Johdanto

Tänään tarkastelemme Michaleffin ym. artikkelia vuodelta 2014. Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, oliko kattava fysioterapiapainotteinen interventio parempi kuin lyhyt neuvontajakso kroonisille piiskaniskupotilaille. Aiemmissa tutkimuksissa ei ollut havaittu akuutin piiskaniskun yhteydessä mitään hyödyllistä vaikutusta, mutta kroonisen piiskaniskun osalta ei ollut paljon vankkaa näyttöä. Koska ruoskaniskuun liittyvät krooniset sairaudet aiheuttavat suuren osan terveydenhuoltokustannuksista, tämä tutkimus on merkityksellinen fysioterapian vaikutuksen määrittämiseksi. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan fysioterapiaa ja neuvontaa kroonisen piiskaniskun hoidossa.

Menetelmät

Perustettiin käytännönläheinen kahden ryhmän satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Osallistujat olivat 18-65-vuotiaita, ja heillä oli ollut 1. tai 2. asteen piiskaniskuvamma vähintään 3 kuukauden ajan. Heidän toimintansa oli rajoittunut vähintään kohtalaisesti kivun vuoksi (määritetty Short Form 36 -kyselyllä) tai heidän kiputasonsa oli kohtalainen.

Interventioryhmä sai yksilöllisesti räätälöityä harjoitusohjelmaa, jota pidettiin kahdesti viikossa 8 viikon ajan ja kerran viikossa 4 viikon ajan. Kaikkiaan oli 20 istuntoa, jotka kaikki olivat fysioterapeutin valvomia ja kestivät yhden tunnin. Neljän ensimmäisen viikon aikana,

tehtiin erityisiä kaularangan harjoitteita. Näihin kuuluivat kraniocervikaaliset fleksioharjoitukset, kaulan ojentajaharjoitukset, lapaluun harjoittelu, asennon uudelleenopettaminen ja sensomotoriset harjoitukset. Ensimmäisellä viikolla harjoituksia voitiin täydentää manuaalisilla hoitotekniikoilla (lukuun ottamatta manipulaatioita). Viikkojen 4-6 aikana harjoitukset etenivät niin, että erityiset niskaharjoitukset integroitiin toiminnallisiin harjoituksiin. Tämän jälkeen osallistujia autettiin porrastetulla toiminnalla saavuttamaan asetetut tavoitteet. Täällä käytettiin ylä- ja alaraajojen vahvistus- ja kestävyysharjoitteita ja harjoiteltiin erityisiä toiminnallisia tehtäviä. Lisäksi ensimmäisestä viikosta viimeiseen viikkoon määrättiin aerobista liikuntaa. Lisäksi tämän ryhmän osallistujat saivat 12 viikon kotiharjoitteluohjelman.

Kontrolliryhmä sai potilaskoulutusvihkon, jota käytettiin hoito-ohjeena. Löydät esitteen tästä linkistä. Vihko annettiin osallistujille fysioterapeutin 30 minuutin konsultaation aikana. Tässä istunnossa osallistujat lukivat esitteen ja saivat esittää kysymyksiä. Harjoitteita harjoiteltiin fysioterapeutin vähäisellä ohjauksella. Sitten heitä ohjeistettiin toteuttamaan neuvot ja tekemään harjoitukset kotona. Heillä oli mahdollisuus käydä kaksi puhelua fysioterapeutin kanssa kysymysten selvittämiseksi.

Ensisijainen tulos oli kivun keskimääräinen voimakkuus edellisen viikon aikana 0-10 numeerisella asteikolla, joka mitattiin lähtötilanteessa, 14 viikon, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua.

Tulokset

Kumpaankin ryhmään kuului 86 osallistujaa. Seuranta osoitti, että osallistujat pysyivät hyvin mukana tutkimuksessa. 14 viikon, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla 91 %, 84 % ja 87 % osallistujista oli analysoitu. Mukana olleiden osallistujien ominaisuuksista käy ilmi, että suurin osa osallistujista oli keski-ikäisiä naisia, joilla oli ollut oireita lähes kaksi vuotta. Suurin osa otoksesta oli oikeutettu korvaukseen, ja noin kolmannes oli ratkaissut korvausvaatimuksen.

Hoitomyöntyvyys oli hyvä, ja hoitojaksojen mediaanimäärä oli 17 hoitojaksoa 20:stä maksimihoitojaksosta. Analyysi osoitti, että interventioryhmä ei saanut parempia tuloksia ensisijaisissa eikä toissijaisissa analyyseissä. Tämä tarkoittaa, että kattava fysioterapiaprotokolla ei ollut neuvoja parempi.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kysyn usein itseltäni, miksi jotkin toimenpiteet ovat parempia kuin toiset. Yleisesti ottaen monet tutkimukset osoittavat, että interventiot ovat tehokkaita, koska niihin sisältyy liikuntaharjoittelua, johon liittyy tai ei sisälly hyvää neuvontaa, valmennusta ja asteittaista palauttamista haluttuihin tehtäviin/urheilulajeihin. Useimmiten interventiot ovat hyviä, koska ne ovat vammakohtaisia, asteittain eteneviä tai niitä toteutetaan usein, jolloin yksilö voi toipua. Tämän kaltaisissa tutkimuksissa, joissa tällaista interventiota verrattiin hyvin lyhyeen kontrolliinterventioon, odotamme useimmiten, että interventio on parempi kuin kontrolliryhmä, koska he yksinkertaisesti tekevät enemmän. Tässä oikeudenkäynnissä näin ei ollut.

Mikä on saattanut aiheuttaa sen, että näin kattavasta interventiosta ei löydetty relevanttia hyötyä? Ehkä tulosmittari ei ollut paras mahdollinen. Tähän tutkimukseen osallistuminen edellytti vähintään kohtalaista kipua, mutta kliinisesti merkittävän eron määriteltiin olevan vähintään 2 pistettä NRS-asteikolla. Lähtötilanteen kiputasot olivat interventioryhmässä 5,5 ja kontrolliryhmässä 5,9 kymmenestä. Tiedämme, että on todennäköisempää havaita kivun merkittävä väheneminen, kun alkuperäiset kipupisteet ovat korkeat (regressio keskiarvoon).

Tärkeiden tulosten puuttumiseen saattaa vaikuttaa myös se, että edellisen viikon keskimääräinen kivun voimakkuus on tulos, johon saattaa liittyä muistiharhoja, ja potilaat saattavat yli- tai aliarvioida kiputuntemuksensa, kun heiltä kysytään edellisestä viikosta. Muistatko, mitä söit viime tiistaina? Lisäksi kroonisessa kivussa suositellaan, että ei keskityttäisi erityisesti kipuun vaan kiinnitettäisiin enemmän huomiota toimintakykyyn. Jos voit parantaa heidän toimintakykyään, heidän tilansa paranee yleisesti ottaen paljon, vaikka heillä on jonkin verran jatkuvaa kipua.

Kannattaa miettiä, voiko edessäsi oleva potilas hyötyä siitä, ettei hän toivu. Varsinkin kun he ovat selvittäneet korvausvaatimuksen. Kaikki eivät tosiaankaan saa korvausta, mutta kun jollakin on mahdollisuus, hän todennäköisesti yrittää. Tämä on mahdollinen musta lippu. Toinen mahdollinen selitys voi olla se, että kolmannes osallistujista oli ratkaissut korvausvaatimuksen ja että useammat ihmiset olivat oikeutettuja korvaukseen kuin eivät olleet oikeutettuja. Kirjoittajat toteavat: "Piiskaniskuun liittyvien häiriöiden subjektiivinen luonne merkitsee sitä, että joissakin yhteiskunnissa vammaan liittyy epäilyjä vilpillisestä teeskentelystä ja vilpillisistä vakuutushakemuksista." Subjektiiviset ja objektiiviset tulokset eivät kuitenkaan parantuneet, joten kirjoittajat pitävät huijausta epätodennäköisenä. Jotain ajateltavaa...

Puhu minulle nörttimäisesti

Otoskoko laskettiin asianmukaisesti, ja se edellytti 172 osallistujan ottamista mukaan tutkimukseen. Tulokset osoittavat, että ensisijaisissa ja toissijaisissa tuloksissa ei ole kliinisesti merkittäviä eroja. Näin ollen tämä tutkimus on yhdenmukainen Yhdistyneen kuningaskunnan MINT-tutkimuksen päätelmien kanssa. Kirjoittajat viittaavat siihen, että nociceptivinen yliherkkyys ja traumaperäiset stressioireet saattavat vaikuttaa (puutteellisiin) tuloksiin tässä tilassa.

Vie viestit kotiin

Tämä vuonna 2014 tehty tutkimus ei osoittanut, että fysioterapialla ja neuvonnalla olisi ollut myönteisiä vaikutuksia kroonisen piiskaniskun hoitoon. Tätä tukivat myös Griffin et al. vuonna 2017 antamat todisteet. He eivät havainneet kliinisesti merkityksellisiä eroja kattavien liikuntaohjelmien, joihin sisältyi yleistä liikuntaa, ja minimaalisen interventio-ohjelman välillä keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä. Näin ollen suositellaan lisätutkimuksia siitä, miten potilaita, joilla on ruoskaniskuun liittyviä kroonisia oireita, voidaan hoitaa tehokkaasti.

Viite

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Lisäviittaus

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Yleinen liikunta ei paranna pitkäaikaista kipua ja työkyvyttömyyttä henkilöillä, joilla on whiplash-oireyhtymään liittyviä häiriöitä: Systemaattinen katsaus. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.