Tutkimus
Lanneranka/SIJ
elokuu 22, 2022
Toiminnallisen palautumisen ennustaminen selkäleikkauksen jälkeen
Johdanto
Selkärankaleikkausta tarjotaan niille, jotka eivät konservatiivisesta hoidosta huolimatta saavuta merkittävää parannusta. Näillä leikkauksilla pyritään puuttumaan taustalla olevaan selkärangan patologiaan. Sen tutkiminen, mitkä tekijät voivat ennustaa toiminnallista toipumista kroonisen alaselkäkivun vuoksi tehdyn selkäleikkauksen jälkeen, on ratkaisevan tärkeää, koska tehtyjen leikkausten määrä kasvaa ja niiden vaikutusten raportoidaan usein olevan epäoptimaalisia. Me kaikki olemme kohdanneet potilaan, jolle on tehty selkäleikkaus, mutta joka ei ole toipunut hyvin, eikö niin? Tämän välttämiseksi olisi mielenkiintoista nähdä, ketkä todennäköisimmin hyötyvät näistä kirurgisista toimenpiteistä. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa pyrittiin tunnistamaan olemassa olevasta kirjallisuudesta tekijöitä, jotka ennustavat toiminnallista palautumista kroonisen alaselkäkivun vuoksi tehdyn selkäleikkauksen jälkeen.
Menetelmät
Tässä järjestelmällisessä katsauksessa tutkittiin leikkausta edeltäviä tekijöitä, jotka ennustavat toiminnallista palautumista selkäleikkauksen jälkeen aikuisilla, joilla on krooninen alaselkäkipu. Osallistujille oli suunniteltu primaarinen lannerangan tai lumbosakraalisen alueen leikkaus. Krooninen alaselkäkipu määriteltiin selkäkivuksi, joka kesti tai toistui vähintään 3 kuukautta. Myös lannerangan radikulaarinen kipu voitiin ottaa mukaan, ja se määriteltiin hermojuuren puristuksesta johtuvaksi jalkaan säteileväksi kivuksi. Yleisimpiä patologioita olivat välilevytyrä, degeneratiivinen välilevysairaus ja spondyloosi. Leikkaukset olivat selkärangan fuusio ja diskektomia.
Työhön paluuta käytettiin toiminnallisen toipumisen mittarina, ja sitä arvioitiin vähintään 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tukikelpoisia tutkimusasetelmia olivat satunnaistetut ja satunnaistamattomat kliiniset tutkimukset sekä prospektiiviset tai retrospektiiviset kohorttitutkimukset, tapaus-kontrollitutkimukset ja rekisteripohjaiset tutkimukset.
Tulokset
Kaikkiaan käytettävissä oli 8 raporttia kuudesta tutkimuksesta. Sosiodemografisia tekijöitä, jotka ennustivat toimintakyvyn palautumista selkäleikkauksen jälkeen ja joista saatiin kohtalaisen laadukasta näyttöä, olivat vanhempi ikä, sairausloman kesto ja oikeudellinen edustus. Tämä tarkoittaa sitä, että mitä vanhempi potilas on selkäleikkauksen aikana, sitä epätodennäköisemmin hän palaa työhön. Ikä määriteltiin kategorisena ennusteena: >48 tai >50 vuotta. Sairausloman kestolla oli huomattavan pieni vaikutus työhön paluuseen. Tämä tarkoittaa, että mitä pidempi sairausloma on, sitä epätodennäköisemmin potilas palaa töihin. Sama päti niihin henkilöihin, joilla oli oikeudellinen edustaja, joiden vaikutus työhön paluuseen oli myös negatiivinen mutta pieni.
Pieni yhteys tulojen ja työhön paluun välillä havaittiin kahdessa pienen riskin tutkimuksessa, joissa osallistujilla, joiden viikkopalkka ja kotitalouden tulot olivat korkeammat, oli suurempi todennäköisyys palata työhön leikkauksen jälkeen. Meta-analyysi ei kuitenkaan tukenut tätä vaikutusta, sillä yhdistetty korjattu OR ei ollut merkittävä. Meta-analyysin heterogeenisuus oli suuri (84 %), mikä saattaa olla osasyy siihen, että tulokset eivät olleet merkittäviä. Tätä olisi analysoitava tarkemmin.
Psykologisia tekijöitä, joita kohtalaisen laadukas näyttö tukee, olivat psykiatrinen liitännäissairaus ja masennus. Osallistujilla, joilla oli jokin psykiatrinen liitännäissairaus (mukaan lukien mielialahäiriöt ja skitsofrenia), oli oikaistussa analyysissä alhaisemmat mahdollisuudet palata työhön leikkauksen jälkeen. Osallistujilla, joilla oli kliininen masennusdiagnoosi, oli alhaisemmat mahdollisuudet palata työhön kuin niillä, joilla ei ollut masennusta. Valitettavasti näiden psykologisten tekijöiden metsäkuviota ei esitetty.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Leikkauksen pitäisi pystyä korjaamaan taustalla oleva selkärangan patologia. Käytännössä tämä olisi vahvistettava. Todellisuudessa potilaat usein yhdistävät vaivansa vuosia sitten todettuun välilevytyrästä johtuvaan vaivaan. Mutta koska tiedämme, että joillakin tyrät voivat korjaantua spontaanisti, leikkaus ei olisi aiheellinen. Silti jotkut potilaat haluavat edetä leikkaukseen. Kun kohtaat potilaan, jolla on aiemmin ollut välilevytyrä, mutta joka tulee luoksesi säärikivun resorptiolla ja ilman neurologisia löydöksiä, voit kyseenalaistaa, johtuuko jatkuva selkäkipu edelleen välilevytyrästä. Luultavasti ei. Selkäleikkaus ei ole tässä tapauksessa kovin tehokas. Siellä sinulla on tärkeä rooli tämän potilaan koulutuksessa. Selitä, että todennäköisesti mikään hermojuuri ei ole puristunut tai välilevy ei ole liukunut. Tähän tutkimukseen sisällytettiin myös lannerangan radikulaarinen kipu, joka määriteltiin "hermojuuren puristuksesta johtuvaksi jalkaan säteileväksi kivuksi". Valitettavasti näin vahvistuu ajatus siitä, että jalkaan säteilevä kipu johtuu hermojuuren puristuksesta. Tiedämme kuitenkin, että myös hermojuuren tai hermon ympärillä oleva tulehdus voi aiheuttaa radikulaarista säärikipua. Tämä tieto saattaa jo rauhoittaa monia potilaita, joita asia koskee. Sen sijaan yritä olla aiheuttamatta nocebo-vaikutusta, kun kommunikoit jonkun kanssa, joka hakeutuu luoksesi säteilevän jalkakivun vuoksi!
Työhön paluu oli tämän tutkimuksen ensisijainen tulos, ja sen pitäisi kuvastaa täydellistä toiminnallista toipumista. Kun ihminen pystyy jälleen aloittamaan työnsä, voi vaikuttaa siltä, että hän on toipunut täysin. Työhön paluulla voi kuitenkin olla erilaisia määritelmiä: paluu rajoittamattomaan työhön, paluu vähintään kuudeksi kuukaudeksi, työhön paluu mukautusten avulla, osa-aikainen työhön paluu jne... Työhön paluun tuloksellisuusmittarissa näyttäisi siis edelleen olevan melko paljon heterogeenisuutta.
Puhu minulle nörttimäisesti
Katsaus rekisteröitiin prospektiivisesti ja raportoitiin PRISMA-ohjeiden mukaisesti. Asiaankuuluvista tietokannoista ja asiaankuuluvien järjestelmällisten katsausten viitetietoluetteloista haettiin mahdollisimman monta soveltuvaa artikkelia. Käytetyn menetelmän tavoitteena oli myös olla rajoitukseton. Vertailutekijöille ei ollut määritelty ennusteellisia vähimmäistekijöitä. Radiografian tai genetiikan alan ennustetekijät tai intra- tai postoperatiivisesti kerätyt tekijät eivät kuuluneet tämän tutkimuksen piiriin. Ennen leikkausta ei vaadittu työntekoa. Minusta tämä ei vaikuta kovinkaan suurelta ongelmalta. Tutkimuksen ominaispiirteet -osiosta kävi ilmi, että kaikki osallistujat olivat työssä ennen leikkausta, paitsi yhdessä tutkimuksessa, jossa vain 14 prosenttia oli työttömänä ennen leikkausta.
Seurannan oli kestettävä vähintään 3 kuukautta. Mukana olleissa tutkimuksissa seurannan pituus vaihteli 6 ja 36 kuukauden välillä. Useimmissa tutkimuksissa seurantajaksot olivat kuitenkin 24 tai 36 kuukautta. Näin ollen nämä tulokset voidaan tulkita keskipitkän aikavälin tuloksiksi, joita arvioitiin useita vuosia selkäleikkauksen jälkeen.
Mukana olleista tutkimuksista viisi oli luonteeltaan prospektiivisia ja kolme sisälsi retrospektiivisiä kohortteja. Tämä tarkoittaa sitä, että lähes kolmasosassa mukana olleista tutkimuksista tiedot kerättiin menneisyyden tapahtumista. Tähän saattaa liittyä joitakin rajoituksia, sillä esimerkiksi muistutusvirhe voi vaikuttaa tuloksiin. Meta-analyysissä tarkasteltujen tekijöiden osalta heterogeenisuus oli vähäistä lukuun ottamatta tulotekijää. Meta-analyysi kuitenkin osoitti, että tulojen vaikutus ei ollut merkittävä. Kahden yhdistetyn tutkimuksen suuri heterogeenisuus on saattanut vaikuttaa merkitykseen.
Vie viestit kotiin
Yleisesti ottaen tutkimukseen sisältyi vain vähän artikkeleita, joten näyttöpohja on rajallinen. Siksi en korostaisi liikaa vaikutuksia, joiden tueksi on saatu vain vähän tai hyvin vähän näyttöä, ennen kuin ne on vahvistettu tulevissa tutkimuksissa. Ennustetta voivat ohjata ne tekijät, jotka ennustavat toimintakykyä selkärankaleikkauksen jälkeen ja joita kohtalainen näyttö tukee (ikä, sairausloman kesto, oikeudellinen edustus, psykologinen liitännäissairaus ja masennus). Ymmärrät, että näitä tekijöitä ei voida muuttaa, joten ne ovat puhtaasti informatiivisia ennustetta määritettäessä, mutta ne eivät ole osa hoitostrategiaasi.
Viite
MITEN RAVITSEMUS VOI OLLA RATKAISEVA TEKIJÄ KESKEISEN HERKISTYMISEN KANNALTA - VIDEOLUENTO
Katso tämä ILMAINEN videoluento ravitsemuksesta ja keskushermostoherkistyksestä, jonka on pitänyt Euroopan paras kroonisen kivun tutkija Jo Nijs. Se, mitä ruokaa potilaiden tulisi välttää, tulee luultavasti yllättämään sinut!
