Johdanto

Cervikogeeninen päänsärky on tunnettu sekundaarinen päänsärky, joka johtuu kaularangan toimintahäiriöstä. Patologian taustalla olevien tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöiden vuoksi määrätään fysioterapiaa, liikuntaa ja manuaalista terapiaa voiman, kestävyyden ja liikkuvuuden puutteiden parantamiseksi, jotka edistävät päänsäryn puhkeamista. Sekä liikunnan että manuaalisen terapian on aiemmin todettu olevan tehokkaita cervikogeenisen päänsäryn hoidossa. Liikuntaa pidetään yleisesti hyödyllisenä pidemmän aikavälin kestävämpien tulosten saavuttamiseksi, kun taas manuaalisen terapian katsotaan olevan hyödyllistä lähinnä lyhyen aikavälin kivunlievityksen kannalta. Vaikka manuaalisen hoidon pitkän aikavälin hyödyt ovat kirjallisuuden perusteella epäselviä, monet ihmiset suosivat manuaalista hoitoa. Mulliganin manuaalinen terapia on manuaalisen terapian muoto, jossa kaularangan niveliin kohdistetaan kivuttomia ja kestäviä mobilisointivoimia. Vaikka kaikilla mainituilla vaihtoehdoilla on osoitettu olevan myönteisiä vaikutuksia cervicogeenisen päänsäryn hoidossa, kukaan ei ole vielä vertaillut näitä eri hoitovaihtoehtoja keskenään. Kunnes tämä tutkimus ilmestyi!

Menetelmät

Tämä tutkimus suunniteltiin kolmihaaraisena, rinnakkaisryhmiin perustuvana satunnaistettuna kontrolloituna tutkimuksena. Mukaan voitiin ottaa 18-60-vuotiaita henkilöitä, joilla diagnosoitiin kansainvälisen päänsärkyluokituksen (ICHD-3) kriteerien perusteella cervicogeeninen päänsärky. Tähän sisältyivät seuraavat asiat:

Muut sisäänottokriteerit olivat seuraavat:

• Päänsäryn voimakkuus > 6/10 visuaalisella analogisella asteikolla ilmoittautumisen yhteydessä.
• Päänsärkyä on esiintynyt yli 1 vuoden ajan, ja keskimääräinen esiintymistiheys on vähintään 1 päänsärky viikossa.
• Ylemmän kaularangan (C0-C3) hypomobiliteetti manuaalisessa tutkimuksessa.
• Päänsäryn toistuminen kaularangan yläosan (C0-C3) tunnustelulla.

Poissulkemisperusteet olivat: Kohdunkaulan selkärangan instabiliteetti, kohdunkaulan valtimoiden vajaatoiminta, huimaus, huimaus, nivelreuma, kohdunkaulan murtumat, raskaus, kognitiivinen heikentyminen tai muut manuaalisen hoidon vasta-aiheet.

Osallistujat jaettiin satunnaisesti yhteen kolmesta ryhmästä:

1. Mulliganin manuaalinen terapia (MMT) ja liikunta,
2. näennäistä MMT:tä ja liikuntaa,
3. Liikunta yksin.

Harjoitukset

Harjoitukset olivat samat kaikille kolmelle ryhmälle. Harjoituksia tehtiin noin 20 minuutin ajan istuntoa kohden, ja niihin sisältyi:

• Kohdunkaulan taivutuskuormitusharjoitteet, jotka on kuvattu seuraavassa asiakirjassa O'Leary et al. (2007). Lyhyesti sanottuna O'Learyn tutkimuksessa verrattiin spesifisempiä kraniokaulan fleksioharjoituksia, joissa käytettiin Stabilizer-painebiosignaalia (CCFEx), yleisempään kontrolloituun pään nostoharjoitukseen, jossa ylempi kaularanka oli neutraalissa asennossa selinmakuulla (CFEx). Katso alla oleva kuva. CCFEx eteni käyttämällä stabilisaattoriin kohdistuvan paineen asteittaista lisäämistä, kun taas CFEx eteni käyttämällä asentoa ja 0,5 kg:n lisäkuormitusta otsaan. He havaitsivat, että molemmilla harjoitteilla saavutettiin samanlaisia tuloksia isometrisen kraniokaulan taivutuslihaksen suorituskyvyn suhteen. Oletan, että nykyisessä tarkasteltavassa paperissa käytettiin kuormitusta CFEx-harjoituksissa painojen avulla.
• Kyljellään olevat lapaluun sisäänvedot
• Passiiviset itsestään venyttävät harjoitukset
• Niskan aktiiviset liikkuvuusharjoitukset

MMT plus harjoitukset

MMT- ja liikuntaryhmä osallistui samaan 20 minuutin liikuntaohjelmaan ja sai 10 minuuttia käytännönläheisesti valittuja MMT-tekniikoita. Neljää eri tekniikkaa kokeiltiin sen määrittämiseksi, mikä tekniikka vähentää välittömästi päänsäryn voimakkuutta:

1. Ylempään kaularankaan kohdistuvat kestävät luonnolliset apofyysiset liukupinnat (SNAG): C2:n posteroanteriorinen mobilisaatio, jota jatketaan 10-30 sekuntia ja enintään 6 toistoa.
2. Käänteinen päänsärky SNAG: C2:n anteroposteriorinen mobilisaatio, joka kestää 10-30s enintään 6 toistoa.
3. Modifioidut päänsärky-SNAGit: C3:n posteroanteriorinen mobilisaatio, joka jatkuu 10-30 minuuttia.
4. Yläkaularangan veto: osallistuja makuuasennossa. Terapeutti pronattaa kyynärvarren koehenkilön niskapuolta vasten samalla kun hän kiinnittää koehenkilön leuan. Tuloksena olevaa vetovoimaa pidetään yllä 10-30 sekunnin ajan enintään 10 toiston ajan.

Jos jokin edellä mainituista tekniikoista onnistui vähentämään päänsäryn voimakkuutta, sitä käytettiin hoitona. Samaa MMT-tekniikkaa sovellettiin myöhemmissä hoidoissa, jos koehenkilöllä oli päänsärkyä. Jos osallistujalla ei ollut enää päänsärkyä hoitohetkellä, C1-C2-rotaatio-SNAG:ia käytettiin parantamaan rajoitettua kaularangan rotaation ROM:ia.

Sham MMT plus harjoitukset

Sen lisäksi, että samoja harjoituksia tehtiin 20 minuutin ajan, näennäistoimenpide jäljitteli MMT:tä ilman manuaalisen voiman käyttöä käyttämällä päänsärky-SNAG-tekniikkaa, pitämällä asentoja 10-30 sekuntia ja 6 toistoa. Myös näennäinen MMT kesti 10 minuuttia.

Kukin osallistuja sai kuusi hoitojaksoa neljän viikon aikana, minkä jälkeen hän suoritti kotiharjoitteluohjelman. Ensimmäiset kaksi viikkoa sisälsivät kaksi istuntoa viikossa, ja viimeiset kaksi viikkoa sisälsivät yhden istunnon viikossa. Kukin hoitojakso kesti enintään 30 minuuttia.

Ensisijainen tulos mitattiin päänsäryn esiintymistiheydellä (päivää/kuukausi). Toissijaisia tuloksia olivat:

• Päänsäryn voimakkuus, 0-10, joka kirjataan päänsärkypäiväkirjaan.
• Päänsäryn kesto, mitattuna tunteina viikossa ja kirjattuna päänsärkypäiväkirjaan.
• Päänsärkylääkkeiden käyttö, joka kirjataan päänsärkypäiväkirjaan.
• Päänsäryn aiheuttamaa haittaa mitattiin käyttämällä päänsärkyindeksiä (Headache Activities of Daily Living Index), joka vaihtelee välillä 0-45, ja korkeampi pistemäärä merkitsee suurempaa haittaa.
• Yläkaularangan kiertoliike (ROM), mitattuna Flexion Rotation Test -testillä.
• Painekipukynnykset,
• Potilastyytyväisyys asteikolla 0-100 (numeroasteikko).

Pienimmät merkittävät erot olivat 1 piste päänsäryn voimakkuudessa, 7 tuntia viikossa päänsäryn kestossa, 2,5 tablettia viikossa päänsärkylääkkeiden käytössä, 4,5 pistettä päänsäryn haittaavuudessa, 40 % potilastyytyväisyydessä ja 5 astetta yläkaularangan rotaatiossa. Painekipukynnyksen osalta ei määritetty pienintä arvokasta eroa.

Seuranta-arvioinnit tehtiin 4, 13 ja 26 viikon kuluttua.

Tulokset

Yhteensä 99 osallistujaa rekrytoitiin ja satunnaistettiin johonkin kolmesta ryhmästä. Ryhmät olivat lähtötilanteessa tasapainossa. Lähtötilanteessa päänsäryn esiintymistiheys oli 6 päivää kuukaudessa. Näin ollen kirjoittajat asettivat pienimmän hyödyllisen vaikutuksen kynnysarvon käyttämällä vaatimusta, jonka mukaan päänsäryn esiintymistiheyden on vähennyttävä 50 prosentilla 3 päivänä kuukaudessa.

Ensisijainen tulos päänsäryn esiintymistiheys väheni 3 päivään viikossa MMT- ja liikuntaryhmässä verrattuna 5 päivään viikossa näennäisessä MMT- ja liikuntaryhmässä ja pelkkää liikuntaa sisältävässä ryhmässä 4 viikon kuluttua. MMT- ja liikuntaryhmässä tämä taajuus väheni edelleen kahteen päivään viikossa viikoilla 13 ja 26 ja yhteen päivään viikossa. Muissa kahdessa ryhmässä päänsäryn esiintymistiheys pysyi ennallaan 13 viikon kohdalla ja väheni 4 päivään viikossa 26 viikon kohdalla.

Tämä johti siihen, että ryhmien välinen ero ensisijaisessa päätetapahtumassa päänsäryn esiintymistiheydessä oli -3 neljän viikon kohdalla -3 13 viikon kohdalla ja -4 26 viikon kohdalla. Luottamusvälien yläraja osoitti, että 13 ja 26 viikon kohdalla pienin kannattava vaikutus ylittyi. Neljän viikon kohdalla vaikutus oli siis epävarma, kun taas 13 ja 26 viikon kohdalla saatiin tilastollisesti merkitsevä ja kliinisesti merkityksellinen ero.

Useimmat toissijaiset tulokset seurasivat ensisijaisen tuloksen kulkua viikkojen aikana.

Päänsäryn voimakkuudella ei ollut lähes mitään vaikutusta 4 viikon kohdalla, kun tarkastellaan 95 prosentin luottamusväliä, koska tämä väli kattoi pienimmän merkittävän vaikutuksen arvon. 13 ja 26 viikon kohdalla havaittiin merkittävä ja kliinisesti merkityksellinen vaikutus.

Päänsäryn kesto ei parantunut kaikissa ajankohdissa, kun tarkastellaan luottamusvälejä. Tämä koski myös lääkkeiden käyttöä.

Päänsäryn haittaavuus parani epävarmalle tasolle 4 viikon kohdalla, mutta kliinisesti merkityksellinen ero ylitti pienimmän arvokkaan kynnysarvon 13 ja 26 viikon kohdalla.

Tyytyväisyystulokset eivät osoittaneet vaikutusta 4 viikon kohdalla, koska luottamusväli ei ollut merkittävä. 13 ja 26 viikon kohdalla tyytyväisyys oli kliinisesti merkittävää ja merkityksellistä MMT- ja liikuntaryhmässä.

Yläkaularangan rotaation ROM parani tilastollisesti merkitsevästi ja kliinisesti merkityksellisellä tavalla kaikissa ajankohdissa MMT- ja harjoitusryhmässä. Kipupainekynnykset osoittivat suurimman pysyvän vaikutuksen sääriluun etuosassa. Nivelten ja takaraivon alaosan alueella vaikutukset olivat pieniä 4 viikon kohdalla ja lisääntyivät kohtalaisiksi 26 viikon kohdalla.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Manuaalista terapiaa syytetään usein epäspesifisyydestä ja passiivisuudesta. Tämä tutkimus osoittaa, että kliinisesti merkityksellisten tulosten saavuttamiseksi ei tarvita 30 minuutin passiivista hoitoa. Pelkkä liikunta vähensi tässä tutkimuksessa myös päänsäryn esiintymistiheyttä, mutta ei kliinisesti merkitykselliselle tasolle, sillä päänsäryn esiintymistiheyttä ei saatu vähennettyä 50 prosentilla (sen sijaan havaittiin vähenemistä 6 päivästä viikossa 4 päivään viikossa). Tämä oli ristiriidassa liikunnan ja manuaalisen terapian yhdistelmän kanssa kohdunkaulan päänsäryn hoidossa, jossa päänsäryn esiintymistiheyden todettiin vähentyneen yli 80 prosenttia (6 päivästä viikossa 1 päivään). Tämä tutkimus osoittaa siis, että manuaalisen terapian ja liikunnan yhdistäminen cervikogeenisen päänsäryn hoidossa tuottaa parhaan parannuksen.

Tämä tutkimus osoitti myös, että nämä manuaaliseen terapiaan yhdistetyn harjoittelun suotuisat vaikutukset cervikogeeniseen päänsärkyyn eivät johdu plasebovaikutuksista, sillä näennäisen manuaalisen terapian ja harjoittelun ryhmässä oli sama parannus kuin pelkän harjoittelun ryhmässä ja todellinen manuaalisen terapian ja harjoittelun ryhmä ylitti molemmat ryhmät ensisijaisessa lopputuloksessa.

Tässä tutkimuksessa käytettiin vain yhtä tekniikkaa, joka vähensi välittömästi päänsäryn voimakkuutta. Sen sijaan, että hoitojakson koko keston ajan olisi "tarjottu" kaikenlaisia passiivisia tekniikoita, tässä tutkimuksessa käytettiin vain yhtä tekniikkaa 6-10 10-30 sekunnin pituisen toiston ajan käytetystä tekniikasta riippuen. Tavoitteena oli löytää yksi tekniikka, joka vähentää välittömästi päänsäryn voimakkuutta; muussa tapauksessa valittiin jokin muu tekniikka. Tämän yksinkertaisen lähestymistavan avulla voit saada aikaan suuren eron hyvin lyhyessä hoitojaksossa. Muut 20 minuuttia hoitojaksosta käytettiin harjoituksiin. Näin saat molempien maailmojen parhaat puolet ja maksimoit hoitovaikutuksen.

Ensisijaisen tuloksen, päänsäryn esiintymistiheyden, merkittävien parannusten lisäksi toissijaisen tuloksen, potilastyytyväisyyden, osalta havaittiin suuria eroja eri ryhmien tyytyväisyystuloksissa. Vaikka 40 prosentin ero tyytyväisyydessä asetettiin kynnysarvoksi määritettäessä pienintä hyödyllistä vaikutusta, tämä tutkimus osoitti tyydyttäviä tuloksia manuaalisesta terapiasta ja liikunnasta, sillä 13 viikon kohdalla ero oli yli 50 prosenttiyksikköä suurempi 13 ja 26 viikon kohdalla verrattuna muihin ryhmiin. (ks. myös taulukko 5).

Potilaat ovat erittäin tyytyväisiä, kun he saavat manuaalista terapiaa cervikogeenisen päänsäryn hoitoon yhdistettynä liikuntaan, ja päänsäryn esiintymistiheys on vähentynyt kliinisesti merkittävästi 13 ja 26 viikon kohdalla jo 4 viikon hoidon jälkeen. Miksi et siis käyttäisi manuaalista terapiaa?

Puhu minulle nörttimäisesti

Manuaalista terapiaa arvostellaan usein paljon. Usein kommentit viittaavat plasebo- ja odotusvaikutuksiin. Tutkimuksissa yksi este on osallistujien sokeuttaminen. Kun osallistujaa ei ole sokkoutettu ja hän saa hoitoa, hän saattaa ajatella, että hoito onnistuu. Tässä tutkimuksessa tekijät loivat näennäisen manuaalisen terapian ryhmän arvioidakseen mahdollisia lumelääkevaikutuksia. Sokkoutuksen onnistumisen arviointi osoitti, että sokkoutus onnistui tässä tutkimuksessa hyvin, sillä manuaalisen terapian ryhmässä 21 ja näennäisen manuaalisen terapian ryhmässä 20 henkilöä 33:sta luuli, että he eivät saaneet manuaalista terapiaa. Näin tiedämme, että vaikutukset eivät johdu lumelääkkeestä.

Myös osallistujien odotuksilla voi olla suuri merkitys hoidon tuloksiin. Mutta jos odotat manuaalisen terapian antavan hyviä tuloksia, mutta luulet, ettet saanut manuaalista terapiaa, mutta sait silti erittäin hyviä tuloksia, uskon, että potilaan mahdolliset odotukset lähtötilanteessa vaikuttivat tuloksiin vain vähän tai ei lainkaan.

Meidän on kuitenkin otettava huomioon kivun voimakkuuden korkea lähtötaso. Päänsäryn voimakkuus, joka on vähintään 6 10:stä, on korkea, eikä sitä aina havaita ensi- tai jälkihoidossa. Yleisesti ottaen cervikogeenisen päänsäryn kivun voimakkuus on lievä eli 4-7 pistettä 10:stä. Näin ollen tähän tutkimukseen saattoi kuulua osallistujia, joilla oli vaikeampia cervicogeenisen päänsäryn piirteitä. Koska tutkimukseen osallistumisen edellytyksenä oli, että päänsärky oli esiintynyt yli vuoden ajan ja että kivun voimakkuus oli näin korkea, voidaan olettaa, että tutkimukseen osallistui henkilöitä, joilla oli vaikeampia oireita kuin mitä mahdollisesti esiintyy kliinisessä käytännössä. Tämä tarkoittaa sitä, että nämä osallistujat ovat voineet myös taantua keskiarvoon tutkimusjakson aikana, koska heidän kivun voimakkuutensa lähtötilanteessa oli korkea.

Kotiin vietävät viestit

Kuusi istuntoa neljän viikon ajan manuaalista terapiaa ja liikuntaa yhdistettynä cervikogeenisen päänsäryn hoitoon vähentää päänsäryn esiintymistiheyttä tehokkaammin kuin pelkkä manuaalinen terapia ja liikunta tai pelkkä liikunta 13 ja 26 viikon kohdalla. Manuaalisen terapian ja harjoittelun yhdistelmällä ja pelkällä harjoittelulla ei saavutettu merkittäviä eikä merkityksellisiä tuloksia. Tehokas harjoituksen ja manuaalisen terapian yhdistelmä cervikogeenisen päänsäryn hoidossa sisälsi 10 minuuttia manuaalista terapiaa, jossa käytettiin vain yhtä mobilisointitekniikkaa, ja 20 minuuttia harjoituksia.

Viite

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulliganin manuaalinen terapia ja liikunta parantavat päänsäryn esiintymistiheyttä, voimakkuutta ja haittaa enemmän kuin pelkkä liikunta cervikogeenistä päänsärkyä sairastavilla: satunnaistettu tutkimus. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.