Johdanto

Urheilua harrastavien nuorten selkäkipu ei kannata kuitata vain tilapäisinä kasvukipuina, vaan se on parempi ottaa tarkemmin selvitykseen, sillä nuorilla urheilijoilla on riski saada merkittäviä rakenteellisia vammoja. On havaittu, että nuorilla urheilijoilla, joilla esiintyy alaselkäkipua, on muita todennäköisemmin rakenteellisia vammoja, kuten spondylolyysiä. Spondylolyysi tarkoittaa lannerangan nikamien pars interarticulariksen rasitusreaktiota tai murtumaa. Kyseessä on erityinen alaselkäkivun muoto, jota tavataan usein nuorilla, aktiivisilla urheilua harrastavilla nuorilla, kun laji sisältää runsaasti (hyper)ekstensio- ja kiertoliikkeitä. Tässä tutkimuskatsauksessa pureudumme hieman syvemmin spondylolyysin tunnistamiseen ja siihen, miten se yhdistetään lumbopelvisen hallinnan kliinisiin testeihin, joita käytetään arjessa. 

Menetelmät

Tämä oli poikkileikkaustutkimus, jossa havainnoitiin nuoria miesjalkapalloilijoita samasta kilpaurheilua harjoittavasta akatemiaympäristöstä. Tutkijat seulovivat 12–14-vuotiaita poikajalkapalloilijoita MRI-kuvantamisella. Haittaa kokeneet urheilijat sovitettiin verrokkiryhmään propensity score -menetelmällä iän, pituuden ja painon perusteella. Kaikki pelaajat rekrytoitiin samasta seurasta, harjoittelivat 2–3 tuntia istuntoa kohden ja 5 päivää viikossa koulun jälkeen sekä viikonloppuisin. 

MRI tehtiin 3,0 teslan laitteella, ja käytössä oli kaksi kuvantamissekvenssiä: STIR-kuvantamista luuydinturvotuksen havaitsemiseksi ja 3D LAVA -kuvantamista murtuman luokittelua varten.

Tutkimuksessa lannerangan spondylolyysi luokiteltiin seuraavasti:

• vain luuytimen turvotus,
• alkuvaiheen hiusmurtuma,
• etenevä murtuma,
• terminaalinen pseudoartroosi.

Tutkimusryhmään sisällytettiin vain urheilijoita, joilla oli yksipuolisia löydöksiä.

Lihasmorfologian osalta tutkijat mitasivat MRI:stä johdetun poikkipinta-alan (CSA) tasolla L4/L5 psoas major -lihakselle (PM), multifidus-lihakselle (MF) ja erector spinae -lihakselle (ES). Mittaukset tehtiin molemmin puolin. 

Käytössä oli kaksi kliinistä lumbopelvisen kontrollin testiä:

1. Aktiivinen suoran jalan nosto (ASLR)

Kun urheilija on selinmakuulla molemmat jalat suorina ja rentoina, hän nosti toisen jalan niin, että polvi pysyy ojennettuna noin 30° lonkan koukistumisen tasolle, samalla kun tutkija tunnusteli etummaista suoliluun selkäkärkeä (ASIS) lantion laskeutumisen/kiertymisen arvioimiseksi. Positiivinen löydös tarkoitti, että lantion laskeutumista/kiertymistä oli nähtävissä tai tunnusteltavissa liikkuvan raajan puolella. Tässä tutkimuksessa lantion laskeutumisella tarkoitettiin havaittavaa alaspäin suuntautuvaa siirtymää tai lantion ”putoamista” kierron seurauksena vaakatasossa. Esimerkiksi oikean jalan nostossa oikean puolen lantion liiallista kiertymistä tai laskeutumista pidettiin poikkeavana.

Tämä testi tehtiin hieman eri tavalla kuin ASLR lantionseudun kivun tai risti-suoliluunivelen (SI-nivelen) kivun yhteydessä; seuraava video voi kuitenkin olla hyödyllinen.

Tutkimustulos arvioitiin näin:

• Positiivinen = selvästi havaittava/palpoitava lannerangan ja lantion alueen hallinnan heikkeneminen (lantion painuminen/rotaatio),
• Negatiivinen = lantion hallinta pysyy vakaana liikkeen aikana.

2. Lonkan ojennustestin (HE) testi

Kyykistyneessä asennossa (kyyristyneenä selin makuulla) urheilija nosti aktiivisesti lantiota noin 15° lonkan ojennukseen seuraten lantion hallintaa. Kliinikko seurasi, tapahtuiko nostamisen aikana liiallista lantion painumista tai kiertymistä. Esimerkiksi oikean lonkan ojennuksen aikana liiallista kiertymistä tai vasemman puolen lantion laskeutumista pidettiin positiivisena löydöksenä, mikä viittaa heikentyneeseen lumbopelvisen stabiliteetin hallintaan.

Tutkija luokitteli testin uudelleen seuraavasti:

• Positiivinen = lantion stabiliteetin/hallinnan heikkeneminen,
• Negatiivinen = kontrolloitua liikeharjoittelua ilman lantion siirtymää.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 107 samasta kilpaurheiluseurasta kotoisin olevaa miesjalkapalloilijaa. Näistä selkäydinmagneettikuvissa (MRI) todettiin 19 pelaajalla yksipuolinen lannealueen spondylolyysi. Nämä 19 henkilöä otettiin mukaan tutkimukseen, ja heidät sovitettiin (matchattiin) 19 kontrollihenkilöön, eikä ryhmien välillä ilmennyt merkitsevää eroa.

Niistä 19 pelaajasta, joilla oli yksipuolinen lannerangan spondylolyysi, 15:llä oli vaurioitunut ei-dominoiva puoli ja 4:llä dominoiva puoli. Neljä pelaajaa sairasti luuydinödeemaa; 12 oli spondylolyysin varhaisessa vaiheessa ja 3 etenevässä vaiheessa. 

Yksipuolista lannerangan spondylolyysiä sairastavien pelaajien ja kontrolliryhmän pelaajien analyysi paljasti eroja Psoas Major -lihaksen poikkipinta-alassa sairastuneella puolella. Tämä näkyi merkitsevänä päävaikutuksena ryhmän välillä sekä ryhmien välisenä vuorovaikutusvaikutuksena. 

Pääryhmävaikutuksen merkitys tarkoittaa, että pelaajilla, joilla oli yksipuolinen lannerangan spondylolyysi, oli terveisiin verrokkeihin verrattuna erilaiset psoas major -lihaksen koot. Kun molemmat puolet vertailtiin keskenään, yksipuolisen lannerangan spondylolyysin ryhmällä oli pääasiassa pienemmät Psoas Major -lihakset. Vuorovaikutusvaikutus on puolestaan tarkempi ja kliinisesti kiinnostavampi: se tarkoittaa, että vasemman ja oikean puolen välinen ero ei ollut samanlainen molemmissa ryhmissä. Yksipuolista lannerangan spondylolyysiä sairastavilla pelaajilla Psoas Major -lihaksen koko oli erityisen pienempi vaurioituneella puolella, kun taas verrokkipelaajilla ei näkynyt tällaista epäsymmetriaa. Näin ollen vuorovaikutusvaikutus viittaa siihen, että lihasten välinen ero liittyy nimenomaan lannerangan vamman puoleen, eikä kyse ole vain yleisestä jalkapalloilijoille tyypillisestä ominaisuudesta.

Kun tutkittiin yksipuolisen lannerangan spondylolyysin esiintymisen ja kliinisten testitulosten välisiä yhteyksiä, havaittiin, että 81 % pelaajista, jotka saivat ASLR-testissä positiivisen tuloksen vamman puolella, kuului spondylolyysiryhmään. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Metsäkuvio (forest plot) kuvaa yhteyden positiivisten kliinisten testien ja yksipuolisen lannerangan spondylolyysin esiintymisen välillä. Musta pisteet esittävät riskisuhteita (OR, odds ratio), ja vaakasuorat viivat kuvaavat 95 %:n luottamusvälejä. Katkoviivattu pystysuora viiva 10^0 vastaa arvoa OR = 1 ja tarkoittaa, ettei yhteyttä ole. Jos luottamusväli ylittää tämän viivan, löydös ei ole tilastollisesti merkitsevä.

Vahvin löydös on ASLR-testiä tehtäessä yksipuolisen spondylolyysin puolella. Vallitseva otosuhde on yli 11, mikä viittaa siihen, että pelaajilla, joilla on positiivinen ASLR vahingoittuneella puolella, oli yli 11-kertainen todennäköisyys saada yksipuolinen lannerangan spondylolyysi verrattuna kontrollihenkilöihin. Erityisesti luottamusväli ei sisällä lukua 1, mikä kertoo tilastollisesti merkitsevästä tuloksesta. Kliinisesti tämä viittaa siihen, että heikko lumbopelvinen kontrolli ASLR:n aikana on vahvasti yhteydessä yksipuoliseen lannerangan spondylolyysiin.

ASLR myös ei-vaikuttaneella puolella suuntaa kohti suurempia kertoimia (OR 4,8), mutta luottamusväli ylittää arvon 1, mikä tarkoittaa, että yhteys voi selittyä pelkällä sattumalla. Siksi emme voi luotettavasti sanoa, että kyseessä on todellinen yhteys.

Lonkan ojennustesteissä (HE) sekä spondylolyysipuolella että terveellä puolella luottamusvälit ylittävät arvon 1. Tämä viittaa siihen, ettei tässä otoksessa ole merkitsevää yhteyttä lonkan ojennustestin löydösten ja lannerangan spondylolyysin välillä. Näin ollen lonkan ojennustestaus ei erotellut yksipuolista lannerangan spondylolyysiä sairastavia pelaajia merkityksellisesti terveistä pelaajista.

Mitä ASLR-testin aikana tapahtuu? EMG-tutkimuksen mukaan, jonka ovat tehneet Hu ym. (2012) terveillä henkilöillä tämä on sitä, mitä tapahtuu:

“Lonkkafleksio aiheuttaa tahattoman eteenpäin suuntautuvan vedon samalla puolella olevalle suoliluulle, jota vastaa vastakkaisen puolen reisilihaksen (Biceps femoris) aktiviteetti. Jotta tämä vastakkaisen puolen voima saadaan siirrettyä samalla puolella olevalle suoliluulle, lateraaliset vatsalihakset painavat suoliluut ristiäsaarta vasten (“force closure”). Näin ollen ongelmat ASLR:ssä (ASLR = Active Straight Leg Raise) voivat johtua ongelmista force closure -mekanismissa. Myös vatsan seinämän aktivaatiot estävät suoliluun eteenpäin kiertymisen. Lisäksi vastakkaisen puolen Biceps Femoris -aktiivisuus aiheuttaa lantion poiketasotason rotaatiota, joka näkyy usein vastakkaisen puolen anteriorisen yläisen suoliluun selkärangan (ASIS) ylöspäin suuntautuvana liikkeenä. Tällainen poiketasotason rotaatio estetään samalla puolella olevan Transversus abdominis - ja Obliquus abdominis internus -lihasten aktivoinnilla.”

Eli terveillä yksilöillä ASLR edellyttää tehokasta voiman täydentämistä (force closure)lantioon sekä kuormituksen hallittua siirtymistä vartalosta alaraajoihin. Lonkan koukistuksen aikana liikutettavan puolen suoliluu pyrkii kiertymään anteriorisesti ja siirtymään eteenpäin. Tavallisesti tämä stabiloidaan seuraavilla tekijöillä:

• vastakkaisen puolen biceps femoriksen jännitys,
• SI-nivelen ja lantionpohjan kompressio vatsanpeitteiden avulla,
• ja antirotatorinen kontrolli samanpuoleisista syvistä vatsalihaksista (erityisesti Transversus abdominis ja Internal Oblique).

Yksipuolisesta lannerangan spondylolyysista kärsivillä pelaajilla positiivinen ASLR todennäköisesti viittaa tämän kiertoliikkeen kuormansiirtomekanismin toimintahäiriöön. Jos voimasulkeisuus ja anti-rotatiosäätely eivät ole riittäviä:

• Lantio voi kiertyä liiallisesti tai painua alaspäin,
• Lannerangan kiertoliike voi lisääntyä,
• Mekaaninen kuormitus pars interarticularisin alueella voi lisääntyä.

Koska spondylolyysi liittyy voimakkaasti toistuvaan lannerangan ojennukseen yhdessä kiertoliikkeen kanssa, ASLR-testissä voi siksi heikentynyt kyky hallita liikkeen hallintaa poikastasossa kuvastaa samaa puutteellista kiertohallinnan strategiaa, joka osaltaan edesauttaa toistuvaa pars-liitoksen kuormittumista jalkapallotoiminnoissa, kuten potkaisemisessa, kääntymisessä, suunnan vaihdossa ja kiihtymisessä.

Lumbar-spondylolyysin puolelle sijoittuva pienempi m. psoas major voi osaltaan lisätä tätä ongelmaa. M. psoas major -lihaksen tehtävä on tukea sekä lonkan fleksiossa että lannerangan segmentaalisessa stabilisaatiossa sekä rotaation hallinnassa. Jos m. psoas major -lihaksesta vaurioituneella puolella on vähemmän jäykkyyttä tai stabiloivaa vaikutusta, urheilija voi tukeutua lantion kompensoivaan rotaatioon raajojen liikkeen aikana, jolloin ASLR voi näyttää positiiviselta. Lisäksi Wagner ym. (2018) havaitsivat, että iliopsoaksen poikkipinta-ala erottaa lievän–kohtalaisen ja vakavamman rappeuttavan spondylolyystheesin toisistaan. Tämä vahvistaa havaitun yhteyden niiden yksipuolista spondylolyysia sairastavien pelaajien vaurioituneella puolella olevan m. psoas major -lihaksen pienemmän poikkipinta-alan ja spondylolyysin välillä, sillä spondylolyysi on spondylolisthesiksen edeltäjä. 

Kliinisesti positiivinen ASLR näillä urheilijoilla voi siten viitata siihen, että:

• heikentynyt sulkemisvoima,
• puutteellinen antirotaatiokontrolli,
• muuttunut kuormituksen siirtyminen vartalo–lantio,
• ja lisääntynyt kiertoaltistus rasitukselle pars interarticulariksessa.

Nämä näkökulmat voitaisiin opettaa ja harjoitella myös teidän klinikallanne.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tärkeä huomio on, että tämä tutkimus on poikkileikkaustutkimusluonteinen. Tämä tarkoittaa, että mittaukset tehtiin vain yhtenä tiettynä ajanhetkenä. Koska kyseessä oli poikkileikkaustutkimus, tulokset eivät pysty osoittamaan syy–seuraussuhteita. Emme tiedä, johtuivatko vähentynyt psoas major -lihaksen koko ja heikentynyt ASLR-suoritus yhdenpuoleisen lannerangan spondylolyysin kehittymisestä, vai kehittyivätkö ne vamman jälkeen sopeutumismuutoksina. Lisäksi vaikka kirjoittajat sovittivat osallistujia useiden ominaisuuksien osalta, muita tärkeitä sekoittavia tekijöitä, kuten harjoituskuormaa, pelipaikkaa, kypsymistilaa ja aiempaa vamman historiaa, ei pystytty hallitsemaan täysin. Nämä tekijät ovat voineet vaikuttaa tuloksiin.

Se, että kaikki pelaajat rekrytoitiin samasta seurasta, voi rajoittaa tulosten yleistettävyyttä muihin seuroihin ja muodostumis-/juniorikoulutoimintaan. Siitä huolimatta tämä on tärkeää, koska se vähentää yksilöiden välisiä eroja harjoitusaltistuksessa.

Tämän tutkimuksen vahvuuksiin lukeutui korkearesoluutioinen eli high-definition -MRI, joka toteutettiin 3,0 teslan laitteella. Tällaisten suurtaajuuksisten ja tarkkuudeltaan korkeiden tekniikoiden käyttö on selkeä metodologinen vahvuus, koska se parantaa herkkyyttä, jota tarvitaan havaitsemaan varhaisvaiheen luuytimen ödeema ja rasitusvammat. 

Jotta kehon kokovaihtelut voitiin huomioida lihasmorfologia-analyysissä, tutkijat käyttivät nikaman välilevyn poikkipinta-alaa (CSA) kovariaattorina. Lisäksi mittausprosessin luotettavuus oli hyvä: saman mittaajan sisäinen toistettavuus oli vahvaa, ja luokan sisäiset korrelaatiokertoimet (ICC) vaihtelivat välillä 0,82–0,89. Tämän tason luotettavuus on kliinisesti olennainen, sillä havaitut puolelta toiselle -erot heijastavat todennäköisesti todellisia morfologisia muutoksia eivätkä pelkkää mittausvirhettä.

Tämän tutkimuksen yksi huomionarvoinen metodologinen vahvuus oli, että kliinisissä testeissä arvioiva fysioterapeutti oli sokkoutettu MRI-löydöksiin.

Tutkimukseen otettaessa kirjoittajat seuloivat osallistujat sen perusteella, että heidän liikkuvuutensa oli riittävä. He varmistivat myös, että arvioivat lonkankoukistajan (iliopsoaksen), takareisilihasten ja reisilihasten passiivisen joustavuuden, sillä nämä voivat vaikuttaa kliinisiin testeihin. Tuloksissa ei havaittu merkittäviä eroja yksipuolisesta lannerangan spondylolyysistä kärsivien nuorten ja kontrolliryhmän välillä.

Kotiin vietävät viestit

Positiivinen ASLR-löydös murrosikäisellä jalkapalloilijalla voi edellyttää lisäselvittelyä lannerangan spondylolyysin varalta, erityisesti silloin, kun se esiintyy yhdessä muiden kliinisten viitteiden kanssa, kuten ojennukseen liittyvä alaselkäkipu, toispuoleiset oireet, kiertokontrollin heikentyminen tai taustalla toistokuormitukseen liittyvää kuormituskuvaa. Koska tutkimuksessa havaittiin vahva yhteys positiivisten ASLR-löydösten ja yksipuolisen lannerangan spondylolyysin välillä, ASLR voi toimia käytännöllisenä kliinisenä seulontatyökaluna auttamaan tunnistamaan urheilijoita, jotka voisivat hyötyä jatkotutkimuksista, kuten kuvantamisen tarpeen arvioinnista. ASLR ei kuitenkaan yksinään ole diagnostinen, vaan sitä pitää tulkita osana laajempaa kliinistä kokonaiskuvaa.

Lisäksi tulokset viittaavat siihen, että kuntoutus, joka kohdistuu sekä lumbopelvisen hallintaan että m. psoas majoriin, voi olla relevanttia yksipuolisesta lannerangan spondylolyysistä kärsivillä urheilijoilla. Vaurioituneella puolella havaittiin pienempi m. psoas major -lihaksen poikkipinta-ala yhdessä heikentyneen ASLR-suorituskyvyn kanssa, mikä voi viitata lannerangan ympärillä olevan tukitoiminnan muutokseen. Vaikka tämän tutkimuksen perusteella syy–seuraussuhteita ei voida varmistaa, puoleen kohdistuva m. psoas -vahvistaminen, antirotaatiohallintaharjoitteet ja lumbopelvisen stabiliteetin harjoittelu vaikuttavat kliinisesti perustelluilta, kunnes lisätutkimusta interventioista saadaan saataville.

Tämän tutkimuksen keskeinen rajoitus on poikkileikkausasetelma, mikä tarkoittaa, että nämä löydökset tulisi tulkita assosiaatioina eikä suoran syy–seuraussuhteen mekanismeina. Vaikka kirjoittajat kontrolloivat useita muuttujia, mittaamattomat sekoittavat tekijät saattavat selittää osittain havaitut erot psoaksen morfologiassa ja lumbopelvisen hallinnan tasossa. 

Tutkimuksen kohtalainen tilastollinen voima (0,67) on merkittävä rajoitus. Koska otoskoko oli suhteellisen pieni, tutkimus on saattanut olla alitehoinen havaitsemaan pienempiä, mutta kliinisesti merkittäviä eroja, erityisesti monihalkolihaksen (multifidus) ja selän ojentajalihaksen (erector spinae) osalta. Siksi tuloksia tulisi tulkita varovaisesti ja pitää niitä alustavina, kunnes ne on toistettu suuremmilla tutkimusjoukoilla.

Lue lisää

Lonkan ojennuksen kliinisen havainnoinnin luotettavuus arvioijien välillä sekä poikkeavan liikkeen ja kroonisen alaselkäkivun välinen yhteys.

Viite

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Vartalon lihaksiston rakenne ja lumbopelvisen alueen stabiliteetti nuorilla jalkapalloilijoilla, joilla on toispuoleinen lanneselän spondylolyysi: poikkileikkaustutkimus. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21. marraskuuta;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.