Johdanto

"Pitäisikö tämän harjoituksen olla niin kivulias?" olet varmasti kuullut, kun olet määrännyt harjoitusta potilaille, joilla on kiertäjäkalvosimen kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP). Jonkin verran kipua liikunnan yhteydessä on ihan ok, mutta useimmiten emme halua tehdä siitä kovin raskasta. Tässä tutkimuksessa, jossa oli tarkoitus tutkia kivuliaan liikunnan mahdollisia hyötyjä kroonisen RCRSP:n hoidossa, tilanne oli päinvastainen. Vastusharjoittelun hyötyjä tässä tilassa on tutkittu laajasti, ja siksi sitä käytetään RCRSP:n kuntoutuksessa olkapään kuormituskyvyn ja sietokyvyn lisäämiseksi. Vastusharjoittelu aiheuttaa myös endogeenista hypoalgesiaa ja aktivoi ylhäältä alaspäin suuntautuvia kivun estomekanismeja. Smithin vuonna 2017 tekemässä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä kohtalainen näyttö osoitti, että kivulias harjoittelu saattaa lyhyellä aikavälillä mahdollisesti hyödyttää kivuttomia harjoituksia enemmän kuin kivuttomia harjoituksia. On oletettu, että mitä enemmän kipu lisääntyy harjoitusjakson aikana, sitä enemmän kipua voi esiintyä.

Menetelmät

Tämä tutkimus oli toteutettavuustutkimus, jolla oli neljä päätavoitetta. Ensimmäisessä tarkasteltiin lääkkeiden käyttöä ja haittavaikutuksia. Toiseksi tutkittiin tietojen keräämiseen kuluvaa aikaa. Kolmantena tavoitteena tutkimuksessa pyydettiin palautetta osallistujilta ja fysioterapeuteilta. Neljäntenä tavoitteena oli tutkia kivuliaan liikunnan vaikutuksia kroonisen RCRSP:n lievittämiseen.

Osallistujat olivat iältään 18-65-vuotiaita. Heillä oli ollut olkapääkipua olkapään etupuolella vähintään 3 kuukauden ajan. Lepotilassa kipu oli maksimissaan 2/10 sanallisella NRS-asteikolla. Vähintään kolme positiivista testiä seuraavista testeistä vaadittiin:

• Kipu Neerin testin aikana
• Kipu Hawkins-Kennedy-testin aikana
• Jobe-testin aiheuttama kipu
• Kivulias kaari 60° ja 120° välillä
• Kipu tai heikkous ulkokiertovastustestin aikana

Jokainen fysioterapiajakso kesti noin 30 minuuttia, johon sisältyi 15-20 minuuttia harjoitushoitoa (harjoitus kivun läpi) ja 10-15 minuuttia manuaalista terapiaa (keskityttiin olkapään takaosan pehmytkudosten venyttämiseen).

Yhteensä yhdeksän ohjattua harjoituskertaa pidettiin 12 viikon ajan. Ensimmäisten viiden viikon ajan pidettiin viikoittain yksi ohjattu liikuntatunti ja kaksi ei-valvottua kotiharjoitusta. Loput istunnot jaettiin seuraaville seitsemälle viikolle, jolloin kolme ei-valvottua istuntoa oli varattu valvomattomille viikoille.

Hoitava fysioterapeutti saattoi valita kullekin osallistujalle neljä harjoitusta, jotka valittiin mahdollisten harjoitusten luettelosta. Niihin kuuluivat seuraavat:

• Punnerrus tuolille, kädet ojennuksessa ja ulkokierrossa, polvet taivutettuina 90°, jalkaterät täysin molemminpuolisesti tuettuina.
• Paina ylös tuolilla, kahdenvälinen varvaskärjen tuki.
• Paina ylös tuolilla, yksipuolinen jalkatuki (esim. 1 jalka ojennettuna).
• Paina ylös tuolilla, yksipuolinen varpaiden kärjen tuki.
• Paina ylös pöydälle, kahdenvälinen varpaillaan tapahtuva tuki.
• Paina ylös pöydälle, yksipuolinen kärkivarpaiden tuki.
• Paina pöydälle, ei jalkatukea
• Paina keittiön tiskipöydälle, kahdenvälinen varvaskärjen tuki.
• Paina keittiön tiskipöydälle, yksipuolinen varpaiden tuki
• Paina keittiön tiskipöydälle, ei jalkatukea

Työnnä ulos

• Työnnä ulos seinään molemmilla käsivarsilla
• Työnnä seinään käsivarsi (ei näy kuvassa).
• Työnnä seinään käsivarsi, jonka käsivarsi on vaurioitunut, kun kontralateraalinen jalka on ojennettuna.
• Työnnä ulos keittiön tiskipöydällä molemmilla käsillä
• Työnnä keittiön tiskipöydälle käsivarsi, johon on kohdistunut vahinko
• Ponnistaudu keittiön tiskipöydälle kädellä, jonka käsivarsi on vaurioitunut, ja ojenna kontralateraalinen jalka.
• Työnnä pöydän/pöydän päälle molemmilla käsillä.
• Työnnä pöydän/pöydän päälle kädellä, johon käsivarsi kohdistuu.
• Ponnistaudu pöydän/pöydän päälle kädellä, jonka käsivarsi on vaurioitunut, ja ojenna kontralateraalinen jalka.
• Työnnä ulos alemmalla korkeudella/portaissa
• Työnnä ulos lattialle

Ulkokierto seinää vasten

• Ulkokierto sivulankulla, seinää vasten seisten (etäisyys 1 jalka).
• Sama harjoitus kuin 2, tuki toiselle jalalle.
• Lisää etäisyyttä seinään (2 jalkaa).
• Sama harjoitus kuin kohdassa 3, tuki toiselle jalalle.
• Ulkoinen kierto sivulankulla keittiön tiskipöydällä/sohvan selkänojalla.
• Sama harjoitus kuin 5, tuki toiselle jalalle.
• Ulkokierto sivulankku pöydällä/pöydällä
• Sama harjoitus kuin kohdassa 7, tuki toiselle jalalle.
• Ulkokierto sivulankku vaaka-asennossa (lattia, sänky...).
• Sama harjoitus kuin 9, tuki toiselle jalalle.

Päällekääntyminen

• Liu'uta seinään molemmilla käsivarsilla, vähän* etäisyyttä seinästä (ei näy kuvassa).
• Liu'uta seinällä molemmilla käsivarsilla, pieni etäisyys seinästä, toinen jalka ojennettuna (ei kuvassa).
• Liu'uta seinää molemmilla käsivarsilla isommalla* etäisyydellä seinästä.
• Liu'uta seinää pitkin molemmilla käsivarsilla, suurempi etäisyys seinästä, toinen jalka ojennettuna.
• Liu'uta seinää pitkin käsivarsi, joka on vaurioitunut, vähän etäisyyttä seinästä.
• Liu'uta seinää pitkin käsivarsi, joka on vaurioitunut, vähän etäisyyttä seinästä, toinen jalka ojennettuna.
• Liu'uta seinää pitkin käsivarsi, jolla on vaurioitunut käsivarsi, isommalla etäisyydellä seinästä.
• Liu'uta seinää pitkin käsivarsi isommalla etäisyydellä seinästä, toinen jalka ojennettuna.
• Liu'uta keittiön tiskipöydällä molemmilla käsivarsilla
• Liu'uta keittiön tiskipöydällä kärsivän käsivarren avulla.
• Liu'uta pöydän/pöydän päällä molemmilla käsivarsilla.
• Liukua pöydällä/pöydällä, jonka käsivarsi on vaurioitunut.
• Liu'uta lattialla polvituen varassa molemmilla käsivarsilla.
• Liu'uta lattialla polvituesta käsivarsi, johon on kohdistunut kipua.

Samat vaiheet voidaan tehdä käyttämällä seinällä olevaa vaahtomuovirullaa (tai kotona tyynynpäällystä).

*Pieni etäisyys vastasi 1 jalkaa, suurempi etäisyys vastasi 2 jalkaa.

Harjoitus luokitellulla kuminauhalla

• Ulkorotaatio 0°:n abduktiossa
• Ulkoinen kierto asteikollisella elastisella nauhalla (10 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Ulkoinen kierto asteikollisella elastisella nauhalla (15 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Ulkoinen kierto asteikollisella elastisella nauhalla (20 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Ulkoinen kierto asteikollisella elastisella nauhalla (25 kg), kyynärpää taivutettuna.

ulkokierto 90°:n abduktiossa

• Ulkoinen kierto yläasennossa, kyynärpää koukistettuna, asteittaisella kuminauhalla (10 kg).
• Ulkoinen kierto yläasennossa asteikollisella kuminauhalla (15 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Ulkoinen kierto yläasennossa, kyynärpää koukistettuna, asteittaisella kuminauhalla (20 kg).
• Ulkoinen kierto yläasennossa asteikollisella kuminauhalla (25 kg), kyynärpää taivutettuna.

Vaakasuora adduktio

• Vaakasuora adduktio asteikolla varustetulla elastisella nauhalla (10 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Vaakasuora adduktio asteikolla varustetulla elastisella nauhalla (15 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Vaakasuora adduktio asteikolla varustetulla elastisella nauhalla (20 kg), kyynärpää taivutettuna.
• Vaakasuora adduktio asteikolla varustetulla elastisella nauhalla (25 kg), kyynärpää taivutettuna.

Harjoitusten aikana kipu piti olla välillä 4-7 sanallisella NRS-asteikolla. Neljästä harjoituksesta yksi oli suoritettava kipua aiheuttavaan suuntaan, kun taas kolme muuta harjoitusta suoritettiin ei-kipua aiheuttavaan suuntaan, mutta varmistettiin, että ne olivat kipua aiheuttavia lisäämällä vastusta.

Kipu liikunnan aikana väheni ohjelman kolmen viimeisen viikon aikana. Tämä tehtiin, jotta "potilas voisi harjoitella vähemmän kivuliaalla alueella sen jälkeen, kun neuromuskulaarinen sopeutuminen oli tapahtunut edellisessä vaiheessa".

Tulokset

Tutkimukseen osallistui kaksitoista henkilöä, jotka olivat keskimäärin 50-vuotiaita. Heillä oli oireita noin 6,5 kuukauden ajan, ja useimmissa tapauksissa oireet koskivat hallitsevaa kättä.

Ensimmäisen tavoitteen osalta 88 prosenttia osallistujista osallistui vähintään seitsemään yhdeksästä valvotusta harjoituskerrasta, kun taas tämä luku laski 50 prosenttiin osallistujista, jotka suorittivat vähintään 22 kotiharjoittelukertaa 27:stä valvomattomasta harjoituskerrasta.

Fysioterapeutit ilmoittivat, että oli vaikeaa tarjota 4 kivuliasta harjoitusta koko tutkimuskurssin ajan. Jotkut osallistujat toipuivat hyvin nopeasti, kun taas toisille kipu kävi sietämättömäksi ja heistä tuli demotivoituneita. Kotiharjoitusten noudattamista tarkasteltaessa todettiin, että neuvoa tehdä harjoitukset lepopäivän välissä jätettiin usein huomiotta tai urheilun harrastamista lisättiin, mikä vaikutti kiputasoon.

Potilaiden ilmoittamat lopputulosmittaukset osoittivat, että 3 osallistujaa 8:sta vähensi SPADI-arvoa merkittävästi, ja ero ylitti 20 pisteen MCID-arvon. Yhdessä niistä oli merkittävä muutos alle MCID-arvon.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Yhdistelmän, jossa 3 testitulosta 5:stä olkatestistä oli oltava positiivinen. Oliko sen tarkoitus vahvistaa RCRSP:n olemassaolo vai sisältyikö siihen strukturoitu ja tavanomainen olkapään tutkimus?

Miten he ilmoittivat P:lle, miksi RCRSP:n vuoksi harjoitetaan kipua? Saivatko he selityksen siitä, että kivun läpi harjoittelu voi itse asiassa auttaa heitä parantamaan tilannettaan? Koska pitäisi motivoida jotakuta todella hyvin, jotta hänet saisi kärsimään kivusta, mutta tämä saattaisi antaa positiivisia odotuksia, jotka saattaisivat sekoittaa vaikutukset. On siis erittäin mielenkiintoista nähdä lisätutkimuksia tästä aiheesta.

Seurantahäviö oli suuri, mikä saattaa kyseenalaistaa ohjelman toteutettavuuden. Oliko se liian intensiivistä? Pitäisikö valvontaa lisätä?

Puhu minulle nörttimäisesti

Kyseessä oli toteutettavuustutkimus, joten satunnaistamista ei suoritettu, eikä sokeutusta tapahtunut. Mutta mitä se voi opettaa meille ja mitkä ovat ensimmäiset tulokset? Tutkimusperusteita tukee systemaattinen katsaus, joka käsittelee Smith et al., 2017, jotka havaitsivat, että kivuliaat harjoitukset tarjoavat pienen mutta huomattavan edun kivuttomiin harjoituksiin verrattuna. Ne osoittivat kuitenkin myös, että keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä ei ole mitään selvää etua yhden hoidon suhteen toiseen. Näin ollen he päättelivät, että onnistuneet tulokset eivät välttämättä edellytä kivun esiintymistä kroonisen tuki- ja liikuntaelinkivun hoitoharjoittelun aikana.

Harjoitukset valittiin käytännönläheisesti kahdeksan mahdollisen harjoituksen luettelosta. Ei mainittu, miten harjoitukset valittiin. On kuitenkin parempi välttää yhden hoidon soveltuvuutta kaikille kuin tehdä niin, koska se vastaa paremmin todellista käytäntöä.

Tutkimukseen sitoutumista mitattiin vain kahdeksalta osallistujalta, kun 12 osallistujaa oli mukana. Näin ollen noudattaminen on todennäköisesti paljon vähäisempää kuin ilmoitetut 88 ja 50 prosenttia. Näyttää siltä, että osallistujia on vaikea motivoida jatkamaan harjoituksiaan kivun keskellä.

Kaikki osallistujat eivät saavuttaneet ennalta määritettyä kipualuetta NRS 4-7/10. Kun otetaan huomioon kivun keskiarvo neljässä harjoituksessa jokaisella valvotulla istunnolla ensimmäisten yhdeksän viikon aikana, neljä potilasta (57 %) harjoitteli 4-7:n välillä verbaalisella NRS-asteikolla, kun taas kolme (43 %) ei saavuttanut tätä aluetta. Tämä on huolestuttavaa tutkimusmenetelmien pätevyyden kannalta, koska tutkimuksen tarkoitusta (kivulias liikunta kroonisen RCRSP:n hoidossa) ei saavutettu. Näin ollen voi olla, että on olemassa osallistujien alaryhmiä, jotka pystyvät sietämään kipua, kun taas toiset saattavat olla haluttomia jatkamaan.

Kipuun kohdistuvan liikunnan vaikutusta tutkitaan, mutta sitä täydennetään manuaalisella terapialla. Tämä on enemmän kuin täydennys, sillä se vei puolet hoitoajasta. Olisi parempi viitata "kipuun kohdistuvan harjoittelun vaikutukseen yhdistettynä manuaaliseen terapiaan". Manuaalisessa hoidossa keskityttiin olkapään takaosan pehmytkudosten venyttelyyn, mutta lisätietoja ei annettu.

Vie viestit kotiin

Tämä oli ensimmäinen askel, jolla selvitettiin, voidaanko kroonisen RCRSP:n yhteydessä harjoittaa kipua. Tutkimuksessa todettiin, että sitä oli vaikea toteuttaa, ja potilaat joko toipuivat nopeasti tai jättäytyivät harjoittelusta pois, koska kipu kävi sietämättömäksi. Saattaa olla mahdollista, että manuaalinen terapia sekoitti tulokset. Valvomattomien istuntojen noudattaminen ei ollut hyvä, ja valvottujen istuntojen noudattamista tutkittiin vain kahdeksalla osallistujalla 12:sta. Tutkimuksessa oli vain yksi ryhmä, eikä menettelyjä satunnaistettu, joten näyttää siltä, että tämä on siten ainoa tapa päätellä kipuun kohdistuvan harjoittelun mahdollinen tehokkuus kroonisen RCRSP:n osalta.

Viite

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.