Johdanto

Krooninen alaselkäkipu on johtava työkyvyttömyyden aiheuttaja ja merkittävä sosioekonominen taakka. Kroonista alaselkäkipua luonnehditaan pitkäaikaiseksi kivuksi ja työkyvyttömyydeksi (yli 3 kuukautta). Kivun anatomista lähdettä on usein vaikea tunnistaa, ja krooniseen alaselkäkipuun liittyy moniulotteisia piirteitä, kuten biofyysisiä, sosioekonomisia, geneettisiä ja emotionaalisia ongelmia. Kun otetaan huomioon kroonisen alaselkäkivun monimutkaisuus, perinteiset luokittelujärjestelmät, joita käytetään hoidon räätälöimiseen potilaan oireiden mukaan, jäävät usein vajaiksi arvioitaessa tämän patologian moniulotteisuutta.

Koska kroonisen alaselkäkivun moniulotteiseen näkökulmaan keskittyvän hoidon on osoitettu vaikuttavan alaselkäkivun lopputulokseen, on vielä kehitettävä validoitu järjestelmä, jolla potilas luokitellaan alaselkäkivun perusteella. . Kipu- ja työkyvyttömyysmalli (PDDM). tarjoaa moniulotteisen selkäkivun fenotyyppiluokituksen, joka ylittää perinteiset anatomiset järjestelmät sisällyttämällä siihen sekä fyysiset että psykososiaaliset tekijät.

Tämän puutteen korjaamiseksi tässä tutkimuksessa tutkitaan ensin PDDM:n ennustearvoa kipu- ja työkyvyttömyystulosten osalta. Toiseksi tutkijat pyrkivät määrittämään PDDM:n analyyttisen arvon CLBP-potilaille.

Menetelmät

Tutkimuksen rakenne

Tässä tutkimuksessa käytettiin retrospektiivistä, monosentristä kohorttirakennetta, mikä tarkoittaa, että tutkijat arvioivat takautuvasti yhden sairaalan potilastietoja ilman ennalta määriteltyä toimenpidekäytäntöä, arvioidakseen tuloksia ja määrittääkseen moniulotteisen selkäkivun fenotyyppiluokitusjärjestelmän ennustearvon.

Väestö

Kaikki osallistujat osallistuivat kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun (CLBP) monialaiseen kuntoutusohjelmaan, edellyttäen, että he:

1. Suoritettu vähintään 3 viikkoa ohjelmasta.
2. Täytti kaikki ohjelman pääsyvaatimukset:
   • Oli krooninen epäspesifinen alaselkäkipu
   • Koettu työvaikeuksia CLBP:n vuoksi (joko ≥1 kuukauden poissaolo viimeisen vuoden aikana tai tällä hetkellä sairauslomalla).
   • Ilmaistu motivaatio palata työhön

Ohjelman yleiskatsaus

Tämä intensiivinen 4 viikon kuntoutusohjelma edellytti, että potilaat osallistuivat päivittäin 6 tunnin istuntoihin viitenä päivänä viikossa. Erikoistunut terveydenhuoltoryhmä, johon kuului fysioterapeutteja, lääkäreitä, toimintaterapeutteja, psykologeja ja muita asiantuntijoita, tarjosi kattavan intervention, johon kuului kolme keskeistä osa-aluetta: fyysinen kuntoutus (johon kuului venyttelyä, voimaharjoittelua, sydänharjoittelua ja vesiterapiaa), kivunvalmennus (joka kattoi selkärangan patofysiologian, kipumekanismit ja ergonomian) ja hyvinvointityöpajoja (jooga, Qi-Gong ja rentoutumistekniikat). Potilaat osallistuivat 4-6 hengen pienryhmiin, ja heidän kanssaan voitiin neuvotella yksilöllisesti (ravitsemusterapeutti, psykologi tai sosiaalityöntekijä). On tärkeää huomata, että tässä tutkimuksessa potilaille ei tarjottu erikoistuneita terapioita, kuten asteittaista altistumista pelätyille liikkeille, toiminnan kirjaamista tai peiliterapiaa.

Arviointipöytäkirja

Ohjelma alkoi ja päättyi perusteellisiin arviointeihin, joihin kuuluivat kliiniset tutkimukset, fyysiset testit ja validoidut psykososiaaliset kyselylomakkeet, joilla mitattiin työhön liittyvää stressiä (Karasek), mielenterveyttä (Hospital Anxiety and Depression scale), toimintarajoitteita (Oswestryn työkyvyttömyysindeksi) ja kipuun liittyviä uskomuksia (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Kipukatastrofisointiasteikko). Potilaat saivat strukturoitua seurantaa 1, 3 ja 6 kuukautta ohjelman jälkeen ja heitä kannustettiin ylläpitämään fyysistä aktiivisuutta ja palaamaan työelämään.

Tiedonkeruupöytäkirja

Tutkimuksessa kerättiin sosiodemografisia perustietoja (ikä, sukupuoli, kivun kesto ja työstä poissaolot) sekä kattava biopsykososiaalinen profilointi PDDM-kehyksen avulla. Kaksi terveydenhuollon ammattilaista (lääkäri ja fysioterapeutti) sovelsivat itsenäisesti moniulotteista matalan selkäkivun fenotyyppiluokitusta luokitellakseen potilaat PDDM:n osa-alueisiin (O, A tai B) ja ratkaistakseen erimielisyydet tarvittaessa konsensuskokouksissa ja kolmannen osapuolen välityksellä. Vaikka arvioijien välinen luotettavuus oli kohtalaisesta hyvään tyypillisissä tapauksissa, se osoittautui vaihtelevammaksi epätyypillisten tapausten kohdalla. Valmistavia koulutustapauksia ei suoritettu, mikä olisi voinut vaarantaa luokituksen pätevyyden.

Tulosmittarit

Mitattuihin tuloksiin kuuluivat koettu toimintakyky (ODI) ja kivun voimakkuus (VAS, 0-100) lähtötilanteessa (T0) ja ohjelman lopussa (T4). Työtilannetta seurattiin viimeiseen käytettävissä olevaan seurantaan asti, joka ulottui 1/3/6 kuukauden tarkastuspisteiden jälkeen, jos potilaat palasivat lisähoitoon.

Tilastollinen analyysi käsitellään tarkemmin Talk nerdy to me -osiossa.

Tulokset

Monialaiseen kuntoutusohjelmaan osallistuneista 322 potilaasta 317 otettiin mukaan analyysiin. Keski-ikä oli 41 vuotta, ja 54 prosenttia oli naisia. Potilailla oli kroonista alaselkäkipua keskimäärin 40 kuukautta, ja he olivat poissa työelämästä noin 14 kuukautta. Lähtötilanteen työkyvyttömyys (ODI) oli 41/100, mikä merkitsi vakavaa työkyvyttömyyttä. Keskeisiä kliinisiä profiileja olivat mm: 37 %:lla ei ollut nociceptive-luokitusta, 36 %:lla oli merkkejä sentraalisesta herkistymisestä, 33 %:lla oli fyysisiä tai psyykkisiä liitännäissairauksia, 58 %:lla kognitiivis-emotionaalisia haittatekijöitä ja 44 %:lla työ- tai sosiaalisia vaikeuksia. Ohjelma vähensi merkittävästi työkyvyttömyyttä (keskimääräinen muutos: 7,2) ja kivun voimakkuuden (keskimääräinen muutos: 9.8).

Ensisijainen tavoite: PDDM:n ennustearvo

Tärkeimmässä monimuuttuja-analyysissä kognitiivis-emotionaalisen osa-alueen luokkaan B luokitelluilla potilailla, jotka vastasivat maladaptiivista kipukäyttäytymistä, oli huomattavasti pienempi vammaisuuden paraneminen verrattuna luokkaan O luokiteltuihin potilaisiin (arvioitu ero: -7,8 %).

Sitä vastoin muiden osa-alueiden - nociceptive, hermoston toimintahäiriöt, liitännäissairaudet ja kontekstisidonnaisuus - luokitukset eivät vaikuttaneet merkittävästi vammaisuuden muutoksiin ohjelman aikana (ks. taulukko 3). Erillisessä analyysissä, jossa käytettiin vain täydellisiä tapauksia, ei myöskään havaittu merkittävää yhteyttä minkään alaluokituksen ja työkyvyttömyyden muutoksen välillä ajan kuluessa.

Bivariaattianalyysissä havaittiin sama suuntaus: kognitiivis-emotionaalisen osa-alueen luokkaan B kuuluvilla potilailla työkyvyttömyys väheni vähemmän kuin luokkaan O kuuluvilla potilailla, mutta muilla osa-alueilla erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Kuvassa 1 esitetään ODI-pisteet ohjelman alussa (T0) ja lopussa (T4) eri luokissa.

Toissijaiset tulokset

Kivun voimakkuuden osalta potilaat, jotka kuuluivat nociceptive domainin luokkaan O, kokivat kivun vähenevän enemmän (-53,8 %), kun taas ympäristöalueen luokkaan A kuuluvilla potilailla kivun voimakkuus lisääntyi hieman (+16,8 %). Mikään muu luokitus ei ollut merkittävästi yhteydessä kivun voimakkuuden muutoksiin (taulukko 4).

Lopuksi logistinen regressioanalyysi osoitti, että työhön paluun tulokset eivät olleet merkittävästi yhteydessä mihinkään moniulotteisen alaselkäkivun fenotyyppimallin osa-alueeseen lopullisessa seurannassa.

Toissijainen tavoite: PDDM:n analyyttinen arvo

Ohjelman alussa (ODI T0:ssa, 100 pisteen asteikolla) lähtötilanteen vammaisuusasteet vaihtelivat PDDM-alueluokitusten mukaan:

• Nociceptiivisellä alueella luokan O potilailla oli muihin verrattuna huomattavasti pienempi lähtötason vammaisuus (keskimääräinen ero: -14,4 pistettä).
• Hermoston toimintahäiriöalueella A- tai B-luokkaan kuuluminen oli yhteydessä korkeampaan lähtötason työkyvyttömyyteen:
  • Luokka A: +5,9 pistettä
  • Luokka B: +7,0 pistettä
• Kognitiivis-emotionaalisella alueella A- tai B-luokan potilailla oli myös suurempi lähtötason vammaisuus:
  • Luokka A: +5,0 pistettä
  • Luokka B: +9,2 pistettä
• Sitä vastoin luokittelut komorbiditeetti- ja kontekstuaalisten osa-alueiden sisällä eivät olleet merkittävästi yhteydessä lähtötilanteen vammaisuustasoihin.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tätä tutkimusta voidaan analysoida Kevin Sprattin ehdottaman potilaan hoitoa koskevan ADTO-mallin kautta. Tässä kehyksessä hahmotellaan jäsennelty ja tiukka kliininen päättelyprosessi, johon kuuluu neljä keskeistä vaihetta:

• A - Arviointi: Kliinikko kerää kattavat tiedot potilaan oireista, terveydentilasta, sairaushistoriasta ja odotuksista.
• D - Diagnoosi: Arvioinnin perusteella kliinikko tunnistaa potilaan tilan käyttämällä strukturoitua diagnostista lähestymistapaa.
• T - Hoito: Hoitopäätökset tehdään diagnoosin ja arviointilöydösten perusteella.
• O - Tulokset: Potilastuloksia seurataan ja arvioidaan uudelleen hoidon tehokkuuden arvioimiseksi ja strategioiden mukauttamiseksi tarpeen mukaan.

Tässä tutkimuksessa moniulotteisen alaselkäkivun fenotyypin määritysmallin arviointikomponentti käsittää kipua ja työkyvyttömyyttä lisäävien tekijöiden tunnistamisen. Kirjoittajat arvioivat PDDM:n viittä osa-aluetta (nociceptive, hermoston toimintahäiriöt, liitännäissairaudet, kognitiivis-emotionaaliset ja kontekstuaaliset tekijät) validoitujen kyselylomakkeiden avulla. Näitä olivat Karasekin kyselylomake (psykososiaalinen riski), sairaaloiden ahdistuneisuus- ja masennusasteikko (HAD), kipua katastrofisoiva asteikko (PCS) ja FABQ-kyselylomake (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire). Vaikka nämä välineet tuottavat arvokasta kvantitatiivista tietoa kognitiivis-emotionaalisista, kontekstuaalisista ja liitännäissairauksien osa-alueista, ne tarjoavat vain rajallisesti tietoa nociceptivien ja hermoston toimintahäiriöiden osa-alueista. Lisäksi kvantitatiivisten arviointien tai kehittyneiden tutkimusten puuttuminen näiltä jälkimmäisiltä osa-alueilta rajoittaa niiden arvioinnin luotettavuutta ja johdonmukaisuutta.

Diagnoosivaiheen osalta PDDM-mallin suurimpana rajoituksena on se, että siinä ei ole kvantitatiivisia kynnysarvoja potilaiden luokittelemiseksi viidellä osa-alueella, mikä heikentää sen luotettavuutta luokitteluvälineenä. Nociceptiivisen alueen osalta tutkimuksessa tukeudutaan hoitopohjaiseen luokitusjärjestelmään (Treatment-Based Classification, TBC). Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että TBC:n luotettavuus on kohtalainen, sillä luokittelun yksimielisyys vaihtelee välillä 66% osoitteeseen 81%. Tämä vaihtelu kyseenalaistaa alaselkäkivun biopsykososiaalisen luokituksen diagnostisen johdonmukaisuuden ja siten siihen perustuvien hoitojen tarkoituksenmukaisuuden.

Mekaanisen diagnoosin ja hoidon (MDT) järjestelmä on osoittanut kohtalaista tai hyvää luotettavuutta koulutettujen lääkäreiden keskuudessa, mutta huomattavasti heikompaa luotettavuutta niiden keskuudessa, joilla ei ole muodollista MDT-koulutusta 1.. Jos luokitteluväline on epäluotettava tai sitä sovelletaan epäjohdonmukaisesti, siitä johtuvat hoitostrategiat ovat luonnostaan vääristyneitä. Tämä vaikeuttaa potilaan edistymisen tulkintaa: Johtuvatko parannukset hoidon tehokkuudesta, kontekstisidonnaisista tekijöistä, plasebovaikutuksista vai yksinkertaisesti luonnollisesta toipumisesta?

Tämä epävarmuus voi selittää, miksi tutkimuksessa ei havaittu merkittävää parannusta potilailla, jotka luokiteltiin nokiseptiviin ja hermoston toimintahäiriöihin. Lisäksi tässä tutkimuksessa ei arvioitu suoraan keskushermostoherkistymistä, mikä rajoittaa mahdollisuutta puuttua siihen kehittyneillä hoidoilla, kuten porrastetulla motorisella kuvantamisella. Hoitoprotokollaa on vaikea yleistää, koska siihen sisältyi intensiivisiä istuntoja, jotka kestivät kuusi tuntia päivässä viitenä päivänä viikossa. Lisäksi potilaskeskeisen hoidon, yksilöllisen hoidon ja erikoistuneen intervention puute on saattanut rajoittaa sen tehokkuutta. Koska PDDM-malli (Pain and Disability Drivers Model) on arvokas väline potilaiden kipuun ja työkyvyttömyyteen vaikuttavien biopsykososiaalisten tekijöiden tunnistamiseksi, sen pitäisi ohjata kohdennettuja toimenpiteitä. Aiemmat Physiotutors-katsaukset 2, 3. ovat osoittaneet, että kognitiivinen toimintaterapia (CFT) vähentää tehokkaasti kipua ja työkyvyttömyyttä potilailla, joilla on krooninen epäspesifinen alaselkäkipu.

Tulosten osalta tutkimuksessa arvioitiin uudelleen vain työkyvyttömyyttä (ODI), kiputasoja ja työhönpaluun tilaa. Muita tärkeitä potilaiden ilmoittamia tuloksia - kuten psykologista ahdistusta ja pelon välttämistä (mitattuna Karasek-, HADS-, PCS- ja FABQ-menetelmillä) - ei arvioitu uudelleen toimenpiteen jälkeen. Tämän puutteen vuoksi on vaikea määrittää, paransivatko nämä psykososiaaliset ja emotionaaliset osa-alueet ja jos paransivat, vaikuttivatko ne kipuun ja työkyvyttömyyteen. Sitä vastoin on edelleen epäselvää, ovatko pysyvät psykologiset tai kontekstuaaliset tekijät saattaneet rajoittaa toipumista.

Kaikkien osa-alueiden uudelleenarvioinnilla olisi voitu saada yksilöllisempää tietoa. Jos esimerkiksi potilaan emotionaalinen ahdistus oli alun perin korkea HADS-mittarissa ja hän sai asianmukaista psykososiaalista hoitoa, masennuksen tai ahdistuneisuuden määrällinen väheneminen saattaisi olla havaittavissa. Jos tämä ei korreloi kivun tai toimintakyvyn paranemisen kanssa, lääkärit voisivat tarkastella uudelleen kliinistä päättelyään ja muodostaa uusia hypoteeseja, jolloin hoitosuunnitelmaa voitaisiin mahdollisesti mukauttaa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kuvaileva analyysi

Tutkijat käyttivät kuvailevia tilastoja tutkimuksen otoksen tiivistämiseen. Kvantitatiivisten muuttujien (kuten iän tai vammaisuuspisteiden) osalta ilmoitettiin keskiarvo ja keskihajonta, kun taas kategoriset muuttujat (kuten sukupuoli tai luokittelu PDDM:n osa-alueilla) ilmaistiin prosentteina.

Arvioidakseen muutoksia ajan kuluessa he laskivat keskimääräisen muutoksen työkyvyttömyydessä ja keskimääräisen muutoksen kivun voimakkuudessa ohjelman alusta loppuun. Nämä muutokset testattiin käyttäen parittaisia Studentin t-testejä tutkimustarkoituksessa.

Ensisijainen tavoite - pääanalyysi

Arvioidakseen, voisiko PDDM-pohjainen moniulotteinen alaselkäkivun fenotyypitys ennustaa työkyvyttömyyden muutoksia, tutkijat tekivät monimuuttujaisen lineaarisen regressioanalyysin. Tuloksena oli vammaisuuden prosentuaalinen muutos T0:n ja T4:n välillä. Selittävinä muuttujina käytettiin PDDM-mallin viittä osa-aluetta, joista kukin koodattiin kategorisena muuttujana, joka sisälsi kolme tasoa:

• O: alaan liittyvien ongelmien puuttuminen
• A: kohtalainen läsnäolo
• B: vahva läsnäolo

 He käyttivät moninkertaista lineaarista regressiomallia tutkiakseen, miten kunkin PDDM-alueen luokat liittyivät vammaisuuden prosentuaaliseen muutokseen. Näin he pystyivät arvioimaan kunkin osa-alueen yksilöllistä osuutta ja ottamaan huomioon muiden osa-alueiden vaikutuksen.

Muita kovariaatteja (kuten ikää tai sukupuolta) ei otettu mukaan, koska PDDM-kehyksen tarkoituksena on integroida kaikki kivun ja vammaisuuden kannalta merkitykselliset biopsykososiaaliset tekijät.

Toissijaiset ja tutkivat analyysit

Ensisijaisen analyysin täydentämiseksi he tekivät bivariate-vertailuja tutkiakseen kunkin PDDM-alueen ja vammaisuuden prosentuaalisen muutoksen välistä suhdetta. Näiden vertailujen tarkoituksena oli tarjota alustava, mukauttamaton näkemys siitä, miten vammaisuuden tulokset erosivat kolmen tason (O, A, B) välillä kullakin osa-alueella. Käytettiin Studentin t-testejä tai Wilcoxonin rank-summatestejä aineiston jakaumasta riippuen.

Tutkijat suorittivat täydentäviä monimuuttuja-analyysejä tutkiakseen moniulotteisen matalan selkäkivun fenotyypittelyn osa-alueiden ennustearvoa kliinisesti merkityksellisten lisäulottuvuuksien kannalta:

• Moninkertainen lineaarinen regressio tehtiin laskennallisille tiedoille sen arvioimiseksi, ennustivatko PDDM-alueluokitukset kivun voimakkuuden (VAS) prosentuaalista muutosta ohjelman aikana.
• Moninkertainen logistinen regressio suoritettiin täydellisistä tapauksista, jotta voitiin tutkia, olivatko PDDM-luokitukset yhteydessä työhönpaluun tilanteeseen (kyllä/ei) lopullisessa seurannassa.

Näillä kartoittavilla analyyseillä pyrittiin selvittämään, voisiko PDDM-kehys tarjota myös ennusteellista tietoa työkyvyttömyyden tulosten lisäksi arvioimalla sen mahdollisuuksia ennustaa kivun vähenemistä ja työhön paluuta.

Puuttuvien tietojen käsittely

He olettivat, että puuttuvat tiedot olivat satunnaisesti puuttuvia (MAR), ja käyttivät tilastollista imputointia niiden käsittelemiseksi.

• Kategoriset muuttujat imputoitiin käyttämällä suhteellista odds-mallia.
• Jatkuvat muuttujat imputoitiin käyttämällä ennakoivaa keskiarvon täsmäytystä.

Tulosten luotettavuuden testaamiseksi he tekivät myös herkkyysanalyysin, jossa käytettiin vain täydellisiä tapauksia ensisijaisessa analyysissä. Pää- ja herkkyysanalyysien välinen johdonmukaisuus osoitti, että puuttuvat tiedot eivät vaikuttaneet merkittävästi tuloksiin.

Mallin tekniset tiedot

Kaikissa monimuuttujaisissa regressiomalleissa vertailuryhmäksi valittiin nokseptisen alueen luokka A tavanomaisen luokan O sijasta. Tämä valinta perustui siihen, että kaikilla ohjelmaan osallistuneilla potilailla oli alaselkäkipua, joten luokka A oli kliinisesti edustavin ryhmä. Analyysiin otettiin kuitenkin mukaan myös muutama potilas, jotka kuuluivat luokkaan O (eli ilman nociceptive input).

Muilla PDDM-tietoaloilla he käyttivät luokkaa O viitetasona, joka edustaa merkityksellisten piirteiden puuttumista kullakin alalla.

Vie viestit kotiin

Prognostic Insights from PDDM Classification: Prognostic Insights from PDDM Classification:

• Maladaptiiviset käyttäytymismallit (kognitiivis-emotionaalinen osa-alue B) ennustavat huonompia pitkän aikavälin työkyvyttömyystuloksia.
• Vammaisuuden lähtötaso vaihtelee alatyypeittäin:
  • Nociceptiivisen kivun puuttuminen oli yhteydessä alhaisempaan lähtötason työkyvyttömyyteen.
  • Hermoston toimintahäiriöt ja kognitiivis-emotionaaliset ongelmat olivat yhteydessä korkeampaan lähtötason työkyvyttömyyteen.
  • Komorbiditeetit eivät olleet yhteydessä lisääntyneeseen lähtötason työkyvyttömyyteen.

Arviointi ja hoidon painopisteet:

• Seulotaan tarkasti: Käytä validoituja työkaluja kognitiivis-emotionaalisten ajureiden (esim. pelon välttäminen, katastrofaalistuminen) tunnistamiseksi varhaisessa vaiheessa ja seuraa niitä pitkittäissuunnassa.
• Diagnosoi yhteistyössä: Kohdista alatyypit (esim. nociceptive vs. neuropaattinen) potilaan ilmoittamiin oireisiin. ja
• Hoito dynaamisesti: Räätälöi interventiot hallitseviin tekijöihin (esim. asteittainen altistuminen sopeutumattomalle käyttäytymiselle) ja arvioi sitten uudelleen alatyypin luokituksen validoimiseksi.

Tutkimus Rajoitukset, jotka on otettava huomioon käytännössä:

• Psykososiaalisten tekijöiden uudelleenarviointi hoidon aikana(ei vain lähtötilanteessa).
• Dokumentoi hoitoprotokollat systemaattisesti sen selventämiseksi, mikä toimii kunkin PDDM-alatyypin kohdalla.

Haluatko oppia lisää PDDM:stä? Kuuntele Physiotutorsin podcast-keskustelu Yannick Tousignant-Laflammen kanssa, joka on yksi tutkimuksen osatekijöistä.

Viite

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsykososiaalinen fenotyypitys kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla käyttäen kipu- ja työkyvyttömyyskuljettajien hallintamallia: Retrospektiivinen kohorttitutkimus. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.