Johdanto

Krooninen kipu on kasvava ongelma, ja se on yhdistetty aivojen valkean aineen rakenteellisiin muutoksiin. Kipuneurologinen koulutus on tehokas vaihtoehto kroonisen kivun hoidossa, mutta on epäselvää, onko tämä lähestymistapa tehokas myös aivojen rakenteellisiin muutoksiin puuttumisessa. Tässä tutkimuksessa keskitytään valkeaan aineeseen sen jälkeen, kun aiemmassa tutkimuksessa ei havaittu muutoksia aivojen harmaan aineen rakenteissa.

Menetelmät

Tämä tutkimus oli sekundaarianalyysi satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, jonka toteutti Malfliet et al. (2018), jotka tutkivat kognitioon kohdennettuun motorisen kontrollin harjoitteluun yhdistetyn kivun neurotieteellisen koulutuksen tehokkuutta verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan 18-65-vuotiailla henkilöillä, joilla oli epäspesifistä kroonista selkäkipua. Krooninen kipu voi olla esimerkiksi krooninen alaselkäkipu, epäonnistuneen selkäleikkauksen oireyhtymä (> 3 vuotta), krooninen whiplash tai krooninen ei-traumaattinen niskakipu. Kipua oli esiintynyt vähintään kolmena päivänä viikossa vähintään kolmen kuukauden ajan, jotta potilaat olisivat olleet tukikelpoisia. Osallistujia pyydettiin jatkamaan tavanomaista lääkitystään ja olemaan aloittamatta mitään uusia toimenpiteitä tai hoitoja tutkimukseen osallistumisen aikana ja kuusi viikkoa ennen tutkimukseen ilmoittautumista.

Neuropaattinen kipu, äskettäinen selkäleikkaus (< 3 vuotta), osteoporoottiset nikamamurtumat, reumatologiset sairaudet, krooniset laajalle levinneet kipuoireyhtymät (kuten fibromyalgia ja krooninen väsymysoireyhtymä) jätettiin pois.

Toimenpiteet

Kahta toimenpidettä verrattiin keskenään. The kokeellinen interventio sisälsi modernin kipua koskevan neurotieteellisen lähestymistavan, jonka on kuvannut Nijs et al. (2014), joka koostuu kolmesta vaiheesta:

1. Kipuneurotieteen koulutus: pidettiin kolme istuntoa, joissa käsiteltiin kipumekanismeja, keskushermostoa ja neuroplastisuutta. Kun kipua koskevat mukautuvat uskomukset oli omaksuttu, aloitettiin vaihe 2.
2. Kognitioon kohdennettu neuromuskulaarinen harjoittelu: ajasta riippuvalla tavalla sisällytettiin sensomotorisen kontrollin harjoituksia proprioseptiikan ja lihaskoordinaation parantamiseksi. Tämän jälkeen pelätyille liikkeille altistuttiin asteittain. Graded Motor Imagery -menetelmää voidaan käyttää, jos pelon taso on liian korkea.
3. Kognitioon kohdennettujen dynaamisten ja toiminnallisten harjoitusten avulla osallistujat altistettiin haastaville ja fyysisesti vaativille tehtäville ja pelätyille liikkeille.

Kontrolliinterventio koostui perinteisen niska- tai selkäkoulun biomekaanisesti suuntautuneesta hoidosta, johon liittyi yleistä liikuntaterapiaa. Kontrolliryhmän osallistujat oppivat kivun taustalla olevan neurotieteen sijaan niska- ja selkäkivun mekaanisista syistä, anatomiasta, fysiologiasta ja biomekaniikasta (esimerkiksi ergonomiasta, nivelvoimista ja verisuonensisäisestä paineesta). Heille kerrottiin myös voiman, kestävyyden, fyysisen kunnon ja asentomuutoksiin liittyvän rasituksen merkityksestä. Tämän jälkeen kontrolliryhmän osallistujat saivat harjoituksia, joissa keskityttiin selkärangan mahdollisiin biolääketieteellisiin toimintahäiriöihin (kuten liikkuvuus, voima jne.) ja jotka etenivät toiminnallisiin toimintoihin ja fyysisesti vaativiin tehtäviin. Osallistujille opetettiin, miten he voivat pitää selkärankansa neutraalissa asennossa harjoitusten aikana. Biomedikaalisesti suuntautuneemman lähestymistavan lisäksi toinen merkittävä ero kokeelliseen interventioon oli se, että kontrolliryhmässä käytettiin oirekohtaista lähestymistapaa. Tämä tarkoittaa, että kun oireita ilmeni harjoituksen aikana tai sen jälkeen, harjoituksen intensiteettiä tai taajuutta vähennettiin.

Molemmat interventiot kestivät 12 viikkoa ja yhteensä 18 istuntoa.

Tässä toissijaisessa analyysissä tutkijat tutkivat kipua käsittelevän neurotieteellisen koulutuksen vaikutusta aivoihin, erityisesti rakenteellisiin komponentteihin, kuten valkoiseen ja harmaaseen aineeseen. Siksi he vertasivat alkuperäisen RCT:n ryhmiä aivojen rakenteellisten parametrien osalta:

• etummainen korona säteilevä,
• sisäinen kapseli,
• cingulum hippocampus,
• ylempi pikkuaivopunos,
• pituussuuntainen ylempi hermosäie (fasciculus longitudinalis superior)

Tulokset

Kaksi viikkoa ennen tutkimuksen alkua kaikille osallistujille tehtiin magneettikuvaus (MRI). Kipupainekynnys (PPT) arvioitiin digitaalisen algometrin avulla eri päivänä. Kahden mittauksen keskiarvo kirjattiin ylemmästä trapezius-lihaksesta (C7:n ja acromionin kärjen puolivälissä), 5 senttimetriä lateraalisesti L3:n selkärangan ulokkeesta ja quadriceps-lihaksesta. PPT-arviointiin valittiin kivuliaampi puoli, jos kipu oli molemminpuolinen.

Useita potilaaseen liittyviä lopputuloksia kerättiin:

• Selkärangan kipua viimeisten kolmen päivän aikana mitattiin numeerisella asteikolla (NRS) asteikolla 0-10.
• Central Sensitization Inventory (CSI ) -mittarilla arvioitiin keskeiseen herkistymiseen liittyviä somaattisia ja emotionaalisia oireita.
• Pain Catastrophizing Scale (PCS ) mittasi kivun aiheuttamaa murehtimista koskevien katastrofaalisten kognitioiden näkökohtia.
• 17-kohtaisella Tampa Scale for Kinesiophobia -asteikolla (TSK ) arvioitiin liikkumisen ja uudelleen loukkaantumisen pelkoa.
• Kipu-kyvyttömyysindeksillä (PDI) mitattiin kipuun liittyvää työkyvyttömyyttä sosiaalisissa rooleissa (perhe/kotitalousvelvoitteet, vapaa-aika, sosiaalinen toiminta, ammatti, seksuaalinen käyttäytyminen, itsehoito ja elämää tukevat toiminnot).
• Lyhytlomake 36 -terveydentilatutkimus (SF-36) mittaa toiminnallista tilaa ja hyvinvointia sekä terveyteen liittyvää elämänlaatua, ja sen tulokset jakautuvat kahteen tärkeimpään osa-asteikkoon: fyysinen terveys (SFPH) ja mielenterveys (SFMH).

Nämä mittaukset kerättiin lähtötilanteessa, toimenpiteen jälkeen ja yhden vuoden kuluttua. Tutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa aivojen rakenteelliset muutokset (valkoinen aine) ja krooninen selkäkipu sekä mahdollinen vaste hoitoon.

Tulokset

Alkuperäiseen RCT-tutkimukseen sisällytettiin 120 osallistujan otos, joka jaettiin tasan kipua käsittelevän neurotieteellisen koulutuksen kokeelliseen interventioon tai biomedikaalisesti suuntautuneeseen kontrolliinterventioon. Tässä toissijaisessa analyysissä analysoitiin 40 osallistujaa kokeellisessa interventiossa ja 43 osallistujaa kontrolliryhmässä, koska tietojen laatu oli heikko ja osallistujia oli jäänyt pois. Molemmat ryhmät olivat vertailukelpoisia lähtötilanteessa.

Ensisijaisen tuloksen, aivojen valkean aineen rakenteen muutosten, osalta ei havaittu merkittävää hoidon päävaikutusta tai yhteisvaikutuksia. Ajalla oli erilaisia merkittäviä vaikutuksia, mikä osoittaa, että koko tutkimuksen ajan molemmat ryhmät kokivat muutoksia aivojen valkean aineen rakenteessa riippumatta siitä, mihin hoitoryhmään he kuuluivat.

Alkuperäisessä tutkimuksessa havaittiin merkittävää kliinistä paranemista molemmissa ryhmissä, ja kokeellista kipua koskevaa neurotieteellistä koulutusta saaneessa ryhmässä paraneminen oli suurempaa. Tämä tutkimus osoittaa, että nämä parannukset eivät liittyneet aivojen valkean aineen muutoksiin.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Alkuperäisessä vuonna 2018 tehdyssä RCT-tutkimuksessa pystyttiin osoittamaan kivun, keskeiseen herkistymiseen liittyvien oireiden, työkyvyttömyyden ja kinesiofobian merkittävää vähenemistä. Myös toimintakyky parani ja kipupainekynnys parani. Tässä tutkimuksessa hoidolla ei kuitenkaan ollut merkittävää vaikutusta aivojen valkean aineen rakenteen muutoksiin. Voi olla useita syitä siihen, että aivoissa ei havaittu mitään vaikutusta, vaikka kliininen tilanne parani kipua käsittelevän neurotieteellisen koulutuksen jälkeen tässä väestössä.

• On mahdollista, että interventio pystyi aiheuttamaan kliinisiä parannuksia, mutta aivot tarvitsevat enemmän aikaa sopeutuakseen. Tämän vuoksi pidemmät tutkimukset voivat antaa vastauksen siihen, auttaako kivun neurotieteen koulutuksen kesto aivojen rakenteellisten muutosten ilmenemiseen.
• Toinen mahdollisuus on, että kuvantaminen ei ollut riittävän herkkää kuvaamaan muutoksia valkeassa aineessa. Muutokset voivat olla hyvin hienovaraisia, ja vaikka nykyaikaisella kuvantamisella voidaan tallentaa paljon tietoa, hienovaraiset muutokset ovat saattaneet jäädä huomaamatta.
• Toinen mahdollinen selitys voisi olla se, että muut kuin tässä tutkitut aivoalueet osallistuvat enemmän kivun ja toimintakyvyn paranemiseen. Tai ehkä aivojen rakenteellisia muutoksia ei tapahdu lainkaan, vaan pikemminkin saavutetaan toiminnallisia muutoksia, kuten parempia yhteyksiä tai neurotransmitteritasapainoa tai synaptista plastisuutta.
• Valkoisen aineen eheys voi myös vaikuttaa tuloksiin. Koska väestöön kuului eri-ikäisiä ihmisiä (18-65-vuotiaita), paikalliset muutokset verenkierrossa tai verisuonissa voivat aiheuttaa vaurioita valkeaan aineeseen ja muuttaa sen toimintaa. Tiedämme, että valkean aineen vauriot voivat olla subkliinisiä (eli ne eivät aiheuta oireita) ja että valkean aineen terveys liittyy olennaisesti sydän- ja verisuoniterveyteen. Koska näitä henkilöitä analysoitiin yhdessä 18-65-vuotiaina, sydän- ja verisuoniterveyden tilan (esim. ateroskleroosin esiintyminen) suuri vaihtelu on voinut vaikuttaa valkean aineen eheyteen ja aiheuttaa epätasapainoisia ryhmiä. Tulevassa tutkimuksessa on tarkoitus tutkia subkliiniseen ateroskleroosiin liittyviä varhaisia aivomuutoksia terveillä keski-ikäisillä (40-54-vuotiaat) henkilöillä, mikä sai minut miettimään, olisiko tämä voinut vaikuttaa tämän tutkimuksen tuloksiin. Analyyseissä otettiin huomioon ikä, mutta subkliiniset muutokset ovat saattaneet vaikuttaa näihin tuloksiin.
• Migreeniä ei suljettu pois, mutta näillä henkilöillä todettiin kohonnut riski sairastua valkean aineen vaurioihin ja valkean aineen vaurioiden esiintyvyys oli lisääntynyt. Epäsuorasti tutkimus osoitti, että tupakointi voi lisätä päänsäryn esiintymistiheyttä migreenissä, ja siksi tupakointi voi epäsuorasti vaikuttaa valkoiseen aineeseen aivoista. Korjausta ei tehty tupakoinnin tai migreenin perusteella, mikä olisi voinut vaikuttaa tuloksiin.
• Se, että valkean aineen muutokset olivat alkuperäisen vuoden 2018 RCT:n toissijainen tulosmuuttuja, on saattanut aiheuttaa sen, että tutkimus ei ollut riittävän tehokas erojen havaitsemiseksi.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämä oli ensimmäinen tutkimus, jossa arvioitiin aivojen rakenteellisia muutoksia vastauksena kivun neurotieteelliseen opetukseen. Tutkimukseen osallistui osallistujia useista perusterveydenhuollon keskuksista. Kirjoittajat ovat onnistuneesti sisällyttäneet Bonferroni-korjausmenetelmän moninkertaisten vertailujen huomioon ottamiseksi. Tämän lähestymistavan ansiosta tutkimuksessa ei voitu tukeutua tilastollisesti merkitseviltä vaikuttaviin havaintoihin, jotka hävisivät korjauksen jälkeen.

Tutkimuksen rajoituksena on, että siihen ei sisältynyt kivutonta kontrolliryhmää. Yhtä tärkeää on, että mukaan ei otettu yhtään ryhmää, joka ei saanut hoitoa. Kipupainekynnystä ei mitattu 1 vuoden seurannassa. Valitettavasti huomattava määrä henkilöitä (n=37) jäi pois seurannasta kuvantamisen teknisten ongelmien vuoksi (huono kuvanlaatu, joka johtui pään liiallisesta liikkeestä magneettikuvauksen aikana).

Varovaisuutta tarvitaan myös siksi, että tämä oli sekundaarianalyysi satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joka toteutettiin vuonna 2018 ja jonka ensisijaisena tavoitteena oli tutkia kivun neurotieteellisen koulutuksen vaikutuksia kliinisiin tuloksiin, kuten kipuun, työkyvyttömyyteen ja kipukognitioon.

Kotiin vietävät viestit

Kipuneurologinen koulutus yhdistettynä ajasta riippuvaan liikuntamalliin pystyi parantamaan kliinisiä tuloksia kroonisesta selkäkivusta kärsivillä henkilöillä, mutta valkean aineen rakenteellisissa muutoksissa ei havaittu eroja ajan myötä.

Viite

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Voiko kivun neurotieteellinen koulutus yhdistettynä kognitioon kohdennettuun liikuntaterapiaan muuttaa valkean aineen rakennetta kroonisesta selkäkivusta kärsivillä henkilöillä? satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.