Tutkimus
Liikunta
maaliskuu 20, 2025
Varhainen fysioterapia nopeuttaa toipumista subakuutissa lievässä TBI:ssä.
Johdanto
Perinteisesti lievän aivovamman hoito perustuu passiiviseen lepoon ja asteittaiseen toiminnan jatkamiseen. Useimmat potilaat toipuvat neljässä viikossa, mutta jopa 30 prosentilla potilaista on pysyviä oireita, jotka saattavat vaatia fysioterapiaa. Kehitteillä olevat tutkimukset viittaavat siihen, että fysioterapia traumaattisen aivovamman jälkeen voisi nopeuttaa toipumista, mutta suurin osa todistusaineistosta on peräisin nuoriin urheilijoihin keskittyneistä satunnaistamattomista tutkimuksista.
Tässä tutkimuksessa pyritään täyttämään tämä aukko tutkimalla traumaattisen aivovamman jälkeisen varhaisen fysioterapian ja viivästyneen fysioterapian vaikutusta tasapainon hallintaan laajemmassa väestössä, mukaan lukien yhteisössä asuvat aikuiset, jotka usein jätetään huomiotta mTBI:n hoidossa.
Yhdistämällä sekä itse ilmoitetut oireet että objektiiviset mittaukset, kuten CSMI-testi (Central Sensorimotor Integration), tutkijat tutkivat, voisiko varhainen fysioterapia olla avain nopeampaan oireiden ratkaisuun ja parempaan motoriseen suorituskykyyn.
Menetelmät
Tutkimuksen suunnittelu:
Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT) tutkittiin, miten fysioterapian ajoitus traumaattisen aivovamman (mTBI) jälkeen vaikuttaa toipumiseen. Osallistujat satunnaistettiin kahteen ryhmään. Varhaisen fysioterapian ryhmä aloitti viikon kuluessa lähtötasotestauksesta, ja myöhäisen fysioterapian ryhmä aloitti 6 viikon odotusajan jälkeen. Kaikille osallistujille tehtiin arvioinnit ennen ja jälkeen intervention, ja myöhäisen terapian ryhmälle tehtiin lisäarviointi ennen terapian aloittamista.
Osallistujat:
Osallistujat hankittiin Oregonin osavaltion Portlandin klinikoilta, ja heidän oli täytettävä seuraavat kriteerit: lääkärin vahvistama mTBI-diagnoosi 2-12 viikon kuluessa, ikä vaihteli 18-60 vuoden välillä ja oireet olivat keskivaikeita, ja SCAT5-oireiden vakavuusaste oli 15 tai korkeampi (oireiden vakavuusaste vaihteli : 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) on standardoitu työkalu, joka pisteyttää aivotärähdyksen oireet, kognitiiviset toiminnot, tasapainon ja neurologiset oireet ja auttaa ohjaamaan toipumista ja pelaamiseen palaamista koskevia päätöksiä. Lisäksi heillä ei saanut olla merkittäviä kognitiivisia häiriöitä tai tasapainoon liittyviä ongelmia. Poissulkukriteereihin kuuluivat vakava kipu, neurologiset häiriöt, päihteidenkäyttöhäiriöt, raskaus tai nykyinen vestibulaarihoito.
Otoskoko ja satunnaistaminen:
Riittävän tilastollisen voiman varmistamiseksi arvioitiin, että tutkimukseen osallistui yhteensä 160 henkilöä (80 osallistujaa ryhmää kohti), ja siinä otettiin huomioon 20 prosentin keskeyttämisprosentti. Adaptiivista satunnaistamismenetelmää käytettiin ikä- ja sukupuolijakauman tasapainottamiseksi. Odotetun suuremman keskeyttämisprosentin vuoksi 60 prosenttia osallistujista määrättiin myöhäisempään fysioterapiaryhmään, jolloin 121 potilasta oli kontrolliryhmässä ja 82 interventioryhmässä. Vaikka interventiota hoitavat fysioterapeutit olivat tietoisia potilasryhmistä, tutkimuksen tulosten arvioijat pysyivät sokkona.
Interventio:
Varhaisen terapian ryhmä sai kuntoutusta viikon kuluessa testauksesta, kun taas myöhäisen terapian ryhmä sai vain koulutusesitteen kuuden viikon ajan ennen terapian aloittamista. Molemmille ryhmille järjestettiin kahdeksan 60 minuutin fysioterapiaistuntoa kuuden viikon aikana, kaksi istuntoa viikossa kahden ensimmäisen viikon ajan ja viikoittaiset istunnot loput neljä viikkoa. Kuntoutusinterventiossa, josta on kerrottu tarkemmin erillisessä julkaisussa, keskityttiin neljään keskeiseen osa-alueeseen: kaularangan kuntoutukseen, nivelten asennon aistimisen harjoitteluun, vahvistus- ja liikehallintaharjoitteisiin, sydän- ja verenkiertoharjoitteluun Buffalon juoksumattoprotokollan avulla sekä tasapainoharjoitteluun (sekä staattiseen vaihtelevilla pinnoilla että dynaamiseen).
Harjoituksia mukautettiin asteittain osallistujien kykyjen mukaan, ja ohjelmaan sisältyi myös kotiharjoitteluohjelma.
Tulosmittarit:
Ensisijainen tulos: Dizziness Handicap Inventory (DHI), itse laadittu kyselylomake, joka mittaa huimaukseen liittyvää toimintakyvyttömyyttä ja on luotettava testin uusintatestauksessa. Pistemäärät vaihtelevat välillä 0-100, ja korkeampi pistemäärä tarkoittaa suurempaa huimauksesta johtuvaa koettua haittaa.
Toissijaiset tulokset: Toissijaiset tulokset esitetään taulukossa 1. Oireet arvioitiin Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5) -työkalun avulla, ja oireiden arviointi suoritettiin viikoittain koko 14 viikon tutkimuksen ajan.
Tutkimuksessa verrattiin aikaisemman ja myöhemmän fysioterapiaryhmän demografisia tietoja, ja tulosten analysointiin käytettiin lineaarista sekavaikutusmallia (LME), jossa oli intention-to-treat -asetelma. Tässä mallissa otettiin huomioon sellaiset tekijät kuin ryhmä, vammasta kulunut aika ja niiden yhteisvaikutus, ja samalla otettiin huomioon myös sellaiset muuttujat kuin ikä, sukupuoli ja SCAT-oireiden alkuvaiheen vaikeusaste. Tutkimuksen keskeyttämisten käsittelemiseksi käytettiin käänteistä todennäköisyyspainotusta, jossa annettiin enemmän painoarvoa niille osallistujille, jotka todennäköisesti keskeyttävät tutkimuksen, ja vähemmän niille, jotka saattoivat sen loppuun, mikä varmisti, että tulokset pysyivät edustavina.
Tulokset raportoitiin päivittäisinä muutoksina 95 prosentin luottamusväleineen ja vuorovaikutuksen p-arvoineen sekä muutosnopeuksina ja keskiarvoina ± keskihajonnat (SD), jotta saataisiin selkeä kuva toipumissuuntauksista. Syvemmälle sukeltamiseksi käytettiin parittaisia t-testejä ja Hedgesin G-vaikutuskokoja (ESg) arvioitaessa muutoksia kussakin ryhmässä. Vaikutusten koot luokiteltiin pieniksi (0,2-0,5), keskisuuriksi (0,5-0,8) tai suuriksi (>0,8), mikä auttaa arvioimaan tulosten kliinistä merkitystä. Kaikissa analyyseissä käytettiin merkitsevyystasoa α = 0,05.
Tulokset
Heinäkuun 2018 ja maaliskuun 2023 välisenä aikana 203 osallistujaa satunnaistettiin aikaisempaan fysioterapiaryhmään (n = 82) ja myöhempään fysioterapiaryhmään (n = 121). Keskeyttämisprosentti oli korkeampi myöhemmässä ryhmässä (48 %) kuin aikaisemmassa ryhmässä (23 %), ja kummastakin ryhmästä 63 osallistujaa suoritti intervention jälkeiset arvioinnit.
Ensisijainen tulos (DHI-pisteet):
Molemmissa ryhmissä havaittiin merkittäviä parannuksia, mutta aikaisemmassa terapiaryhmässä huimauspisteiden (DHI) päivittäinen väheneminen oli suurempi kuin myöhemmässä ryhmässä. Tämä tarkoittaa, että koetut huimausoireet vähenivät nopeammin aikaisemmassa ryhmässä, ja DHI-pisteet vähenivät merkittävästi ennen interventiota ja sen jälkeen. Myöhemmin fysioterapiaa saaneen ryhmän DHI-pisteet laskivat myös merkittävästi 6 viikon odotusaikana (lähtötilanteesta ennen terapiaa) ja ennen terapiaa ja terapian jälkeen. Toisin kuin aikaisemmassa ryhmässä, vaikutusten koot olivat kuitenkin vaatimattomia, mikä osoittaa, että oireiden paraneminen oli suurempaa varhaisessa ryhmässä.
Toissijaiset tulokset (potilaan raportoimat ja kliinisesti arvioidut toimenpiteet):
Aikaisemmassa ryhmässä oireiden vaikeusaste (NSI) ja elämänlaatu (QOLIBRI) paranivat enemmän kuin myöhemmässä ryhmässä. Molemmat ryhmät paranivat Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) ja Mini-BESTestest -pisteissä, mutta ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa paranemisnopeudessa. Viikoittaisen SCAT5-oireasteikon tiedot osoittivat, että vaikka molemmat ryhmät saavuttivat samanlaisen oireiden tason 14 viikon kohdalla, aikaisempi ryhmä saavutti tämän tason nopeammin, mikä oli yhdenmukaista huimauksen haitta-ainemittarin (DHI) tulosten kanssa.
Toissijaiset tulokset (objektiiviset ja mekaaniset toimenpiteet):
Aikaisemmassa fysioterapiaryhmässä huojunnan päivittäinen väheneminen silmät kiinni -vaahtomuovipinnan (EcFo) seisomatasapainon aikana oli huomattavasti suurempaa kuin myöhemmässä ryhmässä. Jälkimmäisessä ryhmässä ei tapahtunut merkittävää muutosta lähtötilanteesta ennen terapiaa, mutta se parani terapian jälkeen. Silmät kiinni -tilanteessa ei havaittu ryhmäeroja kiinteän pinnan huojunta-alueen osalta.
Molemmat ryhmät paransivat visuaalista aistipainoa, mikä tarkoittaa sitä, että he tukeutuivat vähemmän visuaalisiin syötteisiin tasapainon ylläpitämiseksi. Aikaisemmassa ryhmässä päivittäinen vähennys oli huomattavasti suurempi, kun taas myöhemmässä ryhmässä ei tapahtunut merkittäviä muutoksia. Vestibulaarisen aistipainon osalta molemmat ryhmät paranivat samassa tahdissa ilman ryhmäeroja, mikä viittaa siihen, että vestibulaarinen toiminta voi palautua spontaanisti lievän TBI:n jälkeen.
Aikaisemmalla ryhmällä oli myös huomattavasti suurempi päivittäinen parannus aikaviiveessä visuaalisen ympäristön ja silmät auki -tilanteessa (VS/EO) ja yhdistetyssä ärsykkeessä: seisomapinta + visuaalinen ympäristö ja silmät auki -tilanteessa (SS + VS/EO), kun taas myöhemmällä ryhmällä ei ollut merkittäviä muutoksia.
Moottorin aktivaatioparametrien (jäykkyys ja vaimennus) osalta SS + VS/EO -tilassa aikaisemmassa ryhmässä ei tapahtunut muutosta, kun taas myöhemmässä ryhmässä tilanne heikkeni merkittävästi päivittäin. Tämä viittaa siihen, että jälkimmäinen ryhmä on kompensoinut tasapainon säilyttämistä "tukemalla" säilyttääkseen tasapainon vakaana tämän tehtävän aikana. Myöhemmässä ryhmässä myös VS/EO-olosuhteiden jäykkyys heikkeni lähtötilanteesta hoitoa edeltävään aikaan. Aikaisemmassa ryhmässä todettiin huomattavasti suurempia päivittäisiä parannuksia ärsykkeen aiheuttamassa massakeskipisteen huojunnassa ja sisäisen aistimuksen kohinaa koskevissa mittauksissa kuin myöhemmässä ryhmässä, mikä osoittaa, että motorinen kontrolli on tärkeä painopistealue varhaisessa fysioterapiassa traumaattisen aivovamman jälkeen.
Kysymys ja ajatuksia
Tietojen mukaan 19 osallistujaa aikaisemmassa ryhmässä (23 %) ja 58 osallistujaa myöhemmässä ryhmässä (48 %) ei suorittanut intervention jälkeisiä arviointeja, mikä viittaa siihen, että myöhemmän ryhmän osallistujat keskeyttivät tutkimuksen todennäköisemmin. Kirjoittajat raportoivat, että keskeyttämisen tärkeysjärjestyksessä ensisijaiset syyt olivat molemmissa ryhmissä aikasidonnaisuus ja myöhemmässä ryhmässä sairaus. Myös osa myöhemmän ryhmän osallistujista vetäytyi satunnaistamisen jälkeen. Tämä heikko sitoutuminen saattaa heijastaa potilaiden käsityksiä oireistaan ja kyvyistään, mikä johtaa siihen, että he aliarvioivat rajoituksiaan ja pitävät fysioterapiaa vähemmän tarpeellisena. Näiden esteiden poistamiseksi strategiat, kuten lyhyemmät istunnot, joustava aikataulutus tai tehostettu potilaskoulutus, voisivat parantaa hoitomyöntyvyyttä ja tehdä interventiosta helpommin toteutettavissa olevan reaalimaailman olosuhteissa.
Lisäksi tutkimuksessa raportoitiin, että kotiharjoitteluohjelman noudattamisaste oli alhainen (52,1 % aikaisemmassa ryhmässä ja 50,9 % myöhemmässä ryhmässä), mikä voi aiheuttaa merkittäviä haasteita kliinisessä käytännössä. Heikko sitoutuminen voi johtua siitä, että interventioprotokollaan sisältyi liikaa harjoituksia tai seuranta oli riittämätöntä. Huimauksen haitta-asteiden (DHI) paraneminen molemmissa ryhmissä, vaikka myöhemmässä ryhmässä motoriset aktivointimallit olivatkin epäsopivia, viittaa mahdolliseen epäsuhtaan potilaiden koettujen kykyjen ja todellisten toiminnallisten rajoitusten välillä. Tämä korostaa tarvetta parantaa potilaskoulutusta ja tarkempaa seurantaa, jotta voidaan varmistaa tarkka itsearviointi ja lääkkeiden noudattaminen.
Vaikka tutkimus osoitti varhaisen fysioterapian hyödyt traumaattisen aivovamman jälkeen, interventiosuunnitelma herättää käytännön huolenaiheita. Kukin istunto kesti 60 minuuttia, mikä voi olla epärealistista monissa kliinisissä tilanteissa, joissa seurantaistunnot ovat yleensä lyhyempiä (esim. 30 minuuttia). Tämä ristiriita saattaa rajoittaa tutkimuksen tulosten sovellettavuutta jokapäiväiseen käytäntöön.
Puhu minulle nörttimäisesti
Tutkimuksessa käytettiin kehittyneitä tilastollisia välineitä analysoidakseen varhaisen ja myöhäisen fysioterapian vaikutuksia toipumistuloksiin. Ensisijaisena menetelmänä käytettiin lineaarista sekavaikutusmallia (LME), jossa käytettiin intention-to-treat (ITT) -suunnitelmaa. LME soveltuu erityisen hyvin pitkittäistutkimuksiin, koska se käsittelee toistuvia mittauksia ajan kuluessa ja ottaa huomioon sekä kiinteät vaikutukset (esim. ryhmäjako, aika vammasta) että satunnaisvaikutukset (esim. yksilöllinen vaihtelu). ITT-lähestymistapa varmistaa, että kaikki osallistujat analysoidaan alkuperäisen ryhmäjaon mukaisesti, vaikka he jättäisivät tutkimuksen kesken tai poikkeaisivat tutkimussuunnitelmasta, mikä minimoi harhan. LME-malleihin sisältyi kiinteitä vaikutuksia ryhmälle (aikaisempi vs. myöhäisempi hoito), vammasta kuluneelle ajalle ja niiden yhteisvaikutukselle, ja myöhäisempi ryhmä toimi vertailukohtana. Kovariantit, kuten ikä, sukupuoli ja SCAT-oireiden alkuperäisen vaikeusasteen, otettiin huomioon, jotta niiden mahdollinen vaikutus tuloksiin saatiin kontrolloitua. Satunnaiset intervallit otettiin mukaan, jotta osallistujien sisäiset korrelaatiot otettaisiin huomioon. Tutkimuksen keskeyttämisestä johtuvien puuttuvien tietojen käsittelemiseksi käytettiin käänteistä todennäköisyyspainotusta (IPW). IPW painottaa osallistujia sen mukaan, kuinka todennäköisesti he saattavat suorittaa tutkimuksen loppuun, ja painottaa ylöspäin niitä, jotka todennäköisesti keskeyttävät tutkimuksen, ja alaspäin niitä, jotka todennäköisesti suorittavat sen loppuun, varmistaen näin, että analyysi edustaa koko tutkimuspopulaatiota. IPW-lähestymistavan kestävyyden varmistamiseksi tehtiin herkkyysanalyysejä.
Tuloksiin, jotka rikkoivat normaalisuusoletuksia (eli niiden tiedot olivat vinoja eivätkä noudattaneet kellonmuotoista käyrää), sovellettiin log-muunnoksia. Tämä matemaattinen mukautus teki aineistosta normaalijakautuneemman, mikä varmisti, että tilastolliset testit olivat päteviä ja luotettavia. Lineaaristen sekaefektimallien (LME) tulokset raportoitiin arvioituina muutoksina päivässä (esim. kuinka paljon oireiden vaikeusaste parani päivittäin) sekä 95 %:n luottamusväleinä (CI), jotka antavat uskottavien arvojen vaihteluvälin todelliselle muutokselle. Lisäksi raportoitiin interaktioiden p-arvot, jotta voitiin testata, erosiko muutosnopeus merkittävästi ryhmien välillä (esim. varhainen vs. myöhäinen hoito). Merkittävä vuorovaikutuksen p-arvo (esim. p < 0,05) osoittaisi, että ryhmät paranivat eri tahtiin ajan myötä.
LME-tulosten täydentämiseksi, joissa keskitytään väestötason kehityssuuntauksiin, käytettiin parittaisia t-testejä arvioitaessa ryhmän sisäisiä muutoksia (esim. ennen terapiaa ja sen jälkeen) niiden osallistujien osalta, jotka suorittivat kaikki tutkimuksen ajankohdat. Näissä testeissä verrataan samoja henkilöitä kahtena ajankohtana sen määrittämiseksi, onko tapahtunut merkittävä muutos. Esimerkiksi parittainen t-testi voi osoittaa, että oireiden vakavuus väheni merkittävästi ennen terapiaa ja sen jälkeen varhaishoidon ryhmässä. Näiden muutosten suuruuden arvioimiseksi laskettiin Hedgesin G-vaikutusten koot (ESg). Vaikutuskoot tulkittiin pieniksi (0,2-0,5), keskisuuriksi (0,5-0,8) tai suuriksi (>0,8), mikä antaa viitteitä siitä, olivatko havaitut muutokset paitsi tilastollisesti merkittäviä myös kliinisesti merkittäviä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että huolimatta COVID-19-pandemian aiheuttamasta korkeasta keskeyttämisprosentista, kuten kirjoittajat totesivat, tutkimuksessa käytettiin vankkoja tilastollisia menetelmiä harhan minimoimiseksi. Puuttuvia tietoja ei ekstrapoloitu tai laskettu; sen sijaan lineaarisissa sekatehostemalleissa (LME) käytettiin kaikkia saatavilla olevia havaittuja tietoja väestötason suuntausten päättelemiseksi ennustamatta yksittäisiä puuttuvia arvoja. Herkkyysanalyysit vahvistivat tulosten kestävyyden ja osoittivat, että tulokset olivat luotettavia myös erilaisilla oletuksilla. Lisäksi vaikutuskokoja (Hedgesin G) käytettiin mittaamaan intervention vaikutuksen suuruus potilaan oireisiin, mikä antaa tietoa sekä tilastollisesta merkitsevyydestä että kliinisestä merkityksestä.
Kotiin vietävät viestit
Varhainen fysioterapia traumaattisen aivovamman jälkeen johtaa nopeampaan paranemiseen keskeisissä tuloksissa, erityisesti motorisessa aktivoitumisessa ja tasapainon hallinnassa. Tässä tutkimuksessa tuodaan esiin arvokkaita kliinisiä työkaluja, kuten SCAT5, Vestibulaarisen silmämotoriikan seulontatestit (VOMS), Mini-BESTestest ja Central Sensorimotor Integration Test (CSMI), jotka voidaan helposti integroida kliiniseen käytäntöön sekä alkuvaiheen arviointia että testin uusintaa varten. Näiden välineiden avulla voidaan varmistaa toipumisen edistymisen kattava arviointi.
On erittäin tärkeää arvioida sekä oireiden lievittymistä että toiminnallista palautumista ennen kuin potilaat saavat luvan palata toimintoihin. Potilas voi olla oireeton, mutta hänellä voi silti olla toimintarajoitteita, jolloin hänellä on riski saada uusi vamma. Tämä korostaa perusteellisten, moniulotteisten arviointien tarvetta mTBI:n hoidossa.
Tulokset vahvistavat fysioterapian hyötyjä traumaattisen aivovamman jälkeen ja korostavat fysioterapeuttien aseman puolustamisen tärkeyttä terveydenhuoltojärjestelmässä. Edistämällä hoitoon pääsyä varhaisessa vaiheessa ja käyttämällä näyttöön perustuvia välineitä fysioterapeutit voivat olla keskeisessä asemassa toipumisen optimoinnissa ja pitkäaikaiskomplikaatioiden riskin vähentämisessä.
Viite
Opi käsittelemään yleisintä huimauksen syytä tässä ILMAISESSA minivideosarjassa.
Johtava vestibulaarisen kuntoutuksen asiantuntija Firat Kesgin vie sinut 3-päiväiselle videokurssille siitä, miten tunnistetaan, arvioidaan ja hoidetaan takakanavan hyvänlaatuista paroksismaalista asentohuimausta (BPPV).
