Johdanto

Päänsärky on vaiva, jolla voi olla suuri vaikutus jokapäiväiseen elämään ja toimintaan. Monissa tapauksissa on kyse ylemmän kaularangan tuki- ja liikuntaelimistön osista, joiden toimintahäiriöt voivat johtaa cervikogeenisen päänsäryn kehittymiseen. Kipu tuntuu tyypillisesti ipsilateraalisesti ja voi säteillä takaraivosta otsalohkoon. Kaularangan liikelaajuus on useimmiten heikentynyt, ja niskan liikkeet voivat toistaa tai provosoida potilaan oireita. Viimeaikaiset suuntaviivat, kuten Neck Pain: Blanpiedin ym. vuonna 2017 tarkistetussa kliinisen käytännön ohjeessa suositellaan manuaalista hoitoa ja liikuntaa potilaille, joilla on subakuutti niskakipu ja päänsärky, mutta tämä on määritelty liian laajasti. Se, mitä manuaalinen terapia tarkalleen ottaen sisältää, on toistaiseksi epäselvää. Roenzin ym. systemaattisessa katsauksessa. (2018) tutkimuksessa todettiin, että manipulaatio oli parempi kuin mobilisaatio alaselkä- ja niskakivun hoidossa, kun tutkimuksessa käytettiin määräävää lähestymistapaa, mutta näitä eroja ei ollut, kun käytettiin pragmaattista lähestymistapaa hoitoon. Käytännönläheisessä tutkimuksessa pyritään jäljittelemään mahdollisimman hyvin todellista kliinistä tilannetta. Koska tässä tutkimuksessa ei ollut vielä julkaistu käytännön tutkimuksia, joissa olisi tutkittu manipulaation ja mobilisaation tehokkuutta väestössä, jolla oli cervicogeeninen päänsärky.

Menetelmät

Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa seulottiin potilaat, joilla oli ensisijaisesti päänsärkyä ja jotka olivat 18-65-vuotiaita. Kun punaiset liput, trauma, kaularangan selkärangan ahtauma, hermoston osallistuminen tai hermojuuren kompressio oli suljettu pois, diagnoosi tehtiin, jos potilaalla oli yksipuolinen päänsärky, johon liittyi niskakipu, jota pahensi niskan asento tai liikkeet, sekä arkuus ylemmän kaularangan manuaalisessa tunnustelussa. Lisäksi potilaiden oli ilmoitettava, että heillä oli ollut vähintään kaksi päänsärkyä viimeisen kuukauden aikana, niskan invaliditeetti-indeksin (Neck Disability Index, NDI) pistemäärä oli vähintään 20 prosenttia tai enemmän ja kivun voimakkuus vähintään 2/10 numeerisella kipuasteikolla (NPRS).

Ensisijaisena tuloksena arvioitiin niskan invaliditeetti-indeksiä lähtötilanteessa, toisella käyntikerralla (noin 2 päivän kuluessa), kotiutettaessa ja 1 kuukauden seurannassa.

Osallistujat satunnaistettiin saamaan mobilisaatiota tai manipulaatiota, joka kohdistui ylempään kaularankaan. Molemmat ryhmät saivat lisäksi kotiharjoitteluohjelman, joka koostui 4 harjoituksesta.

Koehenkilöt olivat makuuasennossa, ja terapeutti arvioi tilannetta kohdistamalla potilaan C2- ja C3-tasolla olevaan selkärangan ulokkeeseen keskivoimaa posterior-anteriorisesti ja sen jälkeen yksipuolista posterior-anteriorista voimaa joko nivelpylvääseen tai C2- ja C3-laminaarirunkoon sekä C1:n lateraaliseen massaan, jotta potilaan vertailukelpoinen merkki voitaisiin jäljitellä. Kun terapeutti oli tunnistanut tietyn tason ja sijainnin, segmenttiä mobilisoitiin kyseisellä tasolla 30 sekunnin ajan. Tämä mobilisointi toistettiin kahdesti käyttäen tasaisia/rytmisiä värähtelyjä. Manipulaatioryhmässä suoritettiin sama menettely segmentin määrittämiseksi, mutta mobilisoinnin sijaan terapeutti suoritti joko paikallisen kaularangan kiertomanipulaation tai pitkittäisen kefaladin suuntaisen C1- ja C2-manipulaation. Koska RCT oli käytännönläheinen tutkimus, hoitava lääkäri pystyi valitsemaan manipulaatiotekniikan (manipulaatioryhmän), joka vaikutti sopivimmalta yksittäiselle potilaalle hänen kliinisen tilanteensa perusteella.

Tulokset

Neljäkymmentäviisi potilasta, joilla oli cervikogeeninen päänsärky (keski-ikä 47,8 ± SD 16,9 vuotta), satunnaistettiin saamaan joko manipulaatiota tai mobilisaatiota. Lähtötilanteessa molemmat ryhmät olivat vertailukelpoisia. Tulokset osoittivat, että molemmat ryhmät paranivat ja että ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa ajan myötä. Molempien ryhmien parannukset ylittivät 5,5 pisteen minimimuutoksen NDI:ssä, joka on kynnysarvo cervicogeenisestä päänsärystä kärsiville henkilöille. Vaikuttaa siis siltä, että manipulaation ja mobilisaation tehokkuudessa ei ollut eroa, kun tekniikat valitaan käytännönläheisesti.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Molempien ryhmien osallistujat saivat mobilisaatioiden tai manipulaatioiden lisäksi myös ylimääräisen kotiharjoitteluohjelman. Kirjoittajat kuvailivat, että ohjelman noudattamista seurattiin. Valitettavasti tietoja ohjelman noudattamisesta ei toimitettu. Vaikka tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli verrata manipulaation ja mobilisaation tehokkuutta, olisi ollut mielenkiintoista nähdä, oliko kotiharjoitteluohjelmasta kiinni pitävillä potilailla eroja verrattuna niihin, jotka eivät noudattaneet sitä. Ehkä vaikutukset olivat suurempia ryhmissä, joissa oli enemmän sitoutuneita, ja ehkä liikuntaohjelmalla oli merkittäviä vaikutuksia NDI:n alenemiseen.

Manipulaation ja mobilisaation tehokkuutta tutkittiin, mutta todellista kontrolliryhmää ei ollut mukana. Näin ollen on epäselvää, perustuvatko tulokset pelkästään tutkimusmenetelmiin ja ovatko invaliditeettierot mahdollisesti aiheutuneet plasebovaikutuksista vai luonnollisesta taudinkulusta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksen hyviin puoliin kuuluu, että se oli rekisteröity ja otoskoko laskettiin etukäteen. Hoitavat terapeutit koulutettiin suorittamaan tutkimustoimenpiteet ja varmistamaan, että kaikki menettelyt suoritettiin standardoidulla tavalla. Osallistujien jako ryhmiin oli salattu, ja terapeutti oli sokea lähtötilanteen tutkimustuloksille, koska toinen tutkija suoritti lähtötilanteen mittaukset.

Tutkimuksessa viitattiin Blanpiedin ym. kliinistä käytäntöä koskevaan ohjeeseen manuaalisen terapian tekniikoiden käytön perustelemiseksi. Tässä ohjeessa suositellaan kuitenkin myös C1-C2-itse suoritettavia SNAG-harjoituksia, jotka eivät sisältyneet kotiharjoitteluohjelmaan. Kliinisessä käytännössä voi kuitenkin olla mielenkiintoista antaa potilaille tässä tutkimuksessa käytettyjen passiivisten manuaalisten hoitotekniikoiden lisäksi myös muita itsehoitotekniikoita.

Otoskoon laskennassa käytettiin 0,2:n vaikutuskokoa, mikä vaikuttaa alhaiselta. Se on kuitenkin uskottavaa, koska voidaan odottaa, että mikään näistä hoidoista ei olisi suurelta osin parempi kuin toinen. Vaadittu otos kussakin ryhmässä oli 24 koehenkilöä, mutta vain mobilisaatioryhmä täytti vaatimuksen. Manipulaatioryhmässä oli vain 21 koehenkilöä, mutta koska tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä tuloksia, on epätodennäköistä, että kolmen koehenkilön lisäyksellä olisi ollut merkittävää vaikutusta.

Vie viestit kotiin

Manipulaation ja mobilisaation tehokkuudessa ei havaittu eroja. Näin ollen molempia tekniikoita voidaan käyttää potilaiden hoitoon, joilla on cervicogeeninen päänsärky kliinisessä käytännössä. Sekä manipulaatiot että mobilisaatiot vähensivät tehokkaasti invaliditeettia niskan invaliditeetti-indeksillä mitattuna, mutta koska tutkimuksessa ei ollut todellista kontrolliryhmää, emme ole varmoja siitä, voidaanko havaitut vaikutukset katsoa johtuvan yksinomaan käytetyistä manuaalisen terapian tekniikoista. Tätä olisi tutkittava tarkemmin, jotta voidaan sulkea pois se, että lumelääke ja/tai sairauden luonnollinen kulku olisivat vaikuttaneet vaikutuksiin.

Viite

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Manipulaation ja mobilisaation pragmaattinen soveltaminen kaularangan ylempiin segmentteihin sekä liikunta cervicogeenisen päänsäryn hoidossa: satunnaistettu kliininen tutkimus. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.