Johdanto

Me kaikki olemme joskus kokeneet tinnitusta, luultavasti kuultuamme kovaäänisiä ääniä tai palatessamme kotiin äänekkäästä tapahtumasta. Tinnitus voi johtua monista syistä, vaikka se voi johtua myös kaularangan ja temporomandibulaarisen alueen muuttuneesta somatosensorisesta syötteestä. Suhde selittyy sillä, että leuan ja kaulan välissä on sidekuituja, jotka yhdistävät selkäytimen sisäkorvan ytimeen. Leuasta tuleva muuttunut somatosensorinen tulo käsittää temporomandibulaarisen nivelen ja lihasten toimintahäiriöt sekä suun parafunktionaaliset tavat, kuten bruksismin. Esiintyvyystutkimusten mukaan tinnitusta esiintyy 30-64 prosentilla potilaista, joilla on temporomandibulaarisia häiriöitä. Aikaisemmissa tutkimuksissa on havaittu, että kasvojen ja kasvojen fysioterapiahoito vaikuttaa myönteisesti tinnitusvaivoihin, mutta niissä on usein ollut suuri harhan riski. Siksi tässä tutkimuksessa tehtiin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ja pyrittiin minimoimaan harhan riski.

Menetelmät

Tutkimuksessa toteutettiin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa käytettiin viivästettyä hoitosuunnitelmaa. Potilaat, joilla oli keskivaikea tai vaikea krooninen subjektiivinen tinnitus, jolle oli ominaista, että tinnituksen toimintaindeksin (TFI) pisteet olivat 25-90 ja että ne olivat pysyneet vakaina vähintään kolmen kuukauden ajan, rekrytoitiin tinnitusklinikalta. Lisäksi potilailla täytyi olla temporomandibulaarinen häiriö tai suun parafunktionaalisia tapoja.

Kaikki potilaat saivat neuvontaa ja tietoa tinnituksesta ennen muuta hoitoa. Kasvojen ja kasvojen fysioterapiahoito koostui purentalihasten hieronnasta, venyttelyharjoituksista, rentoutusterapiasta, suun tapojen muuttamista, bruksismia, unihygieniaa, elintapaneuvontaa ja biofeedbackia koskevasta neuvonnasta. Jos potilaat narskuttelivat hampaitaan, heille annettiin okklusaalinen lastoitus. Kaularangan mobilisaatioita ja harjoituksia lisättiin, jos potilailla oli samanaikaisia kaularangan ongelmia.

Potilaat jaettiin satunnaisesti varhaiseen tai viivästettyyn orofacialiseen hoitoryhmään. Varhaisen ryhmän potilaat aloittivat fysioterapian viikoilla 0-9, kun taas myöhäisen ryhmän potilaat aloittivat fysioterapian odottavalla lähestymistavalla saman ajanjakson aikana ja aloittivat kasvojen ja kasvojen fysioterapian viikoilla 9-18. Kyseinen ajanjakso oli varhaisen fysioterapian ryhmän seuranta-aika. Viikot 18-27 olivat viivästetyn fysioterapiaryhmän seurantaviikkoja. Yhdeksän viikon aikana oli sallittu enintään 18 istuntoa.

Ensisijainen tulosmittari oli Tinnitus-kyselylomakkeen (TQ) muutos. Kyseessä on validoitu kyselylomake, jossa on 52 kysymystä, joihin vastataan kolmiportaisella asteikolla asteikolla "pitää paikkansa" (pistemäärä 0), "pitää osittain paikkansa" (pistemäärä 1) ja "ei pidä paikkansa" (pistemäärä 2). Kokonaispistemäärä vaihtelee välillä 0-84, ja korkeampi pistemäärä tarkoittaa suurempaa tinnitus-ärsytystä. Kokonaispistemäärää voidaan käyttää yksilöiden luokittelemiseen neljään tinnitukseen liittyvän ahdistuksen luokkaan: Aste 1 (lievä) 0-30 pistettä, aste 2 (keskinkertainen) 31-46 pistettä, aste 3 (vaikea) 47-59 pistettä ja aste 4 (erittäin vaikea) 60-84 pistettä.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 80 potilasta, jotka satunnaistettiin joko varhaisen tai viivästetyn fysioterapian ryhmään. Lähtötilanteessa molemmat ryhmät olivat vertailukelpoisia kliinisten ja demografisten ominaisuuksien suhteen. Ensimmäisten 9 viikon aikana TQ-arvo laski -4,1 pistettä varhaisryhmässä, kun taas myöhäisryhmässä lasku oli -0,2 pistettä. Tämä ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä eikä kliinisesti merkittävä. Kun viivästynyt ryhmä sai orofacialista fysioterapiaa viikkojen 9-18 aikana, mitattiin samanlainen 6 pisteen vähennys, jolla ei ollut merkitystä. Seurannan jälkeen havaittiin -2 pisteen lasku varhaisessa ryhmässä ja -1,2 pisteen lasku viivästyneessä ryhmässä.

Vaikuttaa siis siltä, että varhaisen ja viivästetyn ryhmän välillä ei havaittu merkittäviä eikä kliinisesti merkityksellisiä ryhmäeroja ensisijaisen tulosmittarin osalta. Ryhmän sisäinen analyysi osoitti molemmissa ryhmissä merkittävää vähenemistä lähtötilanteen ja orofaskiaalisen hoidon jälkeen sekä seurannan jälkeen. Tässä tapauksessa erot olivat merkittäviä, mutta eivät kliinisesti merkityksellisiä, koska lasku jäi pienemmäksi kuin kliinisesti merkityksellinen 8,72 pisteen minimimuutos. Kaikkiaan 34 prosentilla potilaista TQ parani kliinisesti merkityksellisesti hoidon jälkeen ja 46 prosentilla seurannan jälkeen.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus osoitti, että tinnituksen ärsyttävyys väheni merkittävästi orofacialisen fysioterapiahoidon jälkeen (kuten ryhmän sisäisestä analyysistä käy ilmi), mutta ensisijaisen lopputuloksen väheneminen ei kuitenkaan saavuttanut kliinisesti merkityksellistä kynnysarvoa.

Ryhmien välinen analyysi on vähemmän merkityksellinen, koska molemmissa ryhmissä annettiin samaa hoitoa. Odotus- ja seurantajakson käyttäminen viivästyneessä ryhmässä oli keino minimoida harhan riski luomalla kontrolliryhmä, koska pidettiin sopimattomana olla tarjoamatta hoitoa näille henkilöille tässä tertiäärisessä kliinisessä ympäristössä. Tämän lähestymistavan etuna on myös se, että sen avulla saadaan käsitys tilan luonnollisen kehityksen vaikutuksista. Koska rekrytoidut potilaat ohjattiin tertiääriklinikalle, ja heidän tinnitusvaivansa olivat pysyneet vakaina vähintään kolmen kuukauden ajan, olisi voitu olettaa, että viivästyneessä ryhmässä ei olisi nähty paljon hyötyjä odotus- ja seurantajakson jälkeen. Näin ollen on mielenkiintoista nähdä, että nämä potilaat eivät tosiaankaan saavuttaneet parannusta 9 viikon odotusaikana.

Molemmissa ryhmissä tinnituksen ärsyttävyys väheni merkittävästi orofacialisen hoidon jälkeen, ja tämä vaikutus jatkui myös seurannan jälkeen. Kokonaisvähenemä ei kuitenkaan saavuttanut kliinisesti merkityksellistä 8,72 pisteen raja-arvoa, mutta tämä saattaa osittain selittyä sillä, että lähtötilanteessa tinnituksen keskimääräinen ärsyttävyys oli keskinkertainen (37 pistettä varhaisessa ryhmässä ja 34 pistettä myöhäisessä ryhmässä) ja sillä, että kyselylomake koostui kolmiportaisella asteikolla arvioiduista kysymyksistä, mikä saattaa tarkoittaa, että tämä asteikko ei ole yhtä herkkä pienille muutoksille, jotka koskevat tinnituksen ärsyttävyyttä. Toissijainen tulos Tinnitus Functional Index (TFI), jossa tinnituksen vaikeusastetta koskevat kysymykset arvioidaan 11-pisteisellä Likertin asteikolla, osoitti merkittävää ja kliinisesti merkityksellistä parannusta molemmissa ryhmissä. Vaikka tässä tutkimuksessa ei ollut tehoa TFI:n erojen havaitsemiseen, TFI:n kliinisesti merkittävän alenemisen merkitys sekä TFI:n ja TQ:n välinen korrelaatio voivat viitata mahdolliseen kliiniseen hyötyyn.

Jos ensisijainen tulos epäonnistuu, on joitakin kysymyksiä, joita voidaan esittää, kun yritetään arvioida tutkimuksen tulosten kliinistä merkitystä. 

Mahdollisesta hyödystä on viitteitä, sillä TQ-arvon aleneminen oli merkittävää ja lähestyi kliinisesti merkittävän eron kynnysarvoa. Ensisijaisena tuloksena käytetty TQ vaikuttaa sopivalta, mutta se ei ehkä ollut riittävän herkkä havaitsemaan muutoksia verrattuna TFI:hen. Molemmat kyselylomakkeet korreloivat kuitenkin hyvin keskenään, ja jälkimmäisessä havaittiin merkittävä väheneminen. Kun otetaan huomioon populaatio, on huomattava, että kyseessä olivat potilaat, joilla oli vakiintuneet tinnitusvaivat ja jotka lähetettiin tertiääriseen hoitoon, ja että 9 viikkoa orofacialista fysioterapiahoitoa on saattanut olla hieman liian lyhyt aika.

Joten vastatakseni joihinkin näistä kysymyksistä: kyllä, on viitteitä mahdollisesta hyödystä, ja toissijaiset tulokset paljastavat myönteisiä tuloksia sopivassa väestössä, jossa hoidon annos on saattanut olla hieman liian pieni.

Hieman epäselvempää on pelkän orofacialisen fysioterapian vaikutus, sillä tässä tutkimuksessa määrättiin myös okklusaalisia lastoja niille, jotka narskuttelivat hampaitaan, ja annettiin kaularangan hoitoa niille, joilla oli samanaikaisia selkärangan vaivoja. Koska kasvojen ja kasvojen fysioterapiaa ei tutkittu kovin tarkasti, emme voi sulkea pois sitä, että havaitut vaikutukset johtuvat todella pelkästään kasvojen ja kasvojen fysioterapiasta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän tutkimuksen hyviin puoliin kuului se, että se rekisteröitiin ja että siinä käytettiin otoskoon laskentaa ennen tutkimusmenettelyjen aloittamista. Otoskokoa laskettaessa otoskokoa laskettaessa otettiin huomioon kliinisesti merkityksellinen 8,72 pisteen vähimmäisero. Puuttuvat tiedot analysoitiin intention-to-treat-menetelmällä. Se, että satunnaistaminen pidettiin salassa ja että hoitava terapeutti ei tiennyt, mihin ryhmiin potilaat kuuluivat, oli taiteen sääntöjen mukaista.

Vie viestit kotiin

Kasvojen fysioterapiahoidosta voi olla hyötyä tinnitusvaivojen vähentämisessä tertiääriseen hoitoon lähetetyillä potilailla. Vaikutuksiin vaikuttavat mahdollisesti kaularangan hoito ja okklusaaliset lastat. Vaikka kliinisesti merkittävää vähenemistä ei saavutettu, tutkimustulokset voivat olla tärkeitä, kun otetaan huomioon krooninen väestö, joka saattaa olla hoitoresistentimpi. Lisäksi valittu ensisijainen tulos ei ehkä ollut kaikkein herkin rekisteröimään pienempiä muutoksia. Jatkotutkimuksissa olisi tutkittava, voidaanko näillä kroonisilla potilailla saavuttaa kliinisesti merkittäviä vähennyksiä, kun hoitoa annetaan hieman yli 9 viikkoa tai kun käytetään herkempää kyselylomaketta.

Viitteet

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Somatosensorisen tinnituksen hoito: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa tutkitaan suun ja kasvojen hoidon vaikutusta osana monialaista ohjelmaa. Journal of Clinical Medicine, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (Kivi). (2016). Ensisijainen tulos epäonnistuu - mitä seuraavaksi?. New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.