Johdanto

Paras saatavilla oleva näyttö patellofemoraalisen kivun hoidossa suosittelee liikuntaa ensisijaiseksi hoitomuodoksi. Harjoitustyypistä ei kuitenkaan ole vielä varmuutta. On ehdotettu nelipäiseen nelipäiseen lihakseen ja lonkkaan keskittyviä harjoituksia tai molempien yhdistelmää. Koska molempia vaihtoehtoja ei kuitenkaan ole monissa tutkimuksissa verrattu toisiinsa, tässä vastaavuustutkimuksessa pyrittiin kaventamaan tätä aukkoa tutkimalla kahta yleistä patellofemoraalista kipua lievittävää harjoitustapaa.

Menetelmät

Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tehtiin Tanskassa, ja siihen osallistui potilaita, jotka perusterveydenhuollon lääkäri oli lähettänyt Kööpenhaminan urheilulääketieteen instituutin sairaalaan. Heillä oli kliinisesti diagnosoitu patellofemoraalinen kipu, ja lisäksi heidän kipuarvionsa oli vähintään 3 10 pisteen asteikolla ADL-toimintojen aikana. Kipu alkoi salakavalasti, oli atraumaattinen ja jatkui vähintään 4 viikkoa. Lisäksi vähintään kolmen seuraavista kriteereistä täytyi täyttyä: polven etuosan kipu, joka liittyi pitkään istumiseen, portaiden nousuun tai laskeutumiseen, kyykistymiseen tai kipuun toimintojen aikana tai niiden jälkeen.

Patellofemoraalisen kivun harjoitusmuodot olivat joko quadriceps-harjoitteita tai lonkkaharjoitteita. Ensimmäinen sisälsi istuma-asennossa tehtäviä polven ojennusharjoituksia, kyykkyjä ja eteenpäin suuntautuvia keuhkojumppia. Lonkkiin keskittyviin harjoituksiin kuuluivat simpukankuoret, lonkan abduktio kyljellään/seisaallaan ja lonkan ojennus prone/seisaallaan. Jokaiselle osallistujalle annettiin yksilölliset ohjeet kunkin harjoituksen suorittamisesta. Toistoja tehtiin kahdeksasta kahteentoista, ja tavoitteena oli, että viimeiset toistot olivat vaikeita vaikuttamatta liikkeen laatuun. Siksi harjoituksia mukautettiin yksilöllisesti kuminauhojen, vapaiden painojen ja kehonpainojen avulla riittävän kuormituksen aikaansaamiseksi. Aina kun osallistujat pystyivät suorittamaan 14 toistoa, he saivat ohjeen lisätä vastusta.

Ensisijainen tulos oli muutos polven etuosan kipuasteikon (Kujala Score - AKPS) lähtötilanteesta viikolla 12. Pistemäärä vaihtelee välillä 0-100, ja korkeat pistemäärät merkitsevät vähäisempiä patellofemoraalisia oireita. Pienin kliinisesti merkittävä ero on 8-10 pistettä.

Tulokset

Kaksisataa osallistujaa satunnaistettiin tasan lonkka- tai neliraajaharjoituksiin. Lähtötilanteessa niillä oli samanlaiset ominaisuudet. He olivat keskimäärin 27-vuotiaita, ja heidän BMI:nsä oli keskimäärin 22,6. Heistä 69 prosenttia oli naisia. Ohjelmoitujen harjoituskertojen noudattaminen oli keskimäärin 77 prosenttia.

Ensisijainen tulos osoitti, että neliraajaharjoitteluryhmä paransi kuntoa 7,6 pistettä. Tämä oli 7,0 pistettä lonkkaharjoitteluryhmässä. Tämä johti 0,6 pisteen merkitsemättömään ryhmäeroon. Mikään interventioista ei siis ollut toista parempi. Oireiden lievää pahenemista havaittiin 14 osallistujalla, ja sarjojen ja toistojen määrää tai painoa kantavien harjoitusten liikkuvuutta vähennettiin. Toissijaiset tulokset olivat samansuuntaisia.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Mistä johtui, että yksi harjoitusohjelmista ei ollut ylivoimainen? Oliko harjoitusten kuormitus liian pieni? Kirjoittajat mainitsevat, että kuormitukset määritettiin yksilöllisesti ja niitä säädettiin tarpeen mukaan. Tutkimuspopulaatiossa ei kuitenkaan annettu tietoja näiden etenemisvaiheiden esiintymisestä tai puuttumisesta. Siksi sitä on vaikea arvioida. Osallistujia ohjeistettiin suorittamaan vain 3 harjoitusta. Tämä on saattanut olla liian yksitoikkoista, koska ADL-toiminnot vaativat enemmän. Täydentävänä kotiharjoitteluohjelmana en todellakaan tekisi asioita liian monimutkaisiksi, mutta kun tämä on ainoa interventio (ei ohjattuja istuntoja), se on saattanut aiheuttaa liian vähän vaihtelua. Erityisesti quadriceps-ryhmä harjoitteli vain sagittaalitasossa. Tämä voi olla osasyynä siihen, että AKPS-testissä ei ylitetä 8-10 pisteen MCID-arvoa.

Näiden tulosten valossa on suositeltavaa jatkaa harjoitusohjelmia, joissa yhdistetään nelipäisen jalan ja lonkan harjoituksia ja lisätään liikkeiden vaihtelua. Urheilu- ja toimintakohtainen harjoittelu sekä koko kineettisen ketjun harjoitukset ovat edelleen patellofemoraalisen kivun lievittämisen peruspilari.

Puhu minulle nörttimäisesti

Lähtötilanteen ominaisuuksista käy ilmi, että molemmissa ryhmissä Kujalan pistemäärä oli jo korkea (>70/100). Tämä saattaa osittain selittää havaittujen parannusten puuttumisen, sillä tämä on saattanut johtaa kattovaikutukseen. Toinen syy voi olla valvonnan ja potilaan ja terapeutin välisen suhteen puute. Myös sitoutuminen ilmoitettiin itse, mutta koska hoitojaksoja ei valvottu, se on saattanut yliarvioida todellista sitoutumista harjoitusohjelmaan. Intention-to-treat-analyysissä käytetään kaikkien osallistujien tietoja niiden kohdentamisen mukaisesti. Myös tässä tapauksessa ohjelman noudattamatta jättäminen voi vääristää tuloksia.

Vie viestit kotiin

12 viikkoa kestävät nelijalka- ja lonkankoukistajaharjoitukset ovat yhtä tehokkaita patellofemoraalisen kivun hoidossa, vaikkei kummallakaan pystytty tuottamaan kliinisesti merkittäviä tuloksia. Otoksella oli jo lähtötilanteessa korkeat tulokset ensisijaisessa lopputuloksessa, mikä saattoi jättää vähän tai ei lainkaan parantamisen varaa. Muut muuttujat kuin voima voivat olla ratkaisevia tekijöitä, jotta patellofemoraalisesta kivusta kärsivien potilaiden tulokset olisivat mielekkäitä.

Viite

Hansen R, Brushøj C, Rathleff MS, Magnusson SP, Henriksen M. Quadriceps or hip exercises for patellofemoral pain? Satunnaistettu kontrolloitu vastaavuustutkimus. Br J Sports Med. 2023 May 3:bjsports-2022-106197. doi: 10.1136/bjsports-2022-106197. Epub ahead of print. PMID: 37137673.