Johdanto

Degeneratiiviset meniskusrepeämät ovat yleisiä keski-ikäisillä ja vanhemmilla aikuisilla. Vaikka artroskopinen osittainen meniskektomia (APM) on pitkään ollut vakiohoito, viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että liikehoito voi tarjota samanlaisia tai jopa parempia tuloksia ilman leikkaukseen liittyviä riskejä. Huolimatta tästä kasvavasta liikuntaa suosivasta näytöstä, viiden vuoden jälkeistä seurantaa koskevat tiedot ovat edelleen vähäisiä. Lisäksi molempien hoitovaihtoehtojen pitkän aikavälin vaikutus polven nivelrikon (OA) kehittymiseen keski-ikäisillä henkilöillä, joilla on degeneratiivinen meniskiaalinen repeämä, on edelleen epävarma. Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus korjaa näitä tutkimusaukkoja vertailemalla APM:n ja liikunnan pitkäaikaisvaikutuksia polven OA:n etenemiseen ja polven yleiseen toimintaan 10 vuoden seurannassa.

Menetelmät

Osallistujat rekrytoitiin kahdesta norjalaisesta sairaalasta, ja heidät satunnaistettiin joko APM:ään tai liikuntaharjoitteluun suhteessa 1:1. Mukaan valitut potilaat olivat 35-60-vuotiaita, heillä oli ollut ei-traumaattista yksipuolista polvikipua yli kahden kuukauden ajan ja heillä oli todettu mediaalinen degeneratiivinen meniskirepeämä. Lisäksi osallistujilla ei ollut lainkaan tai oli vain vähäisiä röntgenologisia merkkejä polven OA:sta, mikä vastaa enintään Kellgrenin ja Lawrencen (K&L) luokkaa 2. K&L-asteikolla polven OA:n vaikeusaste luokitellaan 0:sta (normaali) 4:ään (vaikea). APM-ryhmään satunnaistetuille potilaille tehtiin epästabiilin meniskikudoksen resektio, ja he saivat leikkauksen jälkeiset ohjeet, mukaan lukien kevyet liikeharjoitukset, joilla pyrittiin palauttamaan nivelen liikelaajuus ja vähentämään turvotusta. Harjoitteet on esitetty alla.

Harjoitteluun satunnaistetut potilaat suorittivat hoitojaksoja 2-3 kertaa viikossa 12 viikon ajan fysioterapiaklinikalla, ja 1 viikoittainen hoitojakso oli fysioterapeutin valvoma. Hoito-ohjelma koostui progressiivisista voimaharjoitteista ja neuromuskulaarisista harjoitteista, joilla pyrittiin parantamaan alaraajojen tasapainoa ja toiminnallista vakautta. Harjoitteet, niiden harjoitusmuuttujat ja etenemistavat näkyvät alla.

Ensisijainen lopputulos oli polven röntgenologisen OA:n eteneminen, jota arvioitiin osteoarthritis Research Society Internationalin (OARSI) atlas-summapistemäärän muutoksella lähtötilanteesta 10 vuoden kuluttua. Siinä arvioidaan nivelvälien ahtautumista ja osteofyyttejä sääriluun ja reisiluun nivelessä. OARSI-summapistemäärä vaihtelee 0:sta (normaali) 18:aan (vaikea OA). Toissijainen tulos oli polven röntgenologisen OA:n ilmaantuvuus, joka määriteltiin K&L-luokan ≥2 ilmaantumisena 10 vuoden kuluessa polvissa, joiden luokitus oli lähtötilanteessa 0 tai 1. Osallistujat, joilla oli vähintään viikoittain esiintyvää polven röntgenkipua, luokiteltiin oireiseen polven OA:han.

Potilaiden raportoimia tuloksia arvioitiin muutoksilla lähtötilanteesta polvivamman ja nivelrikon tulospisteen (KOOS) viidessä ala-asteikossa: kipu, oireet, toimintakyky, urheilu- ja virkistystoiminta sekä elämänlaatu. Myös KOOS4-pistemäärää, joka oli kaikkien osa-asteikkojen yhdistelmäpistemäärä ADL:ää lukuun ottamatta, verrattiin. KOOS-arvot vaihtelevat 0:sta (äärimmäiset polviongelmat) 100:aan (ei polviongelmia). Lopuksi arvioitiin ja verrattiin nelipäisen ja kinkkulihaksen lihasvoiman muutoksia lähtötilanteesta isokineettisellä dynamometrillä. Jatkuvien tulosten (OARSI-pisteet, KOOS-pisteet ja lihasvoima) osalta osallistujien tiedot analysoitiin alkuperäisen hoitojakauman perusteella käyttäen intention-to-treat (ITT) -asetelmaa. Binääriset tulokset (polven OA:n ilmaantuvuus) analysoitiin käyttäen täydellistä analyysikokonaisuutta (FAS), josta jätettiin pois potilaat, joiden tiedot puuttuivat. Lisäksi hoidon ristiinkytkennän vuoksi tehtiin analyysi, jossa APM-ryhmässä oli mukana potilaita, jotka siirtyivät harjoitusryhmästä. Molemmat röntgenkuvauksen arvioijat olivat sokeita potilaiden ryhmäjakoa kohtaan.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 140 potilasta. Molemmat ryhmät ovat vertailukelpoisia lähtötilanteessa.

Liikuntaa harrastavista osallistujista 14 (20 %) vaihtoi APM:n ennen 2 vuoden seurantaa. Yksikään APM-ryhmän osallistuja ei siirtynyt harjoitteluun.

Seurantahäviö

Kymmenen vuoden seurannassa kumpaankin ryhmään alun perin jaetuista 70:stä osallistujasta jäljelle jäänyt määrä osallistujia toimitti tietoja:

Seurantahäviön aiheuttamat puuttuvat arvot arvioitiin tilastollisesti jatkuvien tulosten analyyseissä.

OARSI-pisteet

Kymmenen vuoden kohdalla OARSI-summapisteiden keskimääräinen nousu osoitti lievää OA:n etenemistä, ja APM:n osalta se oli 1,81 (95 % CI 1,40-2,23) ja liikunnan osalta 1,42 (95 % CI 0,98-1,87). Kun otetaan huomioon vuosikymmenen aikana kertynyt pieni absoluuttinen suuruus, nämä muutokset eivät todennäköisesti ole kliinisesti merkittäviä. OARSI-summapistemäärän muutokselle ei kuitenkaan ole vahvistettu validoitua MCID-arvoa. Ryhmien välinen ero OARSI:n muutoksessa oli 0,39 (95 % CI -0,19-0,97) ITT-analyysissä ja 0,57 (95 % CI -0,05-1,20) hoidon mukaisessa analyysissä, mikä suosi hieman liikuntaa, mutta kumpikaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä, mikä viittaa samanlaiseen radiografiseen OA:n etenemiseen molemmissa hoidoissa.

OA:n esiintyvyys

Polven röntgenologisen ja oireisen OA:n esiintyvyys oli samanlainen molemmissa ryhmissä. Vaikka riskisuhteet ja ryhmien väliset riskierot osoittivat, että OA:n ilmaantuvuuden riski oli hieman pienempi liikuntaryhmässä, erot olivat lähes koskaan kliinisesti merkityksellisiä eivätkä saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä.

Potilaan ilmoittamat tulokset

Molemmat ryhmät raportoivat huomattavista parannuksista 10 vuoden seurantajakson aikana. Ensisijaisessa analyysissä jokaisen KOOS-ala-asteikon ryhmien välinen ero suosi marginaalisesti harjoitusryhmän saavuttamaa edistystä. Kumpikaan näistä eroista ei kuitenkaan saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä tai kliinistä merkitystä, mikä osoittaa, että tulokset olivat samanlaisia hoitovaihtoehdosta riippumatta.

Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia alla olevassa metsikkökuvassa esitetyn, käsitellyn analyysin tulosten kanssa.

Polven lihasvoima

Lihasvoimassa ei havaittu merkittäviä muutoksia lähtötilanteesta 10 vuoteen. Ainoa tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä oli reisilihasten voiman väheneminen -0,07 (95 % CI -0,13 - -0,01). Vaikka tämä osoittaa, että harjoitusryhmässä voiman menetys oli vähäisempää kuin APM-ryhmässä, tämä ryhmien välinen ero on vähäinen.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus on erityinen, koska sen seuranta-aika on pitkä, sillä se puuttuu pitkän aikavälin tietojen puutteeseen tällä alalla ja tarjoaa selkeämpiä ohjeita kliinistä päätöksentekoa varten. Yhdessä tämän tutkimuksen aikaisempien seuranta-arviointien kanssa esitetään lopputulosten kehittyminen ja eteneminen ajan kuluessa. Tutkimuksessa on kuitenkin joitakin rajoituksia. Pitkään seurantaan liittyy 18-20 osallistujan (25,7-28,6 %) poisjäänti liikuntaryhmässä ja 11-14 osallistujan (15,7-20 %) poisjäänti APM-ryhmässä mitatusta lopputuloksesta riippuen. Tämä lisää tulosten epävarmuutta huolimatta siitä, että puuttuvien tietojen käsittelyyn on käytetty tilastollisia menetelmiä.

Osallistujat luokiteltiin oireilevaksi polven OA:ksi, kun heillä oli röntgenkuvauksessa todettu polven OA ja he kokivat polvikipua "vähintään viikoittain". Tämä kriteeri on jokseenkin laaja. On mahdollista, että potilailla, joilla on röntgenologinen polven OA, esiintyy säännöllisesti ja harvoin polvikipua, joka johtuu muista syistä kuin OA:sta.

Sekä APM että liikunta paransivat potilaan raportoimia tuloksia samalla tavalla, ja aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että APM ei ollut tehokkaampi kuin näennäisleikkaus. samankaltaisiin tuloksiin. Koska kolmatta kontrolliryhmää ei ollut, on epäselvää, kuinka suuri osa sekä APM:n että liikunnan havaitusta parannuksesta johtui plasebovaikutuksesta. Ulkoisen validiteetin ja yleistettävyyden osalta voidaan todeta, että tutkimukseen osallistui vain potilaita, joilla oli minimaalinen tai ei lainkaan röntgenologista polven OA:ta ja mediaalisia meniskivaurioita, joten tulokset eivät välttämättä päde niihin, joilla on vaikeampi OA tai lateraalisia meniskivaurioita. Lisäksi liikunnan tulokset voivat riippua harjoitusten valinnasta. Tämän tutkimuksen ohjelmaan sisältyi progressiivista kestävyysharjoittelua ja haastavia neuromuskulaarisia harjoituksia tasapainon ja toiminnallisen vakauden edistämiseksi, kun taas ohjelma, joka sisältäisi vain konepohjaisia voimaharjoituksia, saattaisi johtaa epäedullisempiin tuloksiin. Lisäksi 12 viikon aikana harjoitusryhmässä voiman kasvu oli suurempaa kuin APM-ryhmässä, mutta kasvu väheni intervention päättymisen jälkeen. On uskottavaa, että harjoitusintervention jatkaminen 12 viikon jälkeen voisi parantaa tuloksia.

Kirjoittajat mainitsevat, että radiografisten muutosten (kuten yhden OARSI-luokan eron) kliininen merkitys on epäselvä henkilöillä, joilla on degeneratiivinen meniskiaalirikko ja varhainen OA. Kuvantamislöydökset eivät aina vastaa potilaan oireita. Jopa tässä tutkimuksessa huomattava osa potilaista, joilla oli radiografinen OA, ei ilmoittanut kärsivänsä säännöllisestä polvikivusta. Kymmenen vuoden kuluttua vain 50 prosentilla (5/10) radiografisista OA-potilaista oli säännöllisiä polvikipuja liikuntaryhmässä ja 62 prosentilla (8/13) APM-ryhmässä (ks. lisätaulukko 3 edellä olevissa tuloksissa). Vaikka tämän tutkimuksen ensisijainen tulos liittyykin radiografiseen OARSI-summapistemäärään, tärkeintä ovat potilaiden kliiniset tulokset, kuten elämänlaatu, polven toiminta ja kipu.

Puhu minulle nörttimäisesti

Jatkuvien lopputulosten osalta puuttuvat potilastiedot 10 vuoden kohdalla arvioitiin tilastollisesti, mikä mahdollisti täydellisen analyysin, jossa ITT-analyysin kussakin ryhmässä oli 70 osallistujaa. Toisaalta binääristen lopputulosten (polven OA:n esiintyvyys) osalta potilaat, joiden tiedot puuttuivat, jätettiin FAS-analyysin ulkopuolelle, koska binäärimuuttujien epätarkka imputointi voi vääristää tuloksia merkittävämmin. Jos esimerkiksi polven OA:n esiintyminen tai puuttuminen 10 vuoden iässä luokitellaan väärin osallistujalla, jonka tiedot puuttuvat, sillä voi olla suurempi kielteinen vaikutus lopputulokseen kuin pienellä virheellä jatkuvan muuttujan, kuten KOOS-pistemäärän, arvioinnissa.

Otoskokoa ei laskettu etukäteen 10 vuoden seurantaa varten. Koska potilaat, joilta puuttui tietoja, jätettiin pois binääristen tulosten analyysistä, kirjoittajat toteavat, että otoskoko oli liian pieni, jotta röntgenologisen ja oireisen polven OA:n kehittymistä olisi voitu analysoida riittävällä tilastollisella teholla, mikä johti epävarmoihin tuloksiin ryhmien välisissä eroissa. OARSI-summapisteiden, KOOS-asteikkojen ja lihasvoiman osalta luottamusvälit olivat kuitenkin riittävän kapeat sulkeakseen pois kliinisesti merkitykselliset erot APM:n ja liikunnan välillä.

Neljätoista potilasta (20 %) siirtyi liikunnasta APM:ään. Ensisijaisessa analyysissä potilastiedot analysoitiin kuitenkin alkuperäisen ryhmäjaon perusteella, mikä on saattanut vääristää APM:n ja liikunnan todellista vaikutusta. Tämän vuoksi suoritettiin analyysi, joka vahvisti suurelta osin ensisijaisen analyysin ei-merkitsevät tulokset, vaikka erot OARSI-pisteissä ja polven OA:n esiintyvyydessä suosivat liikuntaa hieman enemmän kuin ensisijaisessa analyysissä.

Kuten tuloksista käy ilmi, lähes kaikki ryhmien väliset erot analysoitujen tulosten osalta suosivat liikuntaa, vaikkakaan enimmäkseen eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, minkä vuoksi näyttää siltä, että liikunta oli kokonaisuudessaan marginaalisesti parempi kuin APM. On kuitenkin edelleen tärkeää huomata, että lähes mikään näistä eroista ei ollut kliinisesti merkityksellinen.

Kotiin vietävät viestit

Kymmenen vuotta sen jälkeen, kun degeneratiivisten meniskiksen repeämien hoidossa oli käytetty APM-hoitoa tai liikuntaa, polven röntgenologisen OA:n kehittymisessä ja etenemisessä tai polven toimintaan liittyvien kliinisten tulosten paranemisessa ei ollut olennaisia eroja ryhmien välillä. Tämä tutkimus tarjoaa lisänäyttöä siitä, että liikunta on vähintään yhtä tehokasta kuin APM degeneratiivisten meniskusrepeämien hoidossa ja tarjoaa turvallisemman, ei-invasiivisen hoitovaihtoehdon, joka vähentää leikkaukseen liittyviä riskejä.

Viite

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Artroskooppinen osittainen meniskektomia ja liikehoito degeneratiivisten meniskivuoren repeämien hoidossa: OMEX-tutkimuksen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen 10 vuoden seuranta. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.