska myös tämä menettely antaa vääriä positiivisia tuloksia. Tässä valossa näitä tuloksia on tulkittava varovaisesti.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kirjoittajat onnistuivat todella hyvin metodologisten näkökohtien osalta, sillä he noudattivat kaikkia systemaattisten katsausten ja meta-analyysien asianmukaista raportointia koskevia standardeja. Katsaus rekisteröitiin prospektiivisesti PROSPERO-tietokantaan, ja se raportoitiin diagnostisten testien tarkkuutta koskevien PRISMA-ohjeiden mukaisesti. Tutkimukset arvioitiin QUADAS-menetelmällä, ja saatavilla oleva näyttö arvioitiin GRADE-suositusten mukaisesti.

Perusteellinen haku tehtiin useista tietokannoista alusta syyskuuhun 2020. Suodattimia ei käytetty, ja hakua täydennettiin seulomalla lähdeluettelot mahdollisten hakukelpoisten artikkeleiden varalta, jotka saattoivat jäädä haun ulkopuolelle. Mukana olleita tutkimuksia etsittiin myös käsin. Näin ollen voidaan olettaa, että kaikki asiaankuuluvat artikkelit on sisällytetty tähän katsaukseen. Tämän tutkimuksen rajoituksena on kielisuodatin, joka rajoitti vain englannin- ja saksankieliset tutkimukset.

Tuloksissa on huomattavaa heterogeenisuutta, ja koska mukana olevien tutkimusten määrä oli pieni, alaryhmäanalyysejä ei voitu tehdä. Koska kaikissa tutkimuksissa oli suuri harhan riski, näytön varmuus alennettiin erittäin alhaiseksi. Tärkeää on huomata, että useimpiin tutkimuksiin osallistui ennalta valikoituja tutkimukseen osallistujia. Tämä tarkoittaa, että mukaan otettiin potilaat, joilla oli kipua ristiluunivelen alueella ja jotka ohjattiin invasiivisiin toimenpiteisiin erikoisyksiköihin. Tämä heikentää tulosten yleistettävyyttä yleiseen fysioterapiapotilaspopulaatioon, jolla on alaselkäkipuja.

Vie viestit kotiin

On hyvin vähän näyttöä siitä, että kipua provosoivien testien klusterit ovat epätarkkoja SIJ:n havaitsemisessa tai poissulkemisessa kivun aiheuttajana. Yhtä hyvin voisit heittää kolikkoa. Ristiluunivelen kipu voidaan sulkea pois varmemmin, jos klusterin tulos on negatiivinen. Tulokset eivät välttämättä ole yleistettävissä yleiseen fysioterapiakäytäntöön, koska tutkimuksiin osallistuneet potilaat oli valittu ennalta ja ohjattu erikoisklinikoille.

Viite

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostic accuracy of clusters of pain provocation tests for detecting sacroiliac joint pain: systematic review with meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.