Johdanto

Lannerangan välilevytyrä (LDH), joka on yleisin L4-L5:n ja L5-S1:n kohdalla, on merkittävä syy alaselän ja radikulaariseen kipuun, joka johtuu hermojuuren puristuksesta. Hoitostrategiat ovat joko kirurgisia tai konservatiivisia, joista jälkimmäiseen kuuluvat lääkkeet, injektiot, lepo, liikunta ja manuaaliset hoidot. Näistä selkärangan mobilisointi sisältää hellävaraisia, passiivisia nivelliikkeitä, jotka voivat vähentää jäykkyyttä, parantaa mekaniikkaa ja laukaista lyhytkestoisia neurofysiologisia vaikutuksia, kuten kivun lievittymistä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että mobilisaatiosta on hyötyä, lähinnä neurofysiologisista mekanismeista johtuen, LDH- ja alaselkäkipupotilaiden kivun ja toimintakyvyn kannalta, ja että tyrä on mahdollista regressoida konservatiivisella hoidolla.

Suurin osa nykyisestä kirjallisuudesta, kuten tässä artikkelikatsauksessa käsitellään.viittaa siihen, että manuaalisen terapian tehokkuus selittyy suurelta osin pikemminkin lyhytaikaisilla neurofysiologisilla mekanismeilla kuin rakenteellisilla tai mekaanisilla muutoksilla. Tässä tutkimuksessa tutkitaan ainutlaatuisella tavalla mobilisaatio tyrän regression aikaansaamiseksi arvioimalla, voidaanko monisuuntaisilla tekniikoilla yhdessä stabilointiharjoitusten kanssa saada aikaan mitattavissa olevia rakenteellisia muutoksia. Siinä tutkitaan erityisesti niiden vaikutusta radiologisiin parametreihin, kuten tyrän kokoon, välilevyn korkeuteen ja fasettinivelen etäisyyteen, sekä kliinisiin tuloksiin, kuten kipuun, toimintakykyyn, liikkuvuuteen ja joustavuuteen.

Menetelmät

Tutkimuksen suunnittelu

Tämä tutkimus oli yksisokkoutettu, satunnaistettu ja kontrolloitu kliininen tutkimus, joka toteutettiin fysioterapian poliklinikalla. Osallistujat satunnaistettiin kahteen ryhmään:

• Interventioryhmä: selkäranka mobilisaatio välilevytyräregressiota varten. + stabilointiharjoitukset
• Kontrolliryhmä: Vain vakautusharjoitukset

Hoitojakson aikana ei sallittu muuta fysioterapiaa tai kipulääkitystä.

Sisäänottokriteerit

• Varmistettu lannerangan välilevytyrä (LDH) magneettikuvauksen ja lääkärin diagnoosin perusteella.
• Kipupisteet ≥ 3 visuaalisella analogisella asteikolla.
• Jatkuva kipu vähintään 8 viikon ajan
• Ikä 18-65 vuotta

Poissulkemisperusteet

• Edellinen selkäleikkaus
• Autoimmuunisairaudet
• Spondylolisteesi
• Selkärangan murtumat
• Sydänsairaudet
• Aivohalvauksen historia
• Cauda equinan oireyhtymä
• Kipulääkkeiden nykyinen käyttö
• Selkärangan tulehdus
• Selkärangan kasvaimet
• COVID-19
• Raskaus

Otoskoko ja satunnaistaminen

Otoskoko laskettiin pilottitietojen perusteella, ja 16 osallistujaa ryhmää kohti tarvittiin 80 prosentin tehon saavuttamiseksi 5 prosentin virhetasolla. Tutkimuksessa käytettiin lumipallo-otantamenetelmää, minkä jälkeen osallistujat jaettiin satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmiin. Yhteensä 40 henkilöä täytti alun perin kelpoisuusvaatimukset. Tutkimus saatiin päätökseen 32 osallistujan (26 miestä ja 6 naista) vetäytymisen vuoksi (raskaus, muutto tai tarkemmin määrittelemättömät syyt).

Satunnaistaminen ja sokeus

Osallistujat jaettiin satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmiin (1:1) käyttäen suljettuja kirjekuoria. Sekä osallistujat että radiologi/tilastotieteilijä sokkoutettiin ryhmiin, mutta sama fysioterapeutti suoritti kaikki mobilisaatio- ja kliiniset arvioinnit.

Mittauksen aikataulu

Arvioinnit suoritettiin kolmena ajankohtana: ennen hoitoa (T1), hoidon jälkeen (T2) ja kolmen kuukauden seurannassa (T3).

Lähtötilanne ja ensisijaiset tulokset

Demografisiin tietoihin kuuluivat diagnoosi, ikä, sukupuoli, pituus, paino ja BMI. MRI-kuvauksissa, jotka sokkoutettu radiologi teki ennen ja jälkeen hoidon, mitattiin välilevyn korkeus, tyrän paksuus ja fasettinivelen etäisyys. Jos kyseessä oli useita tyriä, analysoitiin vakavin taso.

Kivun arviointi

Tutkimuksessa osallistujien kivun voimakkuus mitattiin käyttäen visuaalista analogista asteikkoa (VAS), joka on validoitu ja luotettava väline. VAS on viiva, jonka toiseen päähän on merkitty "ei kipua" ja toiseen päähän "voimakas kipu". Potilaat ilmoittivat itse nykyisen kiputasonsa merkitsemällä pisteen tätä viivaa pitkin. Tuloksena saatu mittaustulos, joka otettiin "ei kipua" -päätepisteestä potilaan merkkiin, antoi numeerisen arvon kivun voimakkuudelle.

Liikealueen arviointi

Lonkkanivelen liikelaajuus mitattiin objektiivisesti käyttämällä validoitua suoran jalan nostotestiä (SLRT) yhdessä digitaalisen kallistusmittarin kanssa. Tätä testiä varten osallistuja makasi selinmakuulla ja kallistusmittari asetettiin sääriluun päälle. Polvi pidettiin täydessä ojennuksessa, ja lonkka taivutettiin. Testi katsottiin positiiviseksi, ja kulma kirjattiin siihen kohtaan, jossa osallistuja koki kipua alaraajassa. Tarkkuuden varmistamiseksi ja enimmäisalueen määrittämiseksi testi suoritettiin kolme kertaa, ja analyysissä käytettiin suurinta arvoa.

Joustavuuden arviointi

Lannerangan liikkuvuutta arvioitiin validoidulla Sit and Reach -testillä. Osallistujat istuivat jalat suorina ja jalat litteinä testilautaa vasten. Tämän jälkeen he kumartuivat vyötäröltä eteenpäin, työnsivät sormenpäillään mittalautaa pitäen polvet suorina ja pitivät loppuasentoa 1-2 sekuntia. Saavutettu matka mitattiin senttimetreinä. Tämä menettely toistettiin kolme kertaa, ja näiden etäisyyksien keskiarvo laskettiin ja kirjattiin ylös tietojen analysointia varten.

Interventiopöytäkirja

Tutkimuksessa käytettiin kahden ryhmän mallia hoidon tehokkuuden vertailemiseksi. Kontrolliryhmä sai vain stabilointiharjoituksia sisältävän ohjelman. Interventioryhmässä sen sijaan tehtiin samoja stabilointiharjoituksia, mutta niihin lisättiin selkärangan mobilisointitekniikoita, joita sovellettiin etukäteen. Koko hoito-ohjelma toteutettiin kymmenen istunnon aikana, jotka oli suunniteltu kahdesti viikossa viiden viikon ajaksi. Interventio alkoi selkärangan turvallisia liikkeitä ja selkärangan neutraaliasentoa koskevalla koulutuksella, jossa korostettiin syvien stabiloivien lihasten roolia tämän asennon ylläpitämisessä. Fysioterapeutin valvonnassa osallistujat harjoittelivat näiden lihasten aktivointia selkärangan neutraalius säilyttäen. Harjoittelu eteni vaiheittain: ensin varmistettiin oikea aktivointi ja hallinta, sitten kestävyyden kehittäminen toistoja lisäämällä ja lopuksi voiman lisääminen lisäämällä vastusta tai muokkaamalla vipuvarsi. Koko ajan annettiin palautetta turvallisen ja tarkan suorituksen varmistamiseksi.

Stabilization Exercises: Stabilization Exercises: 

Tämä oli fysioterapeutin valvoma progressiivinen, kolmivaiheinen ohjelma.

Vaihe 1 keskityttiin aktivoimaan paikallisia syviä ydinlihaksia (transversus abdominis ja multifidus) harjoitteilla, kuten neutraaliasennon säilyttäminen selinmakuulla ja makuuasennossa, piriformis venyttely ja perus sillanrakennus. 

Vaihe 2 monimutkaistetaan harjoituksia, kuten yhden jalan siltoja ja ristikkäisten käsivarsien ja jalkojen nostoja makuu- ja ryömimisasennossa. 

Vaihe 3 Tutustuttiin dynaamisiin liikkeisiin, kuten minikyykkyihin, jalkojen ojennuksiin stabiilisuuspallolla ja sivusiltoihin.

Osallistujille annettiin esitteitä, ja virallisen hoitojakson jälkeen heitä kehotettiin jatkamaan harjoituksia kotona kolmen kuukauden seurantaan asti, ja tutkimusryhmä seurasi niitä viikoittain puhelimitse.

Spinal Mobilization Practices: Spinal Mobilization Practices:

. mobilisaatio välilevytyräregressiota varten komponentti koostui kolmesta erityisestä tekniikasta, jotka kuvattiin suoritettaviksi Maitlandin IV-asteen tapaan. Tekniikat sisälsivät:

• Anterior-posterior-mobilisaatio: Sovelletaan alaspäin suuntautuvaa painetta lannerangan selkärangan prosesseihin potilaan ollessa makuuasennossa.
• Lannerangan rotaatiomobilisaatio: Kiertävän voiman kohdistaminen lannerangan selkärankaan potilaan ollessa kyljellään.
• Nivelten mobilisointi fleksiossa: Yksittäisten nikamien mobilisointi potilaan ollessa selinmakuulla lannerangan fleksioasennossa.

Jokainen näistä mobilisointitekniikoista toistettiin 20 kertaa lannenikamaa kohti hoitojaksojen aikana.

Tilastolliset analyysit

Ryhmä varmisti, että kaikki tiedot noudattivat normaalijakaumaa, joka on keskeinen vaatimus heidän käyttämilleen tilastollisille testeille. He tekivät tämän tarkistamalla vinous- ja kurtoosimittarit ja varmistamalla, että kaikki arvot olivat hyväksyttävällä alueella.

Vertaillakseen kahta ryhmää yksittäisenä ajankohtana - esimerkiksi tarkasteltaessa potilaan demografisia tietoja tai kertaluonteisia radiologisia tuloksia - he käyttivät riippumattoman otoksen t-testiä. Tällä testillä määritetään, eroaako yhden ryhmän keskimääräinen pistemäärä merkitsevästi toisesta ryhmästä.

Ajan kuluessa tapahtuvien muutosten analysointi hoidettiin kahdella tavalla. Jos haluttiin seurata yhden ryhmän sisällä tapahtuvia muutoksia kahdessa eri ajankohdassa, kuten ennen hoitoa ja välittömästi sen jälkeen, käytettiin parittaisen otoksen t-testiä, jolla selvitettiin, paransivatko osallistujat omaa lähtötasoaan. Kolmella tai useammalla ajankohdalla tehtyihin mittauksiin käytettiin tehokkaampaa testiä, jota kutsutaan toistettujen mittausten varianssianalyysiksi (ANOVA). Aina kun tässä testissä havaittiin merkitsevä muutos, käytettiin seurantatestiä (Least Significant Difference -testi), jotta voitiin tarkalleen määritellä, mitkä ajankohdat erosivat toisistaan.

Tärkeintä on, että tutkijat käyttivät kaksisuuntaisia ja kolmitasoisia ANOVA-testejä vastatakseen keskeiseen kysymykseen, johtaako uusi hoito parempaan paranemisnopeuteen kuin kontrolliryhmä. Tällä menetelmällä verrataan suoraan sitä, miten muutoksen malli ajan kuluessa eroaa interventio- ja kontrolliryhmien välillä.

Koko tutkimuksen ajan tulosta pidettiin tilastollisesti merkitsevänä, jos todennäköisyys, että se esiintyy sattumalta, oli alle 5 %, noudattaen tavanomaista kynnysarvoa p < 0,05.

Tulokset

Osallistujien demografiset profiilit, kuten ikä, paino, pituus ja BMI, olivat vertailukelpoisia interventio- ja kontrolliryhmien välillä. Molempien ryhmien sukupuolijakauma oli samankaltainen: 81,2 % miehiä ja 18,8 % naisia, eikä tilastollisesti merkitseviä eroja havaittu missään demografisessa ominaisuudessa, mikä vahvistaa ryhmien välisen homogeenisuuden.

Ryhmien välisissä analyyseissä (ennen hoitoa ja hoidon jälkeen) radiologiset havainnot osoittivat, että välilevyn korkeus kasvoi merkittävästi interventioryhmässä, kun taas kontrolliryhmässä ei havaittu tällaista muutosta. Molemmissa ryhmissä tyrän etäisyys pieneni, ja vaikutus oli noin kaksi kertaa voimakkaampi interventioryhmässä. Myös oikean ja vasemman Z-eron etäisyydet kasvoivat merkittävästi molemmissa ryhmissä. Ryhmien väliset vertailut eivät kuitenkaan osoittaneet tilastollisesti merkitseviä eroja interventio- ja kontrolliryhmien välillä minkään radiologisen parametrin osalta.

Kliinisesti molemmissa ryhmissä tapahtui merkittäviä parannuksia kivussa (VAS), toiminnallisessa suorituskyvyssä (Back Performance Scale), suoran jalan nostokulmassa ja istuma-asennon ja ojennuksen joustavuudessa, ja muutokset ilmenivät yleensä varhaisessa seurannassa. Vaikutuskoot olivat johdonmukaisesti suurempia interventioryhmässä, mutta ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja hoidon jälkeisissä vertailuissa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Yksi kysymys on, kontrolloivatko kirjoittajat riittävästi kotiharjoitteluohjelmaa (HEP). Suorittivatko potilaat harjoitukset todellisuudessa määrätyllä intensiteetillä ja taajuudella? Seurantapuhelinkokous mainittiin, mutta tuloksissa ei esitetty tietoja kotiharjoittelun noudattamisesta. 

Toinen seikka koskee interventiota toteuttavaa fysioterapeuttia. Koska tutkimuksessa oli mukana vain yksi terapeutti, eikä ole annettu tietoa siitä, oliko hänellä erityisiä manuaalisen terapian sertifikaatteja, tuloksia voidaan tulkita vain seuraavasti: "mobilisaatio välilevytyrässä regressio jonka suoritti tämä tietty fysioterapeutti, liittyi lannerangan välilevytyrästä aiheutuneen liikerajoituksen vähenemiseen". Tämä rajoittaa tulosten yleistettävyyttä.

Potilaiden valinnassa ei käytetty virallista luokittelujärjestelmää hoitopolkujen ohjaamiseen. Ainoat luokittelukriteerit olivat radiologiset löydökset, joiden tiedetään korreloivan huonosti potilaiden oireiden kanssa.

Myös toimenpiteen koulutuksellisesta osuudesta voidaan kiistellä. Viimeaikaisen kirjallisuuden valossa käsitys "selkärangan kannalta turvallisista liikkeistä" tai tarpeesta vakauttaa selkä neutraaliin asentoon kyseenalaistetaan yhä useammin. Lisäksi mobilisointitekniikat, stabilointiharjoitukset ja opetussisältö ovat ristiriitaisia. Manuaaliset tekniikat edistävät lannerangan fleksiota (vaikka selkärangan fleksion aste kuvassa 4 on kyseenalainen), kun taas stabilointiharjoitukset edistävät neutraalia selkärankaa ja tukemista. Tämä ristiriitainen lähestymistapa voi aiheuttaa joillakin potilailla kinesiofobiaa.

Toinen rajoitus on, että kolmen kuukauden seurantamittausta MRI:llä ei suoritettu, mikä johtui tiettävästi taloudellisista rajoituksista. Tällaiset tiedot olisivat antaneet arvokasta tietoa pidemmän aikavälin vaikutuksista mobilisoinnista välilevytyrän regressioon..

Kaiken kaikkiaan tutkimuksessa havaittiin parannuksia välilevyn mittareissa ryhmien sisällä, kun verrattiin ennen ja jälkeen intervention, mutta ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja. Tutkimuksessa on todisteet Kirjallisuudessa on esitetty, että välilevytyrä voi palautua spontaanisti luonnollisen paranemisprosessin kautta. Tämä saattaa osittain selittää tyräetäisyyden lyhenemisen, joka havaittiin tämän tutkimuksen molemmissa ryhmissä. Ottaen huomioon pieni otoskoko ja metodologiset rajoitukset, joita käsitellään perusteellisemmin kohdassa "Puhu minulle nörttimäisesti", tämän tutkimuksen johtopäätöksiä on tulkittava varovaisesti.

Puhu minulle nörttimäisesti

Taulukoiden 2 ja 3 esitystapa on pohjimmiltaan epäselvä, mikä vaikeuttaa merkittävästi tulosten suoraa tulkintaa. Merkittävä ongelma on ilmeinen taulukossa 3, josta puuttuvat kokonaan numeeriset tiedot hoidon jälkeisestä ratkaisevasta ajankohdasta (T2), jolloin jäljelle jäävät vain p-arvot. Tämä puute estää lukijoita arvioimasta raportoitujen muutosten suuruutta. Lisäksi taulukoiden merkinnät ovat epäselviä; esimerkiksi "Disc height" -rivillä esitetyssä yksittäisessä arvossa ei täsmennetä, vastaako se lähtötasoa (T1) vai toista mittausta, mikä luo epävarmuutta koko tietokokonaisuuden mahdollisesta virheellisestä kohdentumisesta. Tämä epäselvyys perustietojen esittämisessä heikentää vakavasti luottamusta raportoituihin tuloksiin.

Taulukkomuodossa esiintyvien ongelmien lisäksi tilastollinen raportointi herättää muitakin huolenaiheita. Vaikutuskokojen laskemisessa käytettyä menetelmää ei ole täsmennetty, joten on epäselvää, kuvastavatko nämä arvot Cohenin d:tä, osittaista eta-neliötä vai jotain muuta mittaria. Tämä laiminlyönti on erityisen huolestuttavaa, koska jotkin raportoidut vaikutuskoot vaikuttavat epätavallisen suurilta, kuten taulukossa 2 esitetty 0,94 kontrolliryhmän "oikean Z-eron etäisyydelle", mikä vaatii nimenomaisia perusteluja. Lopuksi, "p = 0,000" on tilastollisesti epäasianmukainen käytäntö, koska p-arvo ei voi koskaan olla täsmälleen nolla; vakiokäytäntö on ilmoittaa tällaiset tulokset muodossa "p < 0,001". Nämä toistuvat ongelmat heikentävät yhdessä tutkimuksen tilastollista uskottavuutta ja rajoittavat luottamusta sen johtopäätöksiin.

Kotiin vietävät viestit

Ryhmän sisäiset analyysit: Interventioryhmässä havaittiin parannuksia seuraavissa asioissa:

• Välilevyn korkeus (merkittävä lisäys)
• Tyrän etäisyys (suurempi väheneminen kuin kontrolliryhmässä)
• Oikean ja vasemman Z-aukon etäisyydet
• Kliinisesti molemmat ryhmät paranivat:
  • Kipu (VAS)
  • Toiminnallinen suorituskyky (Selän suorituskykyasteikko)
  • Suoran jalan nostokulma
  • Lannerangan joustavuus (istuma- ja ojennustesti)

Vaikutuskoot olivat johdonmukaisesti suurempia interventioryhmässä, vaikka ryhmien väliset vertailut eivät osoittaneet tilastollisesti merkitseviä eroja radiologisten tai kliinisten tulosten osalta.

Tämän tutkimuksen tuloksia rajoittavat merkittävät metodologiset ongelmat. 

• Pieni otoskoko (32 osallistujaa suoritti tutkimuksen loppuun)
• Yksittäinen fysioterapeutti toteuttaa toimenpiteen ja arvioi potilaat.
• Kotiharjoitteluohjelman noudattamista ei mitata objektiivisesti.
• Lyhytaikainen seuranta (ei 3 kuukauden magneettikuvausta rakenteellisten muutosten arvioimiseksi).
• Metodologiset ja tilastolliset raportointiongelmat (epäselvät taulukot, epäselvät vaikutuksen koon laskelmat, epäasianmukainen p-arvon raportointi).
• Ei virallista luokitusjärjestelmää yksilöllisen hoidon ohjaamiseksi

Käytännön viestit fysioterapeuteille:

Tämän tutkimuksen tuloksia on tulkittava varovaisesti tilastointiin liittyvien huolenaiheiden vuoksi. Selkärangan mobilisointi voidaan kuitenkin turvallisesti sisällyttää osaksi kattavaa hoitosuunnitelmaa potilaille, joilla on diskogeeninen alaselkäkipu. Vaikka manuaalisen terapian tarkat mekanismit ovat edelleen epäselviä, joitakin biomekaanisia vaikutuksia mobilisaatio välilevytyrän regressiossa on esitetty, kuten tässä artikkelissa korostetaan. Physiotutorsin katsaus. 

Lisäksi tämä artikkeli tarjoaa kattavan, näyttöön perustuvan katsauksen lannerangan välilevytyrästä, jossa tarkastellaan taustalla olevia mekanismeja ja tehokkaita hoitostrategioita..

Viite

Onko lannerangan välilevytyrässä regressio mahdollinen selkärangan mobilisoinnilla? Yksisokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, Volume 56, 100760.