Johdanto

Jokin aika sitten julkaisimme tämän tutkimuskatsauksen RCT-tutkimuksesta, jossa tutkittiin orofacialisen fysioterapiahoidon vaikutuksia tinnitukseen. Tämä tutkimus osoitti, että tinnituksen ärsyttävyys väheni merkittävästi monialaisen orofacialisen fysioterapiahoidon jälkeen (kuten ryhmän sisäisestä analyysistä käy ilmi), mutta ensisijaisen lopputuloksen väheneminen ei kuitenkaan saavuttanut kliinisesti merkityksellistä kynnysarvoa. Mutta siinä on muutakin, kuten voit lukea arvostelustamme. Tämä tutkimus perustui tähän RCT-tutkimukseen, ja siinä pyrittiin löytämään tekijöitä, jotka ennustavat tinnituksen (joka luokiteltiin temporomandibulaariseen tinnitukseen liittyväksi somaattiseksi tinnitukseksi) myönteistä lopputulosta monialaisen orofacialisen hoidon jälkeen.

Menetelmät

Tähän tutkimukseen osallistui aikuispotilaita, joilla oli keskivaikea tai vaikea (Tinnitus Functional Index -pistemäärä 25-90) krooninen subjektiivinen tinnitus, joka johtui temporomandibulaarisesta alueesta. Tämä vahvistettiin kivuliaan temporomandibulaarisen häiriön esiintymisellä TMD:n diagnostisten kriteerien (DC-TMD) mukaisesti. Valitusten oli oltava vakaita vähintään 3 kuukauden ajan.
RCT-tutkimuksessa osallistujat saivat enintään 18 fysioterapiaistuntoa 9 viikon aikana. Hoito oli monialaista ja kohdistui bruksismiin, uneen, elämäntapaneuvontaan, biopalautteeseen, rentoutumiseen ja purentalihasten venyttelyyn. Lisäksi annettiin neuvontaa parafunktionaalisten suunterveystottumusten muuttamiseksi. Osallistujille, joilla oli hampaiden narskuttelua, tarjottiin okklusiivista lastaa. Jos valitukset koskivat kaularankaa, myös tämä käsiteltiin.

RCT:n ensisijainen tulos oli Tinnitus Questionnaire (TQ), ja toissijainen tulos kirjattiin Tinnitus Functional Index (TFI) -mittarilla. TQ mittaa tinnituksen ärsyttävyyttä ja TFI mittaa tinnituksen vaikeusastetta. Kliinisesti merkitykselliset parannukset saavutetaan, kun TQ laskee 8,72 pistettä ja TFI 13 pistettä.

Tinnituksen positiivista lopputulosta moniammatillisen orofacialisen hoidon jälkeen ennustavat tekijät valittiin sairaushistoriasta, temporomandibulaarisesta arvioinnista ja audiologisesta arvioinnista. Näiden tekijöiden valinta perustui olemassa olevaan tietämykseen niiden mahdollisesta vaikutuksesta temporomandibulaaristen oireiden kulkuun. Seuraavassa taulukossa esitetään sairaushistoriaan liittyvät tekijät, jotka oli valittu niiden ennustekyvyn perusteella.

Alla on lueteltu temporomandibulaarisen arvioinnin yhteydessä valitut mahdolliset ennusteindikaattorit.

Tulokset

Otos koostui RCT:stä (80 potilasta), ja siihen lisättiin 21 potilasta lisäkohortista, joten tietoja saatiin yhteensä 101 osallistujasta. Näyttää siltä, että tinnitusvaivojen kesto ja TQ:n somaattisen ala-asteikon pistemäärä ennustivat kliinisesti merkittävän parannuksen saavuttamista TQ:ssa. Vaivojen lyhyempi kesto ja korkeampi alkupistemäärä TQ:n tässä ala-asteikossa ennustivat, ja tämä malli pystyi ennustamaan TQ:n lopputuloksen oikein 68,5 prosentilla henkilöistä.

TFI:n perusteella ikä, sukupuoli ja tinnituksen kesto tunnistettiin tekijöiksi, jotka ennustavat positiivista lopputulosta tinnituksen hoidossa. Nuorempi ikä, tinnitusvaivojen lyhyempi kesto ja naiseus ennustivat kliinisesti merkittävää TFI:n laskua 68,1 prosentilla.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kivuliaan TMD:n diagnoosi perustui DC-TMD:hen, johon sisältyi tai ei sisältynyt suun parafunktiota (kuten bruksismia). Todettiin, että: "Tinnituksen lisäksi potilailla oli oltava kivulias TMD, joka oli diagnosoitu TMD:n diagnostisten kriteerien (DC-TMD) mukaisesti. ja/tai suun parafunktio." Nähdäkseni temporomandibulaarinen osallistuminen diagnosoitiin joko DC-TMD:n TAI parafunktioiden perusteella. Tässä yhteydessä on myönnettävä, että suun parafunktioiden esiintyminen ei itsessään tarkoita, että kyseessä on temporomandibulaarinen häiriö, joten minusta se on ainakin hieman outoa. Nämä parafunktiot voivat tietysti vaikuttaa temporomandibulaarisiin vaivoihin, mutta niitä ei voida pitää temporomandibulaaristen vaivojen diagnostisena yksiselitteisenä tekijänä.

Positiivisen lopputuloksen ennustaminen tinnituksen osalta oli mahdollista, kun otettiin huomioon vain 2 ja 3 tekijää tinnituksen ärsyttävyyden ja vaikeusasteen osalta. Tämä on erityisen hyödyllistä, koska meidän ei tarvitse arvioida lukuisia tekijöitä saadaksemme käsityksen siitä, miten potilas reagoi. Tämä edistää ennustemallin käyttöönottoa kliinisessä käytännössä. Ennustemallin pätevyyttä olisi kuitenkin analysoitava edelleen erillisessä otoksessa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tulosten yleistettävyyttä rajoittaa se, että malli kehitettiin satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden tulosten perusteella. Syynä tähän on se, että RCT-tutkimuksissa käytetään hyvin tiukkoja kriteerejä ja että niissä on yleensä rajallinen määrä osallistujia. Yleislääkärisi potilaat eivät aina täytä niitä tiukkoja kriteerejä, jotka tutkimuspopulaatiolla oli ennen RCT-tutkimukseen osallistumista. Saat esimerkiksi lähetteen yleislääkäriltä jollekin, jolla on tinnitus. Lääkäri saattaa tietää, että olet itse asiassa kiinnostunut tällaisista patologioista, ja saattaa ohjata potilaan suoraan sinulle ilman audiologista tutkimusta. Tässä tutkimuksessa audiologisen tutkimuksen perusteella tiedetään, että potilaalla ei ollut esimerkiksi kuulo-ongelmia. Sinulle lähetettyä potilasta ei kuitenkaan ole tutkittu audiologisesti, eikä sinulla ole mitään käsitystä siitä, mikä on kuulojärjestelmän mahdollinen osuus tinnitusvaivoihin. Toivottavasti tämä esimerkki osoittaa, että RCT-tutkimukset ovat hyvin vähän yleistettävissä laajempaan väestöön yleensä. Parasta, mitä voit tehdä, on tarkistaa mukana olevien potilaiden ominaisuudet ja verrata niitä potilaisiin, joita näet klinikallasi. Ovatko niiden perusominaisuudet melko samanlaiset? Silloin sinulla on käsitys siitä, että potilaasi voi vastata yhtä hyvin hoitomenetelmiin, jotka on kuvattu tutkimuksessa. Tämän tutkimuksen potilaat seulottiin myös audiologisella arvioinnilla, joka ei kuulu fysioterapeutin pätevyyteen. Tämä arviointi kuitenkin vahvisti, että tinnitus ei johtunut kuulo-ongelmista. Tämä on tärkeää ottaa huomioon, kun saat lähetteen tällaiselle potilaalle.

Toinen huomionarvoinen seikka oli se, että potilailla saattoi olla samankaltaisia niskavaivoja, ja terapialla voitiin puuttua myös niihin. Potilaat kärsivät usein useammasta kuin yhdestä ongelmasta, ja se, että tämä oli mahdollista, muistuttaa yleistä käytäntöä. Kuitenkin se, että heille tarjottiin kaularangan hoitoa, on saattanut vaikuttaa lopputulokseen. Sama pätee myös hampaiden narskuttelusta kärsivien henkilöiden kohdalla käytettävään purentakiskoon. Siksi on todennäköistä, että hoidosta saadut hyödyt eivät johdu pelkästään temporomandibulaarisen nivelen hoidosta. Kannatan kuitenkin pikemminkin yksilöllistä hoitoa kuin standardoitujen hoitojen tutkimista, koska se muistuttaa enemmän sitä tapaa, jolla me hoidamme ihmisiä. Lisäksi osoitettiin, että okklusaalisten lastojen käytössä ei ollut eroa miesten ja naisten välillä, joten lastojen käyttö ei vaikuttanut naisten parempaan lopputulokseen. Tässä yhteydessä voi olla merkityksellistä, että naisilla on suurempi todennäköisyys sairastua temporomandibulaarisiin häiriöihin kuin miehillä, ja tämä on saattanut vaikuttaa siihen, miksi sukupuoli on ennusteellinen tekijä parantumisen kannalta. Miesten ja naisten välinen suhde oli kuitenkin tässä tutkimuksessa samanlainen, joten emme tiedä, oliko heillä enemmän alkuperäisiä valituksia. Tämä voi olla merkityksellistä esimerkiksi siksi, että korkeammat alkuvaiheen valitukset antavat enemmän parantamisen varaa ja siten myös suuremman määrän potilaita, jotka reagoivat hoitoon, ja siten paremman ennusteen niille henkilöille, joilla on korkeammat lähtötason pisteet.

Potilaiden somaattiset vaivat saivat korkeat pisteet. Tämä vastaa todennäköisesti tuki- ja liikuntaelinten hoitoon. Jos ahdistuneisuus- ja masennusoireita olisi esiintynyt enemmän, olisi ollut hyvin todennäköistä, että näitä hyviä tuloksia ei olisi saatu aikaan - koska he tarvitsevat enemmän neuvontaa ja kipukoulutusta ja kivunhoitoa kuin ihmiset, joiden vaivat ovat peräisin enemmän tuki- ja liikuntaelimistöstä.

Vie viestit kotiin

Tinnituksen vaikeusasteen positiivista lopputulosta ennustavia tekijöitä ovat nuorempi ikä, naiseus ja tinnitusvaivojen lyhyempi kesto. Kun otetaan huomioon tinnituksen ärsyttävyys, kliinisesti merkittävää lopputulosta ennustavat tekijät ovat valitusten lyhyempi kesto ja korkeampi alkuperäinen TQ-pistemäärä. Nämä tekijät pystyivät ennustamaan oikein TQ- ja TFI-tuloksen 68,5 prosentilla ja 68,1 prosentilla potilaista.

Viite

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostiset indikaattorit positiivisen hoitotuloksen kannalta monialaisen kasvojen ja kasvojen hoidon jälkeen potilailla, joilla on somatosensorinen tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.