Johdanto

Manuaalinen terapia määritellään "mekaanisen voiman passiivinen soveltaminen kehon ulkopuoliseen osaan terapeuttisessa tarkoituksessa, jota käytetään usein kivunhoidossa (esim. alaselkäkipu), kuntoutuksessa tai yleisessä hyvinvoinnissa ja sairauksien ehkäisyssä" (NIH, 2021). Yleisiä tekniikoita ovat nivelten mobilisaatiot, manipulaatiot ja pehmytkudoshoito. Huolimatta sen laajasta kliinisestä käytöstä manuaalisen terapian merkityksestä ortopedisiin sairauksiin käydään edelleen keskustelua.

Alun perin sen terapeuttiset vaikutukset johtuivat biomekaanisista mekanismeista, kuten nivelten uudelleensuuntaamisesta tai asentovirheiden korjaamisesta. Kuitenkin, nykytutkimus haastavat tämän näkökulman, jonka mukaan manuaalisen terapian hyödyt voivat johtua pikemminkin neurofysiologisista ja kontekstuaalisista tekijöistä kuin rakenteellisista muutoksista. Vaikka näyttö tukee manuaalisen terapian tehoa, vaikutusten suuruudet ovat yleensä alhaisia tai kohtalaisia ja tulokset vaihtelevat huomattavasti potilaiden välillä.

Kun otetaan huomioon tämä heterogeenisuus, on ratkaisevan tärkeää tunnistaa, mitkä potilaat todennäköisimmin hyötyvät manuaalisesta terapiasta. Sen mekanismien syvempi ymmärtäminen voisi parantaa potilaiden stratifikaatiota ja hoidon personointia. Tässä artikkelissa kootaan yhteen nykyinen tietämys systemaattisen, narratiivisen ja kattavan katsauksen avulla ja tarjotaan kattava analyysi manuaalisen terapian mekanismeja koskevasta tieteellisestä kirjallisuudesta.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa yhdistetään systemaattinen katsaus (strukturoitu näytön synteesi), narratiivinen katsaus (kriittinen temaattinen analyysi) ja kattava katsaus (kartoittava näytön kartoitus) manuaalisen terapian mekanismien arvioimiseksi, ja tulokset säilytetään digitaalisesti jatkuvaa päivitystä varten.

Tukikelpoisuuskriteerit

Tutkimukset, joissa tutkittiin fysioterapiakäytännön kannalta olennaisia manuaalisen terapian tekniikoita (esim. manipulaatiot, mobilisaatiot, pehmytkudostekniikat), otettiin mukaan. Apuvälineitä käyttävät tekniikat otettiin mukaan vain, jos terapeutti joutui manipuloimaan välinettä suoraan. Invasiivisia tekniikoita (esim. kuivaneulonta, akupunktio) ei otettu huomioon. Kiinnostavia mekanismeja olivat neurologiset, neuroimmuuniset, biomekaaniset, neurovaskulaariset, neurotransmitteriset, neuroendokriiniset ja muut manuaalisen terapian mekanismit. Ainoastaan in vivo ihmis- ja eläintutkimukset olivat tukikelpoisia; ruumiintutkimukset suljettiin pois.

Tietojen valinta

Lääketieteellisistä tietokannoista tehtiin kattava haku. Tiivistelmät seulottiin ensin, minkä jälkeen tehtiin kokotekstin tarkastelu. Kaksi kirjoittajaa suoritti seulonnan toisistaan riippumatta, ja kolmas arvioija ratkaisi ristiriidat. Arvioinnissa käytettiin Cohenin kappa-pistemäärää (95 % CI).

Tietojen poiminta

Kaksi riippumatonta kirjoittajaa poimi mukaan otetuista tutkimuksista seuraavat muuttujat: tekijät, julkaisuvuosi, katsausmenetelmä, haetut tietokannat, analysoitujen tutkimusten lukumäärä, tutkittu mekanistinen alue (alueet), manuaaliset terapiatoimenpiteet, vertailuryhmät, mitatut tulokset ja keskeiset päätelmät. Eroavaisuudet ratkaistiin konsensuskeskustelulla.

Metodologinen laadunarviointi

Mukana olevien systemaattisten ja kattavien katsausten metodologinen laatu arvioitiin käyttäen seuraavia menetelmiä AMSTAR-2  Virheriski arvioitiin käyttämällä ROBIS työkalu. Kaksi arvioijaa suoritti molemmat arvioinnit itsenäisesti, ja eroavaisuudet ratkaistiin keskustelemalla kolmannen arvioijan kanssa. Narratiiviset katsaukset vapautettiin muodollisesta laadun tai puolueellisuuden arvioinnista niiden tulkinnallisen luonteen vuoksi.

Tietojen analysointi ja synteesi.  

Koska tässä tutkimuksessa pyrittiin pikemminkin kartoittamaan olemassa olevaa näyttöä kuin määrittämään vaikutuksia, tilastollista analyysia ei tehty. Havainnot järjestettiin ennalta määritellyillä mekanistisilla alueilla (neurologiset, neuroimmuuniset, biomekaaniset jne.), ja mekanismit, jotka eivät sovi näihin luokkiin, luokiteltiin "muiksi".

Tulokset

Seulontaprosessissa löydettiin 173 mahdollisesti hyväksyttävää artikkelia otsikoiden ja tiivistelmien alustavan tarkastelun jälkeen. Täystekstikatselmuksen jälkeen 62 tutkimusta täytti kaikki sisäänottokriteerit, ja ne valittiin analysoitavaksi. Mukana olleissa tutkimuksissa tutkittiin manuaalista terapiaa (mobilisaatio, manipulaatio, pehmytkudostekniikat ja hieronta) erilaisissa populaatioissa: oireilevat, oireettomat ja määrittelemättömät ihmisosallistujat sekä eläinmallit. Vertailukohtina olivat näennäistoimenpiteet, kontrolliryhmät tai määrittelemättömät protokollat.

Laadunarviointi ja harhan riski

Mukana olleista 62 tutkimuksesta 39:lle tehtiin muodollinen metodologinen arviointi (loput tutkimukset olivat narratiivisia katsauksia, eikä niiden laatua ja harhan riskiä arvioitu).

• AMSTAR-2 laatuluokitukset:
  • Kriittisesti heikko: 23 tutkimusta (59 %)
  • Alhainen: 12 tutkimusta (31 %)
  • Kohtalainen: 4 tutkimusta (10 %)

• ROBIS-virheellisyysriski: ROBIS-virheellisyysriski: ROBIS-virheellisyysriski:
  • Korkea riski: 14 tutkimusta (36 %)
  • Alhainen riski: 25 tutkimusta (64 %)

Biomekaaniset mekanismit

Kaikki 14 tutkimusta, joissa tutkittiin manuaalisen terapian biomekaanisia mekanismeja, olivat AMSTAR-2-kriteerien mukaan kriittisesti heikkolaatuisia. Näistä viidessä tutkimuksessa raportoitiin nivelten asennon muutoksista manuaalisen terapian tekniikoiden jälkeen, vaikka yhdessä tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä näiden asennon muutosten ja kliinisten tulosten, kuten kivun tai toiminnallisten haittojen, välillä. Kahdessa katsauksessa 1,2 kyseenalaistettiin erityisesti biomekaanisten nivelten liikkeiden periaatteiden pätevyys kaularangan manuaalisessa terapiassa.

Lisäksi viidessä tutkimuksessa tunnistettiin manuaalisen terapian aiheuttamia viskoelastisia muutoksia pehmytkudoksissa, kun taas neljässä tutkimuksessa tarkasteltiin välilevyyn liittyviä muutoksia, mukaan lukien intradiskaalisen paineen muutokset. Kaikki neljän levyn tutkimukset tukivat levyn diffuusion paranemisen ja positiivisten kliinisten tulosten välistä yhteyttä.

Neurovaskulaariset mekanismit

Kahdessakymmenessäkolmessa tutkimuksessa (kriittisesti heikko- tai keskinkertainen laatu) tutkittiin neurovaskulaarisia vasteita manuaaliseen terapiaan. Suurin osa todistusaineistosta (12 tutkimusta) osoitti, että hoidon jälkeen esiintyi sympatogeneettistä kiihtymystä. Yhdessä keskeisessä katsauksessa korostettiin, että autonomisen vasteen suunta riippui intervention intensiteetistä - myrkylliset tekniikat saivat aikaan sympathoekscitaatiota, kun taas ei-myrkylliset tekniikat aiheuttivat sympathoinhibition.

Fysiologiset merkkiaineet osoittivat vaihtelevia tuloksia:

• 12 tutkimuksessa raportoitiin kohonnut ihon johtokyky (mikä viittaa sympaattiseen aktivaatioon).
• Yhdessä lannerangan selkärangan tutkimuksessa havaittiin ihon johtokyvyn vähenemistä.
• Sydämen sykkeen, sykevaihtelun tai verenpaineen osalta ei ilmennyt johdonmukaisia malleja.

Neurologiset mekanismit

Kahdessakymmenessäkolmessa tutkimuksessa (kriittisesti heikko- tai keskinkertainen laatu) tarkasteltiin manuaalisen terapian neurologisia vaikutuksia. Kaksitoista tutkimusta 20:stä osoitti, että manuaalinen terapia lisäsi paikallisia kipukynnyksiä (jotka vaativat suurempaa voimaa kivun herättämiseksi) verrattuna kontrolleihin, eikä manipulaatio- ja mobilisaatiotekniikoiden välillä ollut merkittävää eroa. Kahdessa katsauksessa todettiin, että manuaalinen hoito vastasi aktiivista fysioterapiaa painekipukynnyksen osalta.

Erityisesti yksi tutkimus osoitti parantuneen ehdollistetun kivun modulaation ja vähentyneen temporaalisen summautumisen. Muita havaintoja olivat EEG-muutokset, hermojen johtumismuutokset ja aivoverenkierron muutokset (7 tutkimusta).

Neurotransmitteri-/neuropeptidimekanismit

Kuudessatoista tutkimuksessa (kriittisesti heikkolaatuisesta kohtalaiseen) tutkittiin neurokemiallisia vasteita manuaaliseen terapiaan. Keskeiset havainnot sisälsivät:

• Oksitosiini (stressin vähentämiseen liittyvä hormoni): Neljässä katsauksessa raportoitiin kohonneita pitoisuuksia hoidon jälkeen, joskin yhdessä havaittiin vastakkaisia vaikutuksia tekniikasta riippuen (nousu pehmytkudosten mobilisoinnin jälkeen vs. lasku manipulaation jälkeen).
• Substance P ( kipuun liittyvä neuropeptidi):
  • Kolme viidestä arvostelusta osoitti kohoamista manipulaation jälkeen.
  • Yksi tutkimus osoitti vähenemistä mobilisoinnin jälkeen
  • Yhdessä katsauksessa ei havaittu merkittäviä muutoksia
• β-endorfiini: Vaikka manuaalinen terapia yleensä lisäsi tasoja, nämä vaikutukset olivat epäjohdonmukaisia verrattuna näennäistoimenpiteisiin.

Neuroimmuunimekanismit

Kahdestatoista katsauksesta (kriittisesti heikko- tai keskinkertainen laatu) kävi ilmi, että manuaalinen hoito voi moduloida immuunitoimintaa erityisesti oireisilla potilailla. Johdonmukaisin havainto oli, että pro-inflammatoristen sytokiinien (esim. TNF-α) määrä väheni ja anti-inflammatoristen merkkiaineiden (esim. IL-10) määrä lisääntyi, vaikka tulokset vaihtelivat. Vaikutukset ylittivät näennäishoidon/ei-hoidon kontrollit oireilevissa väestöissä. Muita moduloituja merkkiaineita olivat leukosyytit, luonnolliset tappajasolut ja immunoglobuliinit (IgA/G/M).

Neuroendokriiniset mekanismit

Kahdessatoista kriittisesti heikkolaatuisessa tai heikkolaatuisessa tutkimuksessa tarkasteltiin neuroendokriinisiä vasteita manuaaliseen terapiaan ja mitattiin pääasiassa kortisolitasoja. Useimmissa tutkimuksissa havaittiin minimaalisia eroja manuaalisen terapian, kontrolli- ja näennäisryhmien välillä. Kahdessa katsauksessa raportoitiin kuitenkin manuaalisen terapian suuremmista vaikutuksista, ja yhdessä tutkimuksessa havaittiin pidempikestoisia vaikutuksia kontrolliryhmiin verrattuna.

Neuromuskulaariset mekanismit

Kymmenessä tutkimuksessa (kriittisesti heikkolaatuisesta heikkolaatuiseen) tutkittiin neuromuskulaarisia vasteita manuaaliseen terapiaan. Keskeiset havainnot sisälsivät:

• Lihasspindlen aktiivisuus: Yhdessä tutkimuksessa raportoitiin muuttunutta afferenttia purkautumista (lihaksen venytysreseptorien aistisignaalit) manipulaation/mobilisaation jälkeen, ja vaikutukset vaihtelivat selkärangan segmentin ja työntönopeuden mukaan.
• Toiminnalliset muutokset: Post-treatment observations included:
  • Lisääntynyt maksimaalinen tahdonalainen supistuminen
  • Vähentynyt lepo-EMG-aktiivisuus
  • Vähentynyt lihasten yhteenkontraktio

Muut mekanismit

Kuudessa erittäin heikkolaatuisessa tutkimuksessa tutkittiin manuaalisen terapian lisävaikutuksia. Kolme osoitti kardiopulmonaalisia parannuksia (lisääntynyt vitaalikapasiteetti, pakotettu uloshengitystilavuus ja O2-kyllästeisyys), kun taas muut ilmoittivat muutoksista geeniekspressiossa, suoliston toiminnassa ja mitokondrioiden aktiivisuudessa sekä entsyymi/proteiini-/aminohappoprofiilien muutoksista.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä kattavassa katsauksessa kyseenalaistetaan manuaalisen terapian perinteinen biomekaaninen paradigma ja ehdotetaan sen sijaan, että terapeuttiset vaikutukset voidaan selittää paremmin neurofysiologisilla mekanismeilla, mukaan lukien neurologiset, neurovaskulaariset ja neuroimmuunireitit. Vaikka joissakin tutkimuksissa osoitettiin mekaanisia vaikutuksia (kuten nivelen asennon tai välilevyn ominaisuuksien muuttuminen), nämä havainnot olivat pääasiassa peräisin erittäin heikkolaatuisista tutkimuksista. Yhdenmukaisempi, joskin vielä alustava näyttö viittaa mekanismeihin, kuten kipukynnyksen modulaatioon, autonomisen hermoston muutoksiin ja tulehdusmerkkien säätelyyn.

Näiden tulosten tulkintaa on lievennettävä merkittävillä metodologisilla rajoituksilla. Useimmat mukana olevat tutkimukset, erityisesti ne, joissa tutkittiin biomekaanisia vaikutuksia, arvioitiin kriittisesti heikkolaatuisiksi tai heikkolaatuisiksi. Lisäksi manuaalisen terapian luontainen monimutkaisuus - jossa neurofysiologiset vaikutukset kietoutuvat yhteen kontekstuaalisten tekijöiden, kuten plasebovasteiden ja terapeuttisen liittouman, kanssa - tekee erityisten mekanismien eristämisestä poikkeuksellisen vaikeaa. Jopa näennäiskontrollia käyttävissä tutkimuksissa oli vaikeuksia näiden toisiinsa liittyvien komponenttien erottamisessa. Ehkä kaikkein kriittisintä on, että vaikka tässä katsauksessa kartoitetaan mahdollisia manuaalisen terapian mekanismeja, siinä ei voida selventää niiden kliinistä merkitystä tai määrittää, mitkä tekniikat osoittautuvat tehokkaimmiksi tietyissä potilasryhmissä.

Yksi lupaava kehityskulku liittyy potilaisiin, joilla on keskeinen herkistyminen. Useissa tutkimuksissa todettiin manuaalisen terapian kyky vähentää ajallista summautumista ja parantaa ehdollistettua kivun modulaatiota - vaikutuksia, jotka mahdollisesti välittyvät laskevien kipua estävien reittien kautta, kuten tässä tutkimuksessa on yksityiskohtaisesti esitetty. tutkimus. Tämä viittaa siihen, että manuaalisella terapialla saattaa olla erityistä arvoa tälle potilasryhmälle, vaikka tiukkoja fenotyyppijärjestelmiä ei ole vielä kehitetty.

Nämä havainnot korostavat tarvetta: (1) laadukkaammat mekanistiset tutkimukset, joissa otetaan huomioon multimodaaliset vaikutukset, ja (2) kliiniset tutkimukset, joissa mekanistiset toimenpiteet yhdistetään potilaiden stratifiointiin. Seuraavassa "Puhu nörttinä minulle" -osiossa syvennytään syvällisemmin metodologisiin haasteisiin, jotka haittaavat tätä tutkimusalaa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä elävässä järjestelmällisessä ja kattavassa katsauksessa tarkastellaan tyhjentävästi manuaalisen terapian mekanismeja, mutta mukaan otettujen tutkimusten suuri heterogeenisuus yhdistettynä niiden yleisesti heikkoon metodologiseen laatuun (joka vaihtelee kriittisen alhaisesta kohtalaiseen) tekee lopullisten johtopäätösten tekemisestä haastavaa. Tämä todellisuus pakottaa meidät kohtaamaan perustavanlaatuisia kysymyksiä siitä, miten manuaalisen terapian tutkimusta tulisi tehdä.

As highlighted in a recent editorial, emerging observational evidence indicates that anterior and posterior mobilizations may produce enhanced long-term benefits when applied to patients demonstrating favorable initial responses to treatment. Vaikka kliiniset tutkimukset osoittavat lupaavia tuloksia - esimerkiksi noin 30 prosentin kivun vähenemistä manuaalisen terapian jälkeen - näissä tutkimuksissa on kuitenkin merkittäviä metodologisia rajoituksia. Ratkaisevaa on, että niissä ei pystytä riittävästi eristämään manuaalisen terapian erityisiä terapeuttisia vaikutuksia mahdollisesti sekoittavista muuttujista, kuten kontekstuaalisista hoitotekijöistä ja plasebovasteista, jotka liittyvät luonnostaan käsin tehtäviin interventioihin.

Pääkirjoituksen kirjoittajat ehdottavat, että nämä kliiniset parannukset voivat heijastaa yksilöllisiä vaihteluita endogeenisen kivunmodulaatiokyvyn suhteen, jotka voidaan tunnistaa alkututkimuksen aikana. Tämän hypoteesin testaamiseksi olisi olennaisen tärkeää käyttää samanaikaista validiteettitutkimusta, jossa yhdistetään kliiniset arvioinnit ja kivun sopeutumiskäyttäytymisen laboratoriopohjainen arviointi. Kylmäpuristustesti tarjoaa tähän tarkoitukseen validoidun kokeellisen lähestymistavan, jolla voidaan mitata, kehittyykö tutkittavilla vähentynyt herkkyys (adaptiivinen vaste) vai lisääntynyt herkkyys (ei-adaptiivinen vaste) pitkäkestoisille ärsykkeille. Vahva korrelaatio adaptiivisten reaktioiden ja 30 prosentin parannuskynnyksen välillä posteriorisen ja anteriorisen mobilisaation jälkeen antaisi ensimmäiset todisteet kliinisesti käytännöllisestä kivun sopeutumiskyvyn markkerista.

Jos tämä korrelaatio kivun sopeutumiskyvyn ja kliinisen paranemisen välillä vahvistuu, syy-yhteyden osoittaminen edellyttäisi responder-analyysejä kontrolloiduissa tutkimuksissa. Vaikka satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat kultainen standardi, pääkirjoituksen kirjoittajat huomauttavat, että niiden luontainen rajoitus on osallistujien ominaisuuksien yhteensovittaminen eri tutkimushaarojen välillä. He ehdottavat vaihtoehtoiseksi ratkaisuksi crossover-mallia (kuva 1), jossa osallistujat toimivat omina kontrolleinaan peräkkäisten hoitovaiheiden aikana, jotka on erotettu toisistaan huuhtelujaksoilla. Tässä mallissa koehenkilöt satunnaistetaan saamaan ensin joko manuaalista terapiaa tai aktiivista vertailuhoitoa (esim. liikuntaa), minkä jälkeen he saavat huuhtelujakson ennen siirtymistä vaihtoehtoiseen interventioon.

Tämä lähestymistapa aiheuttaa kuitenkin käytännön haasteita tuki- ja liikuntaelinsairauksissa, kuten alaselkäkivussa, jossa oireiden vaihtelu ja luonnollinen historia vaikeuttavat riittävän huuhtelumenettelyn määrittämistä. Tämä perustavanlaatuinen rajoitus korostaa tarvetta innovatiivisille tutkimusasetelmille, joilla voidaan eristää hoitokohtaiset vaikutukset ja ottaa samalla huomioon ortopedisten sairauksien dynaaminen luonne.

Kotiin vietävät viestit

Mekanistinen monimutkaisuus: Tämä katsaus tarjoaa tähän mennessä kattavimman yhteenvedon manuaalisen terapian mekanismeista ja paljastaa toisiinsa kietoutuneet neurofysiologiset, biomekaaniset ja immuunivasteet. Laadultaan heikkojen tutkimusten ylivoimainen määrä ja näiden toimenpiteiden luontainen monimutkaisuus rajoittavat kuitenkin lopullisia johtopäätöksiä.

Kliininen käännösvaje: Vaikka tunnistetut manuaalisen terapian mekanismit (esim. kivun modulaatio, autonomiset muutokset) ovat lupaavia, niiden kliininen merkitys on edelleen epäselvä yksilöllisen vaihtelun ja kontekstuaalisten tekijöiden vuoksi.

Käytännön optimointi: Lääkäreiden tulisi käyttää testi-uusintatestausstrategioita, joilla arvioidaan välittömiä muutoksia kivussa/toiminnoissa, jotta voidaan tunnistaa todennäköiset vastaajat alkuhoidon aikana.

Metodologiset haasteet: Perinteisillä tutkimusasetelmilla (esim. RCT) on vaikeuksia eristää manuaalisen terapian erityiset vaikutukset lumelääkkeestä ja kontekstisidonnaisista tekijöistä. Tarvitaan innovatiivisia lähestymistapoja, kuten mekanismiin kohdistettuja alaryhmäanalyysejä.

Kliiniset resurssit:

• Master 150+ manuaalisen terapian tekniikkaa: Physiotutors Manual Therapy App
• Syvennä teoreettista tietämystä: Manuaalinen terapia Podcast

Viite

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Manuaalisen terapian mekanismit: Elävä katsaus systemaattisiin, narratiivisiin ja rajaaviin katsauksiin. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.