Johdanto

Nuorilla aikuisilla meniskirepeämän leikkaus- tai liikuntahoito ei johda erilaisiin tuloksiin polven toiminnassa. Tämä vahvistettiin aiemmin DREAM-tutkimuksessa. Useita kartoittavia analyysejä on tehty sen selvittämiseksi, onko olemassa alaryhmiä, joiden osalta tulokset saattavat olla erilaisia. Tässä valossa tämä tutkimus valaisee toista mahdollista alaryhmää: traumaattisista tapahtumista johtuvia tai ajan myötä ei-traumaattisesti syntyneitä meniskirepeämiä. Tämä on tärkeää ottaa huomioon, koska ei-traumaattiset meniskin repeämät ovat yleisempiä vanhemmilla aikuisilla, kun taas traumaattiset repeämät esiintyvät useimmiten nuorilla urheilua harrastavilla aikuisilla. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa tarkasteltiin, miten meniskin repeämän hoitovaihtoehdot eroavat toisistaan traumaattisten ja ei-traumaattisten repeämien osalta.

Menetelmät

Tässä tutkimuskatsauksessa käsittelemme toista DREAM-kokeilua koskevaa kartoittavaa analyysia. Alkuperäisessä tutkimuksessa tekijät analysoivat, oliko varhainen leikkaus parempi kuin liikunta. Eräässä aiemmassa tutkimuskatsauksessamme esitimme yhteenvedon eksploratiivisesta analyysistä, jossa tutkittiin, vaikuttiko mekaanisten oireiden esiintyminen alkuperäisen DREAM-tutkimuksen tuloksiin, ja toisessa tutkimuksessa kirjoittajat halusivat tietää, vaikuttiko hoidon valinta OA:n etenemiseen.

Tänään tarkastelemme toista sekundaarianalyysiä DREAM-tutkimuksesta, jossa verrattiin liikuntaa ja artroskooppista meniskaleikkausta nuorilla henkilöillä, jotka olivat kärsineet meniskirepeämästä. Tässä tutkimuksessa kirjoittajat tutkivat, vaikuttivatko meniskirepeämän hoitovaihtoehdot leikkaus tai harjoittelu polven tuloksiin, kun analyyseissä verrattiin meniskivamman etiologiaa. Tämän vuoksi traumaattisia meniskirepeämiä verrattiin ei-traumaattisiin repeämiin.

Osallistujat olivat oikeutettuja tutkimukseen, jos heillä oli magneettikuvauksella vahvistettu meniskirepeämä ja jos he olivat 18-40-vuotiaita. Synnynnäisiä discoid-meniskin repeämiä tai väärässä asennossa olevia ämpärin kahvan repeämiä ei otettu huomioon. 

Heidät satunnaistettiin saamaan joko liikuntaa tai tähystysleikkausta (joko osittainen meniskektomia tai meniskin korjaus). Ne, jotka satunnaistettiin saamaan liikuntaterapiaa, voivat tarvittaessa valita myöhemmän leikkauksen. Harjoitus koostui 12 viikon ohjelmasta, johon kuului kaksi valvottua istuntoa viikossa. Näille osallistujille annettiin koulutusta ohjelman alussa ja lopussa. Aikaisemmassa tutkimuskatsauksessa kuvailimme harjoitusohjelman osatekijöitä. Lyhyesti sanottuna ohjelmaan kuului kuitenkin:

• Lämmittely
• Turvotuksen vähentäminen ja liikelaajuuden lisääminen
• Neuromuskulaariset harjoitukset: sensomotorinen kontrolli ja nivelten toiminnallinen vakaus
  • Polvitaivutukset, lantionnostot, lankut, sivulankut, porraskiipeily, reisien ulko- ja sisäpuolen harjoitteet harjoitusnauhan avulla, liukuharjoitus sivuttaislenkkejä
• Vahvistusharjoitukset: lihasvoiman ja -massan lisääminen
  • Jalkojen yhden jalan painallus, yhden jalan polven ojennus, yhden jalan polven taivutus ja kahvakuulapainon heilautukset.

Neuromuskulaariset harjoitukset mukautettiin kunkin potilaan erityisvaatimuksiin, ja niissä oli kahdesta kuuteen vaikeustasoa ja kahdesta kolmeen 10-15 toiston sarjaa. Neuromuskulaariset harjoitukset aloitettiin fysioterapeutin määrittelemällä tasolla, joka perustui liikkeen laadun ja sensomotorisen hallinnan visuaaliseen arviointiin; potilas määritteli itse, kuinka vähäistä rasitusta, epämukavuutta harjoituksen aikana ja liikkeen hallinnan tunnetta oli.

Vahvistusharjoitukset aloitettiin kahdella 15 toiston sarjalla, joita seurasi kolme 12 toiston sarjaa, kolme 10 toiston sarjaa ja lopuksi kolme 8 toiston sarjaa. Vahvistusharjoitukset kehitettiin +2-periaatteella, mikä tarkoittaa, että sarjaa kohti tehtiin vähemmän toistoja ja painoa lisättiin, kun potilas teki kaksi ylimääräistä toistoa viimeisessä sarjassa.

Tässä analyysissä kirjoittajat halusivat tietää, muodostavatko ihmiset, joilla on traumaattinen tai ei-traumaattinen meniskirepeämä, alaryhmän, joka reagoi eri tavalla kuin alkuperäisessä tutkimuksessa analysoidut ihmiset. Traumaattiset repeämät määriteltiin repeämiksi, jotka syntyivät tietyn (kuten polvipyörähdyksen, liukumisen ja/tai polven kiertymisen tai vastaavan) tai väkivaltaisen tapahtuman (kuten urheilun, kolarin, törmäyksen tai vastaavan) aikana. Ei-traumaattisten meniskirepeämien kuvattiin kehittyneen hitaasti ajan kuluessa.

Ensisijainen tulos oli alkuperäisen tutkimuksen tapaan ryhmien välinen ero polvivamman ja nivelrikon tulosasteikossa (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS), joka on johdettu kipu, oireet, urheilun ja vapaa-ajan toiminta ja elämänlaatu -alaskaaloista, mutta ei koskenut KOOS:n jokapäiväisen elämän toimintoja -alaskaalaa. Ryhmien välinen ero mitattiin lähtötilanteessa, 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua, joista jälkimmäinen oli ensisijainen päätetapahtuma.

Tulokset

Kuusikymmentä osallistujaa satunnaistettiin leikkaukseen ja 61 osallistujaa liikuntaan ja koulutukseen, joten mukana oli yhteensä 121 osallistujaa. Liikuntaterapiaryhmässä 42 potilaalla oli traumaattinen repeämä, kun taas leikkaukseen osallistuneilla 47 potilaalla oli traumaattinen repeämä. Kuusitoista osallistujaa harjoitusryhmästä siirtyi leikkaukseen, mutta traumaattisten ja ei-traumaattisten repeämien määrä oli sama. Seitsemän leikkausryhmän potilasta ei lopulta saanut leikkausta.

KOOS-mittarissa ei ollut eroa ryhmien välillä 12 kuukauden kohdalla, kun verrattiin osallistujia, joilla oli traumaattinen meniskirepeämä, niihin, joilla ei ollut traumaattista repeämää. Toissijaiset tulokset tukivat näitä tuloksia. Sekä leikkaus- että liikuntaryhmiin osallistuneilla oli kliinisesti merkittäviä parannuksia. Nämä tulokset osoittavat, että meniskin repeämän hoitovaihtoehtoja ei tarvitse muuttaa erityyppisten repeämien etiologian vuoksi. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Herkkyysanalyysi tehtiin, jotta vähitellen kehittyneiden meniskirepeämien joukosta voitiin sulkea pois traumaattiset meniskirepeämät, jotka olivat syntyneet tietyn tapahtuman aikana. Näin tehtiin, koska traumaattisen meniskirepeämän määritelmästä ei ole yksimielisyyttä ja koska lievän trauman yhteydessä syntyneet repeämät voivat reagoida eri tavalla kuin väkivaltaisen trauman yhteydessä syntyneet repeämät. Vaikka tämä on arvokasta ensisijaisen analyysin tulosten kestävyyden testaamiseksi, se puolestaan vähentää analysoitavien osallistujien määrää. Tämä saattaa rajoittaa päätelmien tekemistä. 

Tarkoituksellisuusanalyysin ohella tehtiin protokolla-analyysi, jotta tiedettäisiin, ilmeneekö tuloksissa eroja, kun otetaan huomioon osallistujat, jotka olivat siirtyneet leikkaukseen tai jotka eivät osallistuneet tarpeeksi moniin harjoituskertoihin. Protokollaa koskevassa analyysissä harjoitushoitoon satunnaistetut potilaat jätettiin pois, jos he osallistuivat 24 harjoituskerrasta enintään 17:ään (n=15) tai siirtyivät leikkaukseen (n=16), ja leikkausryhmän potilaat jätettiin pois, jos heitä ei leikattu (n=8). Tämä protokolla-analyysi ei osoittanut eroja verrattuna tarkoituksenmukaisuusanalyysiin. 

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä tutkimuksessa ei käytetty KOOS-kyselylomakkeen jokapäiväisen elämän toimintoja koskevaa ala-asteikkoa, koska sen ei raportoitu olevan herkkä nuoressa tutkimuspopulaatiossa. Kliinisesti pienimmäksi mahdolliseksi eroksi (MCID) asetettiin 10 pistettä ala-asteikkoa kohti, jotta KOOS-kyselylomakkeen merkityksellinen parannus voitaisiin määritellä. Tärkeää on, että tässä tutkimuksessa merkitykselliset erot määriteltiin vain silloin, kun 95 prosentin luottamusväli ei sisältänyt MCID-arvoa pienempiä arvoja. Vaikka tämä on hyvä lähestymistapa, ei saa unohtaa, että kyseessä on edelleen eksploratiivinen analyysi, mikä tarkoittaa, että alkuperäisestä DREAM-tutkimuksesta saatu tilastollinen voima ei ollut pätevä tämän tutkimuksen johtopäätösten tekemiseen. Näin ollen tulokset voivat antaa suuntaa tulevalle tutkimukselle, mutta ne olisi ensin vahvistettava edelleen.

Näin ollen kaksi WOMET-ala-asteikkoa ja KOOS:n urheilu- ja vapaa-ajan aktiviteettien ala-asteikot näyttivät suosivan leikkausta traumaattisten meniskirepeämien hoidossa, mutta luottamusvälit olivat kuitenkin laajat ja merkityksettömät, mikä voi johtaa toiseen tulokseen täysin tehoisessa RCT:ssä. Kun tämän testaamiseen saadaan riittävästi tehoa, tämän kartoittavan analyysin päätelmät saattavat muuttua. Näin ollen tämän tutkimuksen tulokset voivat antaa suuntaa, mutta niitä ei voida käyttää vankkana todisteena ennen kuin ne vahvistetaan tulevaisuudessa. Toisaalta tämän eksploratiivisen analyysin tulokset vahvistivat STARR-tutkimuksen tulokset, joissa artroskooppista osittaista meniskektomiaa verrattiin harjoitushoitoon 18-45-vuotiailla aikuisilla. 

Tulokset osoittavat, että keskustelu leikkauksen valitsemisesta voi olla hyödyllistä. Kliinisessä käytännössä huomaan kuitenkin, että monet ihmiset pitävät leikkausta heti parempana. Liikuntaterapia ensisijaisena hoitomuotona ei ehkä ole vielä täysin yksiselitteinen vaihtoehto, mutta tämän tutkimuksen tulokset voivat auttaa muuttamaan käsitystä.

Vie viestit kotiin

Riippumatta siitä, onko meniskirepeämä peräisin traumaattisesta tapahtumasta vai kehittyykö se vähitellen ajan myötä, leikkauksen tai harjoitushoidon tuomat parannukset ovat samankaltaisia. Näin ollen on tarpeetonta erottaa hoito meniskirepeämän etiologian perusteella. Tämä oli tulosta DREAM-tutkimuksen eksploratiivisesta analyysistä, joka vahvisti aiemmin, että polven toiminnassa ei ollut eroa nuorten henkilöiden polven toiminnassa riippumatta siitä, määrättiinkö heille leikkaus vai liikunta. Tämä viittaa siihen, että leikkaus ja harjoitushoito ovat kohtuullisia hoitostrategioita molempien meniskirepeämistyyppien hoidossa, mutta myös siihen, että oireiden alkamisen ei pitäisi olla tärkein tekijä siinä, kumpi niistä on paras mahdollinen. hoito valitaan.