Johdanto

Femoroacetabulaarinen impingement, joka on lonkan liikkeisiin liittyvä häiriö, johon liittyy oireiden, kliinisten oireiden ja kuvantamislöydösten kolmikko, on tila, joka vaikuttaa usein aktiivisiin henkilöihin. Uskotaan, että se voi olla altistava tekijä lonkan tulevalle nivelrikolle, koska proksimaalinen reisiluu törmää toistuvasti acetabulaariseen reunaan, jolloin acetabulaariseen labrumiin ja/tai rustoon kohdistuu leikkausvoimia. Hoitomenetelmät voivat olla konservatiivisia tai kirurgisia, ja niitä on usein verrattu toisiinsa, mutta useimmissa näistä RCT-tutkimuksista ensisijainen tulos oli itse raportoitu ja siihen on mahdollisesti vaikuttanut lumelääkkeen vaikutus. Tämän ongelman ratkaisemiseksi tässä tutkimuksessa pyrittiin vertailemaan lonkan tähystysleikkausta ja fysioterapiaa femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa objektiivisella tulosmittarilla: lonkan ruston aineenvaihdunnalla.

Menetelmät

Arvioijan ja tilastotieteilijän sokkoutetussa satunnaistetussa monikeskuksisessa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin lonkan rustoaineenvaihdunnan muutoksia kirurgisen artroskopiatoimenpiteen ja fysioterapian välillä femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa. Ensisijainen tulos oli lonkan ruston aineenvaihdunta, jota mitattiin viivästyneellä gadoliniumilla tehostetulla ruston magneettikuvauksella (dGEMRIC) lähtötilanteen ja 12 kuukauden seurannan välillä.

Leikkaus koostui muodon poikkeavuuksien ja niistä johtuvien labraali- ja rustopatologioiden hoitamisesta standardoidulla tavalla. Luun resektio acetabulan reunalla ja pään ja kaulan liitoskohdassa arvioitiin intraoperatiivisella kuvanvahvistinröntgenkuvalla ja/tai lonkan tyydyttävällä impingementittömällä liikelaajuudella.

Fysioterapiaryhmässä osallistujat saivat monipuolista lähestymistapaa, joka alkoi potilaan kivun, toiminnan ja lonkan liikelaajuuden arvioinnilla. Lisäksi ohjelmaan sisältyi i) yksilöllinen ja progressiivinen harjoitusohjelma, jota fysioterapeutti valvoi, ii) koulutusta sairaudesta ja sen hoidosta ja iii) neuvontaa kivunlievityksestä, johon saattoi sisältyä lähete osallistujan yleislääkärille tai tarvittaessa lähete ultraääniohjattuun nivelensisäiseen steroidipistokseen, jotta osallistujat voisivat osallistua harjoitusohjelmaan, jos kipu muutoin estäisi heitä tekemästä sitä.

Ensisijaisen lopputuloksen (lonkkanivelen ruston glykosaminoglykaanipitoisuuden (GAG) muutos) lisäksi muita toissijaisia lopputuloksia olivat lonkkanivelen rakenteellinen muutos, jota mitattiin puolikvantitatiivisella koko lonkan OA:n magneettikuvauspisteytyksellä (HOAMS), ja lonkkaan liittyvä elämänlaatu, jota mitattiin kansainvälisellä lonkkatulostyökalulla (iHOT-33), Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), 12-kohtainen lyhytlomakeinen terveyskysely (SF-12), potilaan kokema kokonaisparannus Global Improvement Scale (GIS) -asteikolla ja potilastyytyväisyys, joka mitattiin viisiportaisella Likert-asteikolla.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 99 potilasta, joista 49:lle tehtiin artroskopia ja 50:lle fysioterapia. Potilaat olivat keskimäärin 33-vuotiaita, ja heillä oli ollut reisiluun koukistajan vaivoja 20 kuukauden ajan. Nokka oli yleisin lonkkamorfologian tyyppi (63 %). Noin yhdellä viidestä koehenkilöstä oli kahdenvälisiä oireita.

Satunnaistamisen jälkeen lonkan tähystysryhmän potilaat saivat hoitoa 12,5 (SD 8,1) viikon kuluttua, kun taas fysioterapia aloitettiin aikaisemmin, keskimäärin 4,7 (SD 2,3) viikolla. Kolme fysioterapiaohjelman potilasta siirtyi leikkausryhmään. Lonkan ruston aineenvaihdunnan korjattu ryhmäero 12 kuukauden kohdalla suosi fysioterapiaa, mutta tämä vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Toissijaisten tulosmittareiden osalta lonkkaan liittyvä elämänlaatu parani molemmissa ryhmissä, mutta iHOT-33-mittarin korjattu ryhmäero osoitti suurempaa tilastollisesti ja kliinisesti merkittävää 14,2 yksikön parannusta artroskopiaryhmässä. Artroskopiaryhmässä havaittiin samanlaisia parannuksia elämänlaadussa (EQ-5D-5L), HOOS-kivussa ja oireissa. HOAMS-pisteet osoittivat ruston ja labrumin pisteiden huononevan artroskopiaryhmässä, mutta tämä voi selittyä leikkauksen aikana käytetyillä tekniikoilla (acetabulaarinen kondroplastia, mikrofraktuurat, luutumiskorjaus, kondrolabraalisten kiinnikkeiden irrottaminen ja arpikudoksen poisto) tai ohimenevällä tulehdustilalla, joka voi vaikuttaa haitallisesti ruston biokemialliseen sisältöön. Osteofyyttien vaikutusalueet paranivat. Tämä on täysin järkevää, koska kirurgi poisti ne lonkan tähystyksen aikana.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän tutkimuksen hyviin puoliin kuuluvat intention-to-treat-analyysi (jossa kaikki tutkittavat tutkitaan alkuperäisen satunnaistamisensa mukaisesti, jotta vältetään potilaiden poissulkemisesta johtuva mahdollinen harha) ja se, että analyysit oikaistiin lähtötilanteen dGEMRIC-pistemäärän ja asiaankuuluvien lähtötilanteen ominaisuuksien mukaan. Kirjoittajat tekivät myös per-protokolla-analyysejä, mikä on hieman hankalampaa, koska se voi aiheuttaa tuloksiin harhaa, kun verrataan vain niitä potilaita, jotka suorittivat alun perin myönnetyn hoidon. Nämä protokollakohtaiset analyysit oli kuitenkin määritelty etukäteen, ja niitä käytettiin vertailemaan, oliko eroja, kun analyyseissä tarkasteltiin vain täysin vaatimustenmukaisia potilaita. Protokollaa koskevat analyysit osoittivat johdonmukaisia tuloksia verrattuna intention-to-treat-analyyseihin. Alaryhmäanalyysit eivät osoittaneet merkittäviä eroja molempien hoitoryhmien välillä, lukuun ottamatta kohteita, joiden dGEMRIC-indeksin mediaani oli korkeampi lähtötilanteessa (parempi lonkkaruston aineenvaihdunta) ja joiden kohdalla muutos oli -110,7 ms, mikä osoitti merkittävää eroa ryhmien välillä fysioterapian hyväksi.

Suuri kysymysmerkki voidaan asettaa siihen, että vaadittua otoskokoa ei ole saavutettu. Kun otetaan huomioon koehenkilöiden poisjäänti ja vaihtuvuus, otoskokoa laskettaessa tarvittiin 140 osallistujaa. Kirjoittajat onnistuivat kuitenkin saamaan mukaan vain 99 koehenkilöä. Kirjoittajat selittivät tämän johtuvan siitä, että Australian hallitus muutti lonkan tähystysleikkausten rahoitusta.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tutkimus ei sisältänyt ennalta määriteltyä otoskokoa, ja ensisijaisen lopputulosmittarin lähtötason keskihajonta oli suurempi kuin otoskokoa laskettaessa käytetty keskihajonta. Tämä olisi saattanut aiheuttaa heterogeenisuutta, mikä todennäköisesti heikentäisi entisestään kykyä havaita merkittävä ero ensisijaisen lopputuloksen analyysissä. Tämä lisää mahdollisuutta, että tilastollisen merkitsevyyden puuttuminen on tyypin 2 virhe, jossa oletetaan virheellisesti, että nollahypoteesi on oikea. Ensisijaiseen lopputulokseen liittyy siis edelleen epävarmuutta, sillä emme voi varmuudella sanoa, olisiko fysioterapian lonkkaruston aineenvaihduntaa parantava suuntaus kohti merkitsevyyttä voinut olla todellinen vaikutus, kun haluttu otoskoko olisi saavutettu. Lisäksi tutkittiin monia toissijaisia tuloksia, mikä lisää väärien negatiivisten ja väärien positiivisten tulosten riskiä.

Vie viestit kotiin

Lonkan ruston aineenvaihdunnassa ei havaittu eroja artroskopian ja fysioterapian välillä 12 kuukauden kuluttua FAI-potilailla. Fysioterapian osalta voidaan havaita suuntaus kohti tilastollista merkitsevyyttä femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa. Ensisijaisen lopputuloksen (lonkkaruston aineenvaihdunta) osalta tilastollisen merkitsevyyden puuttuminen voi kuitenkin heijastaa tyypin 2 virhettä, joka tarkoittaa, että analyysin tehon riittämättömyyden vuoksi nollahypoteesin hylkäämiselle ei ollut riittävästi tehoa. Liikunnalla on siis saattanut olla myönteisiä vaikutuksia glykosaminoglykaanipitoisuuteen fysioterapiaryhmässä.

Fysioterapia aloitettiin aikaisemmin kuin leikkaus, luultavasti siksi, että se on helpommin saatavilla ja vaatii vähemmän odotusaikaa. Siksi suosittelemme fysioterapian aloittamista ennen kuin potilaat lähetetään invasiivisempiin hoitoihin, koska tässä tutkimuksessa ei pystytty osoittamaan parempia vaikutuksia lonkan tähystysleikkauksen jälkeiseen ensisijaiseen lopputulokseen. Koska fysioterapiaan liittyi vain vähäisiä sivuvaikutuksia (lihaskipuja), voimme olla varmoja, että useimmat potilaat sietävät sitä hyvin. Sitä vastoin artroskopian jälkeen harvempi potilas valitti sivuvaikutuksia (33 % artroskopiaryhmässä ja 53 % fysioterapiaryhmässä). Niveltähystyksessä raportoituja sivuvaikutuksia olivat muun muassa nivusiin, sääriin tai jalkateriin kohdistuva tunnottomuus ja kipulääkkeiden ottamisesta johtuvat ongelmat, jotka ovat lihaskipuun verrattuna muutenkin vakavampia.

Viite

Hunter et al, Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism: the Australian FASHIoN trial. BMC Tuki- ja liikuntaelinsairaudet (2021) 22:697.