Johdanto

Patellajänteen tendinopatian (PT) eksentriset harjoitukset ovat saaneet vahvoja suosituksia, mutta ne voivat aiheuttaa kipua. Tämän vuoksi kirjoittajat arvioivat patellan tendinopatian progressiivisen jänteen kuormituksen (PTLE) tehokkuutta, jota on ehdotettu PT:n hoidossa aiemmin, verrattuna useiden ohjeiden suosittelemaan eksentriseen harjoitushoitoon (EET).

Menetelmät

Prospektiivisesti rekisteröidyssä RCT-tutkimuksessa vertailtiin PTLE:tä ja EET:tä 18-35-vuotiailla vapaa-ajan, kilpa- ja ammattiurheilijoilla, joilla oli PT. Liikunnan oli liityttävä harjoitteluun ja kilpailuun. PT-diagnoosi perustui palpaation tai yhden jalan kyykyn aikana aiheutettuun kipuun, ja se vahvistettiin ultraääni- ja Doppler-kuvauksessa havaituilla poikkeavuuksilla. Potilaat saivat joko PTLE:n tai EET:n.

PTLE-ryhmäohjelma: 

Potilaita ohjattiin tekemään kivun perusteella progressiivisia kuormitusharjoituksia neljässä eri kuntoutusvaiheessa.

• Vaihe 1: Päivittäinen isometrinen yhden jalan sääripuristus tai jalan ojennus suoritettiin 5 toistoa 45 sekunnin ajan 60°:n polven fleksiossa (tai 90°:n polven fleksiossa seinäistunnassa) 70 %:n maksimaalisesta tahdonalaisesta supistumisesta. Jos tällaista laitetta ei ollut käytettävissä, suoritettiin isometrinen yksijalkainen seinäistunto.
• Vaihe 2: Vaiheen 1 isometrisiä harjoituksia jatkettiin joka 1. päivä ja isotonisia harjoituksia aloitettiin joka 2. päivä. Isotoniset harjoitukset koostuivat myös jalkojen puristamisesta tai ojentamisesta. Tehtiin 4 sarjaa 15 toistoa 10° ja 60° polven taivutuksen välillä, ja tästä siirryttiin hitaasti 4 sarjaan 6 toistoa kuormituksen ja polven kulman kasvaessa lähes täydestä ojennuksesta 90° taivutukseen. Kävelylenkkejä ja askelpunnerruksia suoritettiin, jos jalkapainelaitetta ei ollut käytettävissä.
• Vaihe 3: Plyometrinen kuormitus ja juoksuharjoitukset tehtiin joka kolmas päivä, ja vaiheen 1 ja 2 harjoitukset tehtiin joka 1. ja 2. päivä. Tässä vaiheessa suoritettiin hyppykyykkyjä, laatikkohyppyjä ja leikkausliikkeitä 3 sarjaa 10 toistoa molemmilla jaloilla ja vähitellen 6 sarjaa 10 toistoa yhdellä jalalla.
• Vaihe 4: lajikohtaiset harjoitukset 2-3 päivän välein ja vaiheen 1 isometriset harjoitukset muina päivinä.
• Palaa kilpailemaan neuvomalla suorittamaan vaiheiden 1 ja 2 harjoitukset kahdesti viikossa ylläpitoharjoituksina.

Vaiheiden eteneminen perustui kivun provosoitumiseen yhden jalan kyykyn aikana. Jos kipu tämän testin aikana oli hyväksyttävällä alueella (VAS ≤ 3/10) ja vaiheen harjoituksia oli tehty vähintään viikon ajan, seuraava vaihe voitiin aloittaa.

EET-ryhmän ohjelma:

• Vaihe 1: Potilaita ohjattiin tekemään kipua aiheuttavia harjoituksia kahdesti päivässä 12 viikon ajan. Suoritettiin yhden jalan laskeva kyykky (25° kaltevuus), jossa oireilevan jalan eksentrinen komponentti oli alaspäin ja konsentrinen komponentti ylöspäin kontralateraalisella jalalla. Harjoituksen oli saatava aikaan vähintään 5/10 VAS-arvossa, ja tämä saavutettiin tarvittaessa lisäkuormituksella.
• Vaihe 2: Tässä vaiheessa suoritettiin lajikohtaisia harjoituksia, joita täydennettiin vaiheen 1 ylläpitoharjoituksilla kahdesti viikossa.

Eteneminen vaiheeseen 2 sallittiin, jos vaihetta 1 noudatettiin täysin ja jos kipu lisäpainoilla tehtävien eksentristen harjoitusten aikana oli hyväksyttävää (VAS ≤ 3/10). Paluu urheiluun (RTS) sallittiin 4 viikon kuluttua ja kun kipu yhden jalan kyykyssä oli hyväksyttävää (VAS ≤ 3/10).

PTLE ja EET:

Molemmat ryhmät saivat lisäharjoituksia, jotka kohdistuivat PT-riskitekijöihin. Lisäharjoitukset olivat kinkkulihasten, nelipäisen reisilihaksen, gastrocnemiuksen ja soleuksen liikkuvuusharjoitteita, lonkan abduktoreiden ja ekstensoreiden voimaharjoitteita vastuskuminauhojen avulla, vasikoiden vahvistusharjoitteita ja keskivartalon stabiliteettiharjoitteita. Molemmille ryhmille annettiin neuvontaa ja koulutusta, jossa selitettiin PT:tä, odotettavissa olevaa hoitoa, liikunnan myönteistä vaikutusta ja asteittaisen RTS:n merkitystä. Myös kuormituksen ja kivun välistä suhdetta selvitettiin. Molempien ryhmien potilaita neuvottiin muuttamaan urheilutoimintaansa, kun se aiheuttaa kipua. Toiminnan huomattavaa vähentämistä tai sen lopettamista kokonaan vähintään 4 viikoksi suositeltiin. Kehotettiin harjoittamaan toimintaa hyväksyttävän kivun rajoissa.

Tulokset

VISA-P:

24 viikon kohdalla, mutta ei 12 viikon kohdalla, havaittiin merkittävä ero PTLE:n hyväksi. Herkkyysanalyysit osoittivat, että tulokset olivat johdonmukaisia, paitsi kun puuttuvat tulokset korvattiin hoitoryhmän huonoimmalla tuloksella. Molemmissa ryhmissä oli yhtä monta potilasta, jotka saavuttivat kliinisesti merkittävän vähimmäiseron (MCID).>

RTS, potilastyytyväisyys, hoitoon sitoutuminen ja kipu:

PTLE:n ja EET:n välillä ei havaittu merkittävää eroa RTS-asteessa. Sekä PTLE- että EET-ryhmien potilaat olivat yhtä tyytyväisiä 12 ja 24 viikon kuluttua. PTLE-ryhmässä oli kuitenkin huomattavasti enemmän potilaita, joiden tyytyväisyys oli "erinomainen" (38 % vs. 10 %). Oireiden kesto ei vaikuttanut RTS:ään ja tyytyväisyyteen. Potilastyytyväisyydessä ei havaittu eroa ryhmien välillä 12 tai 24 viikon kohdalla. 24 viikon kohdalla kipu oli PTLE-ryhmässä huomattavasti vähäisempää (2/10 vs. 4/10 EET-ryhmässä).

Puhu minulle nörttimäisesti

Useita vahvuuksia voidaan mainita. Tämä tutkijasokea RCT-tutkimus rekisteröitiin etukäteen, mikä on hyvä asia, sillä näin tutkimussuunnitelmasta poikkeaminen on epätodennäköistä. Ennen tutkimushenkilöiden ottamista mukaan tutkimukseen tehtiin perusteellinen PT-seulonta. Tutkimusryhmien jako salattiin päätutkijalta ja urheilulääkäriltä, joten he olivat puolueettomia arvioinnissaan. Kirjoittajat tekivät eron akuutin ja kroonisen PT:n välillä osittamalla satunnaistamisen varhaisen tai pitkäaikaisen PT:n perusteella. Lähtötilamuuttujien mukautukset oli määritetty ennalta. Molemmista ohjelmista saatiin hyviä tuloksia huolimatta siitä, että ne olivat valvomattomia.

Kuten kaikessa tutkimuksessa, myös tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin kipu väheni merkittävästi PTLE:n jälkeen, mutta tämä ero ei ole kliinisesti merkityksellinen, koska vähintään 3 pisteen vähenemistä VAS-asteikolla pidetään merkittävänä muutoksena. Patellajänteen ultraääniarviointi tehtiin, mutta oli epäselvää, verrattiinko löydöksiä kahdenvälisesti. Molemmissa ryhmissä havaittiin yleisesti ottaen alhainen sitoutumisaste, mikä viittaa siihen, että valvomaton ohjelma ei ehkä sovi kaikille koehenkilöille. Olisi ollut mielenkiintoista nähdä osa-analyysi, jossa verrattaisiin molempien ryhmien parhaiten sitoutuneita koehenkilöitä.

Joitakin varotoimenpiteitä olisi otettava huomioon. Paluu urheiluun oli vähäistä: 24 viikon kuluttua alle puolet tutkittavista palasi urheilun pariin vammaa edeltävällä tasollaan, ja yhtä suuri osa potilaista molemmissa ryhmissä saavutti MCID-arvon, mikä viittaa siihen, että parannettavaa on vielä (esimerkiksi valvotun ohjelman avulla). Kirjoittajat totesivat, että kun puuttuvat arvot korjattiin parhaassa tapauksessa ja todennäköisimmässä skenaariossa, PTLE oli parempi ensisijaisen lopputuloksen osalta. Tämä ei kuitenkaan pitänyt paikkaansa, kun analysoitiin huonointa skenaariota (jossa PTLE-ryhmän puuttuva arvo korvattiin tässä ryhmässä havaitulla huonoimmalla arvolla). Näin ollen PTLE-ryhmää suosiva tulos VISA-P-pistemäärän osalta ei ehkä ole täysin luotettava. Tuloksissa havaittiin suuri hajonta, joten kaikki koehenkilöt eivät hyötyneet liikuntaohjelmista samalla tavalla, mikä osoittaa yksilöllisen hoidon tärkeyden.

Vie viestit kotiin

PTLE voi olla hyvä vaihtoehto, jos EET on liian kivulias nuorille vapaa-ajan, kilpa- ja ammattiurheilijoille, joilla on PT. Tällä PTLE-menetelmällä voidaan saavuttaa suurempia parannuksia kivun, toimintakyvyn ja urheilukyvyn suhteen (VISA-P:llä mitattuna) kuin EET:llä. PTLE-ryhmä saavutti yhtä paljon parannuksia RTS-asteessa, potilastyytyväisyydessä ja kivussa kuin EET-ohjelma. PTLE:n jälkeen useammat potilaat ilmoittavat olevansa erittäin tyytyväisiä. Parantamisen varaa voi olla, kun PTLE-ohjelma suoritetaan valvotussa ympäristössä.

Viite

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Progressiivisen jänteen kuormitusharjoittelun tehokkuus potilailla, joilla on patellajänteen tendinopatia: satunnaistettu kliininen tutkimus. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.