Johdanto

Kämmentunnelin oireyhtymä on yleinen yläraajojen ääreishermon puristumisoireyhtymä, ja sitä pidetään usein (virheellisesti) kaularangan radikulopatiana. Konservatiivisiin vaihtoehtoihin kuuluvat yöllinen lastoitus ja fysioterapia lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa. The Ericksonin ym. laatima käytännön ohje. (2019), jota käsittelemme tässä, ei tarkastele akupunktiota karpaalitunnelin oireyhtymän hoidossa, toisin kuin tässä artikkelissa. Selvitetään, mitä johtopäätöksiä tehtiin akupunktiosta yhdessä fysioterapian kanssa karpaalitunnelin oireyhtymän hoidossa verrattuna pelkkään fysioterapiaan.

Menetelmät

Tähän prospektiiviseen, kaksoissokkoutettuun, satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimukseen osallistui 26-62-vuotiaita osallistujia, joilla oli diagnosoitu lievä tai keskivaikea karpaalitunnelioireyhtymä. Diagnoosi vahvistettiin seuraavien löydösten perusteella:

1. Kivun vaikeusaste vähintään 4 visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) 0-10.
2. Karpaalitunnelin oireyhtymän kliiniset oireet, mukaan lukien tunnottomuus, pistely ja kipu keskihermon alueella, yöllinen parestesia sekä positiiviset Phalenin ja Tinelin testit. Vaikeat karpaalitunnelioireyhtymät (mukaan lukien pysyvä tunnottomuus tai kipu, jänteen surkastuminen) ja tapaukset, joissa radiaalihermon ja ulnaarihermon aisti- tai liikehäiriö oli todettu, jätettiin kuitenkin tutkimuksen ulkopuolelle.
3. Oireiden oli jatkuttava yli neljä viikkoa, joten akuutti karpaalitunneli-oireyhtymä jätettiin myös pois.

Osallistujat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: pelkkään fysioterapiaan ja fysioterapiaan sekä akupunktioon, ja kumpaankin ryhmään kuului 20 potilasta.

Toimenpiteet

Fysioterapiaryhmä:

Osallistujat saivat kymmenen fysioterapiaistuntoa karpaalitunnelin oireyhtymän hoitoon neljän viikon aikana, ja hoito toteutettiin kolmessa vaiheessa.

Vaihe I (4 istuntoa): Venyttelytekniikat

• Poikittaisen nivelsiteen veto
• Kämmenen faskian venytys
• Lumbrical-lihasten manuaalinen painaminen
• Thenarin radiaalinen abduktio ekstensio
• Opponens Roll Maneuver
• Guy-wire (GW) Manööveri
• Yhdistelmämenetelmät
• Operaattorin avustama tekniikka

Vaihe II (3 istuntoa): Jänteiden liukuharjoitukset

• Koukku-otteesta ojennuksessa ranteen taivutukseen rennoilla sormilla.
• Ranteen koukistajien venyttely
• Aktiiviset ja lujat nyrkkiliikkeet
• Koukun tarttumisharjoitus
• Puolikas nyrkki harjoitus
• Täysi nyrkkiharjoitus
• Kunkin sormen taivuttaminen ja ojentaminen erikseen

Vaihe III (3 istuntoa):

• Neuraaliset liukutekniikat: Terapeutti suoritti olkapään painamista, olkapään abduktiota, ulkokiertoa ja kyynärpään ojentamista keskihermon liikkuvuuden parantamiseksi.
• Proksimaalinen ja distaalinen liukumobilisaatio: Ranteen ja kyynärpään taivutus ja ojennus suurella amplitudilla hermoratojen mobilisoimiseksi.

Fysioterapia Plus -akupunktioryhmä:

• Fysioterapian lisäksi osallistujat saivat 30 minuutin akupunktioistuntoja jokaisen fysioterapiaistunnon aikana.
• Akupunktiopisteitä olivat muun muassa Tai Yin, Hegu, ASHI ja Neiguan, ja niitä käsiteltiin steriileillä neuloilla, joita kierrettiin ja nostettiin ja työnnettiin, ja ne jätettiin paikalleen 30 minuutiksi.

Tulosmittarit

• Kipu: Arvioidaan visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), joka vaihtelee 0:sta (ei kipua) 10:een (voimakkain kipu).
• Vammaisuus: Arvioidaan käyttämällä Boston Carpal Tunnel Questionnaire -kyselylomaketta (BCTQ) ja Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand -kyselylomaketta (Quick-DASH).BCTQ sisältää oireiden vakavuusasteikon ja päivittäisten toimintojen asteikon.Quick-DASH mittaa yläraajojen toimintakyvyn heikkenemistä, ja se pisteytetään 0:sta (ei toimintakykyä) 100:aan (täysin toimintakyvytön).
• Otetusvoima: Mitataan dynamometrillä, johon kirjataan kolmen toiston keskimääräinen voima.
• Globaali muutosluokitus (GRC): Potilaat arvioivat terveydentilansa muutoksia asteikolla -5 (täysin huonompi) - +5 (täysin parempi).

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 40 potilasta, jotka satunnaistettiin ryhmiin tasan. Kahta lukuun ottamatta kaikki osallistujat olivat naisia. Ryhmät olivat vertailukelpoisia lähtötilanteessa.

ANOVA-analyysin tuloksena saatiin merkittävä ryhmän ja ajan välinen vuorovaikutus kivun ja toimintakyvyttömyyden osalta.

Seuraavaksi kirjoittajat totesivat, että kun otetaan huomioon yhtäläiset lähtötilanteen mittaukset, fysioterapiaryhmän ja fysioterapia- ja akupunktioryhmän välillä oli merkittävä ero jälkitestissä.

Molempien ryhmien tulokset paranivat tilastollisesti merkitsevästi ajan myötä.

• Lähtötilanteessa interventioryhmän VAS-pistemäärä oli 4,95, ja jälkimittauksessa se laski 1,75:een. Kontrolliryhmässä pisteet laskivat 4,75:stä 2,75:een. Ryhmien välinen ero on kuitenkin vain 1, eikä sillä siten ole kliinistä merkitystä.
• BCTQ-pisteiden osalta ei havaittu eroja.
• Quick-DASH-pisteet suosivat interventioryhmää, ja tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä oli 10,22 seurannassa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Miten meidän pitäisi suhtautua näihin tuloksiin, kun otetaan huomioon, että akupunktiota pidetään vaihtoehtoisena hoitomuotona? Dimitrova et al. (2017) mukaan suurin osa heidän meta-analyysiinsa sisältyneistä RCT-tutkimuksista vahvisti akupunktion tehokkuuden karpaalitunnelin oireyhtymässä. Tämä tutkimus julkaistiin kuitenkin Journal of Alternative and Complementary Medicine -lehdessä. Jos sen sijaan tarkastelemme Cochrane Review by Choi et al. (2018) kirjoittajat päättelivät, että: "Akupunktiolla ja laserakupunktiolla voi olla vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta CTS-oireisiin lyhyellä aikavälillä verrattuna lumelääkkeeseen tai näennäisakupunktioon. On epävarmaa, ovatko akupunktio ja siihen liittyvät toimenpiteet tehokkaampia vai tehottomampia CTS:n oireiden lievittämisessä kuin kortikosteroidihermonsalpaajat, suun kautta otettavat kortikosteroidit, B12-vitamiini, ibuprofeeni, lastat tai kun niitä lisätään NSAID-lääkkeisiin ja vitamiineihin, koska näytön perusteella tehtävien päätelmien varmuus on vähäinen tai erittäin vähäinen ja useimmat näytöt ovat lyhytaikaisia. Mukaan otetut tutkimukset kattoivat erilaisia interventioita, niiden rakenne oli erilainen, etninen monimuotoisuus oli vähäistä ja kliininen heterogeenisuus oli vähäistä. Laadukkaat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat välttämättömiä, jotta akupunktion ja siihen liittyvien interventioiden vaikutuksia CTS-oireisiin voidaan arvioida tarkasti."

Tämä tutkimus todellakin lisäsi vaatimuksia, jotka edellyttävät, että olemassa olevaan kirjallisuuteen lisättäisiin lisää tiukasti toteutettuja RCT-tutkimuksia. Koska todellista vertailuryhmää ei kuitenkaan ole, ei tästä tutkimuksesta voida tehdä varmoja johtopäätöksiä. Kun otetaan huomioon, että interventioryhmä sai 30 minuuttia ylimääräistä hoitoaikaa istuntoa kohden koulutetun lääkärin valvonnassa ja että se sai rentouttavaa passiivista interventiota "tavanomaisen" fysioterapian lisäksi, voidaan nähdä, että lumelääkkeellä ja rentoutumisella voi olla vaikutusta.

Nyt kun keskitytään todistettuihin toimenpiteisiin ja suosituksiin, ehdotan, että pidämme kiinni Ericksonin ja muiden laatimasta kliinistä hoitoa koskevasta ohjeesta. (2019), jossa ei edes harkita akupunktiota karpaalitunnelin oireyhtymän hoidossa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Vaikka todellista kontrolliryhmää ei ollutkaan, RCT oli hyvin suunniteltu ja toteutettu. Kirjoittajat eivät ottaneet mukaan vaadittua osallistujamäärää, sillä 46 osallistujaa olisi pitänyt olla mukana, mutta vain 40 osallistujaa oli mukana. Tutkimusta ei keskeytetty, ja jokainen osallistuja suoritti kaikki tutkimustoimenpiteet loppuun. Arvioijat olivat sokkoutettuja interventioryhmille, ja interventiota toteuttanut fysioterapeutti oli sokkoutettu arvioinnin osalta.

Ensisijaisen lopputuloksen, kivun voimakkuuden, osalta havaittiin 1 pisteen ero ryhmien välillä. Tämä ei missään tapauksessa ole kliinisesti merkityksellistä, joten meidän ei pitäisi tulkita tilastollisesti merkitsevää eroa.

Kirjoittajat osoittavat, että Quick-DASH-testin parannukset ylittivät 15,91 pisteen pienimmän kliinisesti merkittävän eron (MCID). Tämä ei kuitenkaan pidä paikkaansa, sillä ryhmien välinen ero oli vain 10,22 pistettä. Jos tarkastellaan ryhmän sisäistä parannusta, ero ennen ja jälkeen -tilanteen välillä ylitti todellakin MCID-arvon interventioryhmässä. Mutta siitä ei ole kyse RCT:ssä.

Tartuntalujuudessa ei havaittu eroja. Kirjoittajat ehdottivat, että tämä voisi johtua lievästä tai keskivaikeasta karpaalitunnelioireyhtymästä, jossa teho todennäköisesti vaikuttaa vähemmän. Koska tutkimukseen ei kuitenkaan sisältynyt voimaharjoittelua, ihmettelen, miksi otteen lujuus oli edes tulosmittari.

Tärkeä kysymys RCT-tutkimuksia arvioitaessa on: Kohdeltiinko ryhmiä interventiota lukuun ottamatta tasapuolisesti? Tässä tutkimuksessa voidaan olettaa, että näin ei ollut, koska interventioryhmä sai 30 minuuttia enemmän valvottua hoitoaikaa joka istunnossa.

Vie viestit kotiin

Tämän tutkimuksen mukaan karpaalitunnelin oireyhtymän fysioterapia yhdistettynä akupunktioon on tehokkaampi hoitomuoto kuin pelkkä fysioterapia, erityisesti kivun ja työkyvyttömyyden vähentämisessä. Ryhmien väliset erot eivät kuitenkaan ole kliinisesti merkityksellisiä, koska ne eivät ylitä MCID-arvoa. Näin ollen akupunktion lisäämiselle ei ole perusteltua näyttöä.

Viite

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Fysioterapian ja akupunktion tehokkuus verrattuna pelkkään fysioterapiaan pelkkään fysioterapiaan karpaalitunnelioireyhtymästä kärsivien henkilöiden kivun, työkyvyttömyyden ja otteen voimakkuuden osalta: Satunnaistettu kliininen tutkimus. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.