Johdanto

Lannerangan motorinen kontrolli (LMC) esitetään usein yhtenä tärkeänä tekijänä kroonisessa, ei-spesifissä alaselkäkivussa (NSCLBP), ja useita testipatteristoja on kehitetty tunnistamaan motorisen kontrollin puutteita. Yksi tällainen patteristo on Adeltin ym. (2021) esittämä testipatteristo, joka sisältää suunnastospecifisiä testejä koukistukseen, ojennukseen sekä kiertoon/ojennuksen sivutaivutukseen (lateraalifleksioon). Aiempi tutkimus kuitenkin osoitti, että tämän patteriston koukistusosiin liittyvät testit olivat äärimmäisen helppoja—eli useimmat läpäisivät ne siitä riippumatta, oliko henkilöllä alaselkäkipua vai ei. Tämän seurauksena herää kysymys, pystyivätkö nämä testit erottamaan toisistaan henkilöt, joilla oli parempi tai heikompi liikkeenhallinta, vai olivatko ne ylipäätään päteviä mittaamaan lannerangan motorisen kontrollin käsitettä (construct). Olemassa olevaan testipatteristoon integroitiin neljä uutta koukistusperustaista testiä, ja tämänhetkisessä tutkimuksessa selvitettiin, olivatko nämä uudemmat testit haastavampia—ja siten mahdollisesti hyödyllisempiä mittaamisen näkökulmasta. Olennainen ero on, että tässä tutkimuksessa ei selvitetty, aiheuttaako lannerangan liikkeenhallinnan puute alaselkäkipua, eikä myöskään sitä, parantaako liikkeenhallinnan harjoittaminen hoitotuloksia. Sen sijaan se tarkasteli, olivatko itse testit psykometrisesti parempia erottamaan osallistujat, joilla oli krooninen alaselkäkipu, osallistujista, joilla sitä ei ollut.

Menetelmät

Tämä poikkileikkaustutkimus sisälsi osallistujia, joilla oli epäspesifiä kroonista alaselkäkipua (NSCLBP), sekä oireettomia verrokkeja. NSCLBP-potilailla oli ollut alaselkäkipua vähintään kolme kuukautta. Poissulkukriteereihin kuuluivat henkilöt, joilla oli spesifi selkäsairaus, aiempi selkärankaleikkaus, neurologisia puutoksia, murtumia, kasvaimia tai tulehduksellisia sairauksia.

Oswestryn toimintakykyä arvioiva kysely (ODI), pelon välttämiskäyttäytymistä koskeva uskomusmittari (FABQ) ja Fremantle-alueen selän aistitietoisuutta arvioiva kysely (FreBAQ) annettiin.

Osallistujat tekivät kahdeksan koukistukseen liittyvää liikkeenhallinnan testiä:

• Kumarrus eteenpäin
• Yksipuolinen polven ojennus
• Rintakehän vajotus
• Heijaus taaksepäin

Uudet 4 testiä olivat:

• Odotteleva/siihtyvä kyykky
• Syvä kyykky
• Laatikon nosto
• Kahdenpuoleinen polven ojennus

Jokainen näistä testeistä selitettiin osallistujille standardoidulla käsikirjoituksella. Ryhmänjakoon sokeutettu fysioterapeutti arvioi testin toteutuksen visuaalisesti reaaliajassa. Testit arvioitiin kahtena vaihtoehtona joko oikein tai väärin, perustuen subjektiiviseen silmämääräiseen arviointiin.

Tulokset

Tutkimukseen sisällytettiin 69 osallistujaa, joista 45:llä oli NSCLBP ja 24 oli terveitä verrokkeja. Heidän tietojensa vertailu lähtötilanteessa osoitti, että NSCLBP-potilailla raportoitiin enemmän fyysistä kuormitusta kuin niillä, joilla sitä ei ollut. Toisaalta terveillä verrokeilla itsearvioitu osallistuminen urheiluun oli hieman korkeampaa 0–10 numeerisella asteikolla.

NSCLBP-potilailla oireet olivat melko lieviä: mediaanikivun voimakkuus oli 3/10 ja keskimääräinen ODI 7,8 pistettä. 

Kaikilla osallistujilla 22 % liikkeistä arvioitiin tehdyksi virheellisesti. Kun ryhmä jaettiin NSCLBP-potilaisiin ja terveisiin kontrollihenkilöihin, tulokset osoittivat, että sairastuneilla 25 % tehtävistä tehtiin virheellisesti, kun taas kontrolliryhmässä vastaava luku oli 17 %. 

Oikein suoritettujen liikkeiden osuutta seurattiin, ja tulokset osoittivat, että eteenpäin taivutus oli testiosuuksista useimmin oikein tehty (ja siksi helpoin). Vaikein oikein tehty liike oli laatikkonosto: 46 % osallistujista suoritti sen virheellisesti: 37 % kontrolliryhmästä ja 52 % osallistujista, joilla oli NSCLBP.

Jokaisessa lannerangan motorisen kontrollin liikkeessä verrattiin suoriutumista niiden välillä, joilla oli NSCLBP, ja niiden välillä, joilla sitä ei ollut, mutta mikään ei yltänyt merkitsevään eroon ryhmien välillä. Kirjoittajat raportoivat kuitenkin, että ryhmien välillä kokonaisessa oikein suoriutumisessa oli tilastollisesti merkitsevä ero: NSCLBP-potilaat suoriutuivat keskimäärin oikein 5/7 liikkeestä, kun kontrolliryhmässä vastaava oli 6/7. Kohta 5 jätettiin pois tästä analyysistä, koska ilmeisesti hyvin korkea korrelaatio kohdan 6 kanssa olisi voinut vääristää mallia.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Aloitetaanpa tästä ensin. Tilastollinen merkitsevyys ei aina tarkoita kliinisesti merkityksellistä tulosta. Mielenkiintoista kyllä, mikään yksittäinen motorisen kontrollin testi ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi osallistujien välillä, joilla oli NSCLBP, ja niiden välillä, joilla sitä ei ollut. Vasta kun testit yhdistettiin yhdeksi kokonaispistemääräksi, tämä johti tilastollisesti merkitsevään eroon. Vaikka tämä voi viitata siihen, että useiden pienten erojen kasaantuminen ryhmien välillä vaikuttaa tulokseen, se myös viittaa siihen, ettei mikään yksittäinen motorisen kontrollin testi yksin pystynyt erottamaan ryhmiä mielekkäällä tavalla. Lisäksi se, että oikein suoritetuissa testeissä oli vain yksi enemmän (5 vs. 6/7), herättää kysymyksiä löydöksen kliinisestä relevanssista, vaikka se olikin tilastollisesti merkitsevä. Kun huomioidaan vielä motorisen kontrollin käsitteiden validiteettiin liittyvä epävarmuus, nämä tulokset viittaavat yksilöiden välisiin eroihin—mahdollisesti liikkeen vaihteluihin ja sopeutumiseen—eivätkä näyttöön motorisen kontrollin heikentymisestä, joka liittyisi NSCLBP:hen.

Mielenkiintoista kyllä, yksittäiset testit eivät erottaneet osallistujia merkitsevästi henkilöistä, joilla oli NSCLBP, ja henkilöistä, joilla ei ollut. Tilastollisesti merkitsevä löydös ilmeni vasta, kun kaikki osiot yhdistettiin yhdeksi kokonaispistemääräksi. Tämä herättää kysymyksen siitä, pyrkiikö ala optimoimaan mittaustarkkuutta sellaiselle konstruktille, joka näyttäisi alun perinkin vain vaatimattomia ryhmien välisiä eroja. Jos yksittäiset testit eivät pysty mielekkäästi erottamaan toisistaan henkilöitä, joilla on ja joilla ei ole NSCLBP:tä, on perusteltua kysyä, johtuuko ensisijainen rajoitus testeistä itsestään vai siitä konstruktiosta, jota testien on tarkoitus mitata.

Vaikka meidän on oltava selkeitä, että tämän poikkileikkaustutkimuksen tarkoituksena oli määrittää koukistukseen liittyvien lannerangan motorisen hallinnan testien testikohtainen vaikeusaste sekä verrata niitä keskenään, meidän on silti pysyttävä kriittisinä siitä, mitä testien tarkoitus merkitsee kliinistä käytäntöä ajatellen. Lannerangan motorinen hallinta on aihe, joka nousi esiin ensisijaisesti Panjabin, Hodgesin, Richardsonin, O’Sullivanin, Sahrmannin ja muiden työstä 1990-luvulla sekä 2000-luvun alkupuolella. Teorian mukaan joillakin alaselkäkivusta kärsivillä henkilöillä on heikentynyt kyky hallita liikkumista ja kuormittamista lannerangan tasolla. Panjabin vaikutusvaltainen selkärangan stabiliteettimalli esitti, että selkärangan stabiliteetti riippuu siitä, miten passiiviset rakenteet (nikamat, välilevyt, ligamentit), aktiiviset rakenteet (lihakset ja jänteet) sekä hermoston ohjausjärjestelmä toimivat vuorovaikutuksessa keskenään. Tämän mallin mukaan yhden osajärjestelmän toimintahäiriö edellyttää muiden osajärjestelmien kompensaatiota selkärangan stabiliteetin ylläpitämiseksi. Tämä ajatus johti siihen, että muuttunut lihasaktivaatiomalli tai liikkumisen toimintatapa voisi osaltaan vaikuttaa kipuun tai vammautumiseen.

Teoria sai huomattavaa suosiota sen jälkeen, kun tutkimuksissa raportoitiin joillakin alaselkäkipua sairastavilla henkilöillä viivästynyttä poikittaisen vatsalihaksen (transversus abdominis) ja multifiduksen aktivaatiota. Näitä löydöksiä tulkittiin näyttönä siitä, että selkärangan syvät tukilihaksista koostuva stabiloiva lihasryhmä ei toimi optimaalisesti, mikä johti motorisen kontrollin harjoitteiden ja niin sanotun “core stability” -harjoittelun kehittämiseen palauttamaan normaalit aktivaatiomallit. 

Ajan myötä teoriaan on kuitenkin noussut useita kritiikkejä. Yksi keskeinen ongelma on se, ettei “normaalille” liikkeelle ole olemassa selkeää määritelmää. Ihmisen liike on hyvin vaihtelevaa, ja terveetkin yksilöt käyttävät usein hyvin erilaisia liikestrategioita suoriutuakseen samasta tehtävästä. Tämän vuoksi on edelleen epäselvää, milloin liikkeen vaihtelu pitäisi tulkita toimintahäiriöksi. Ajattele eri tennispelaajia: vaikka he kaikki pelaavat samaa peliä etu- ja takakäden lyönneillä, he voivat silti näyttää erilaisia liikestrategioita tuottaakseen saman pallonlyönnin. Ja vaikka puhutaan huippupelaajista, liikkeen vaihtelua esiintyy paljon. 

Vaikka monet tutkimukset ovat tunnistaneet liikkumiseroja alaselkäkivusta kärsivillä, nämä havainnot eivät kuitenkaan osoita syy–seuraussuhdetta. Liikkeen muutokset voivat olla seurausta kivusta, suojautuva mukautuminen tai yksinkertaisesti mieluummin käytetty liikkumistapa – eivät niinkään oireiden syy.

Toinen haaste on, että tutkimustulokset motorisen kontrollin häiriöistä ovat olleet ristiriitaisia. Tutkimuksissa on raportoitu viivästynyttä, aikaisempaa sekä lisääntynyttä ja vähentynyttä lihasaktivaation mallia alaselkäkipua sairastavilla. Tämä viittaa siihen, ettei ole olemassa yhtä ainoaa motorisen kontrollin puutosta, joka kuvaisi kaikkia potilaita. Tämä on saanut tutkijat argumentoimaan, että alaselkäkivussa motorisen kontrollin sopeutumiset ovat hyvin monimuotoisia ja yksilöllisiä – eivätkä ne edusta häiriötä. Lisäksi vaikka motorisen kontrollin harjoitteet voivat olla tehokkaita kroonisessa alaselkäkivussa, ne eivät yleensä tuota selvästi parempia tuloksia kuin muut aktiiviset interventiot, kuten voimaharjoittelu, kävelyohjelmat tai yleinen liikunta.

Tärkein kritiikki, mielestäni, on se, että liikkeenhallinnan kehykset voivat (tahattomasti) vahvistaa selkään liittyviä haitallisia uskomuksia. Kun potilaille kerrotaan, että heillä on heikko liikkeenhallinta, epävakaa selkä tai virheellisiä liikkumisen malleja, he voivat alkaa kehittää pelkoa, yliaktiivista tarkkailua ja välttävää suhtautumista liikkumiseen. Nämä psykologiset reaktiot liittyvät itsessään jatkuvaan kipuun ja toimintakyvyn heikkenemiseen. Siksi monet nykyajan tutkijat näkevät muuttuneet liikkumisen mallit yhä vähemmän patologisina puutteina ja yhä enemmän kontekstisidonnaisina mukautumina, jotka voivat kuvastaa yksilön reagointia kipuun, aiempia kokemuksia, fyysisiä vaatimuksia tai uskomuksia. Ala on siis siirtynyt kysymään, miten “liikkeenhallinnan puutteet” korjataan, siihen että pohditaan, ovatko tunnistetut liikkumisen mallit aidosti toimintahäiriöisiä ja ovatko ne ylipäätään kliinisesti merkittäviä kivun ajureita.

Laajempi huoli on, että motorisen kontrollin viitekehykset lähtevät usein siitä oletuksesta, että liikkumisessa on olemassa oikea ja väärä tapa. Kun liikkumisen vaihtelu luokitellaan puutteeksi, kliinikot voivat kokea, että heidän on pakko tunnistaa ja korjata se – vaikka näyttö siitä, että juuri tämä liikerata liittyy kipuun, vammaan tai ennusteeseen, puuttuisi. Näin normaalista ihmisliikkeen vaihtelusta voi tulla lääketieteellistettyä. Seurauksena on, että potilaat saattavat lähteä vastaanotolta käsityksen kanssa, että heidän selkärankansa on epävakaa, altis tai riippuvainen jatkuvasta, tietoisesta hallinnasta. Nämä uskomukset voivat lopulta olla rajoittavampia kuin itse liikkumismalli.

Näen työssäni usein potilaita, jotka yrittävät epätoivoisesti korjata ryhtiään, mutta hakevat apua, koska he eivät yksinkertaisesti pysty sietämään niin sanottua täydellisen kuvan mukaista ryhtiä pitkiä aikoja. Monissa tapauksissa nämä yritykset olla “suorassa” lisäävät heidän lihasjänteyttään, ylivireyttä, liikkeeseen liittyvää pelkoa ja kaikkein useimmin epätoivoa. Kun heille sanoo, että kannattaa liikkua luonnollisemmin, vaihdella asentoa, nousta ylös ja kävellä ympäriinsä usein, se on joskus jopa uskomattoman tehokas ratkaisu heidän itse määrittelemälleen “huonolle” ryhdilleen ja liikkumiselleen.

Tekijät tutkivat, mitkä koukistukseen liittyvät liikkeenhallintatestit ovat vaikeampia suorittaa. Ennen kuin näitä testejä tarkennetaan, meidän pitäisi kuitenkin ensin selvittää, mittaavatko ne ylipäätään kliinisesti merkittävää toimintarajoitetta. Tutkimus olettaa, että lannerangan motorinen hallinta on konstruktio, joka voidaan tunnistaa visuaalisella havainnoinnilla, ja että siihen liittyvät heikentymät ovat olennaisia kroonisessa alaselkäkivussa. Tämä oletus on silti edelleen kiistanalainen. Itse asiassa tekijät viittaavat hiljattain tehtyyn järjestelmälliseen katsaukseen, jonka mukaan kliinisesti arvioitujen lumbopelvisten sensorimotoristen kontrollitestien validiteettia tukee heikosta hyvin heikkoon -tasoinen näyttö. Jos itse peruskonstruktio on epävarma, testien psykometristen ominaisuuksien parantaminen saattaa vain tehdä meistä parempia mittaamaan jotain sellaista, jonka kliininen merkityksellisyys on edelleen epäselvä.

Havainnot ovat myös samankaltaisia kuin Larsson ym. (2024), joiden mukaan lumbopelvisen liikkeen hallintaa arvioivissa testeissä ei ollut eroja voimannostajien välillä, joilla oli tai ei ollut alaselkäkipua. Tämä herättää mahdollisuuden, että se, mitä kliinikot usein tulkitsevat motorisen hallinnan puutteiksi, voi joskus olla normaalia liikkeen vaihtelua, tehtäväkohtaisia mukautumia tai yksinkertaisesti erilaisia liikkumisen strategioita – ei varsinaista toimintahäiriötä.

Toinen huolenaihe on, miten liikkeen hallinnan viitekehyksiä sovelletaan kliiniseen työhön. Jos potilaalle kerrotaan, että hänellä on “heikko liikkeenhallinta” tai että hän liikkuu “väärin”, se voi helposti vahvistaa uskomuksia siitä, että selkäranka on hauras, epävakaa tai vaatii jatkuvaa suojelua. Tällaiset kertomukset voivat lisätä pelkoa, yliherkkyyttä ja liikkeen välttämistä—tekijöitä, jotka puolestaan liittyvät pitkittyneeseen kipuun ja toimintakyvyn heikkenemiseen. Ironista kyllä, seurausten ymmärtäminen siitä, että liike on vaarallista, voi olla kliinisesti merkityksellisempää kuin itse niin sanottu “väärä” liikesuoritus.

Tärkeää on, että tämä tutkimus ei osoittanut, että tällaiset liikkeet, kuten lannerangan koukistus tai nostaminen, olisivat haitallisia. Silti tämän tyyppiset tutkimusartikkelit voidaan helposti tulkita väärin “liikevirheinä” tai hallitsemattomina selkärangan liikkeinä – eräänlaisena nocebo-kielenä. Se voi olla potilaalle haitallisempaa kuin oli tarkoitus, mutta se voi silti kietoutua yhteen sen kanssa, millaista nämä kokemukset ovat arjessa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kirjoittajat käyttivät Item Response Theory (IRT) -menetelmää, psykometristä lähestymistapaa, joka arvioi, kuinka informatiivinen testi on eri kyvyttömyys-/kykytasoilla. Sen sijaan, että tarkasteltaisiin pelkkiä läpäisy/hylkäys -prosentteja, IRT arvioi, kuinka vaikea kukin testin osa (item) on ja miten hyvin se erottaa toisistaan ihmiset, joilla on taustalla olevan konstruktion eri tasoja — tässä tapauksessa lonkkaan kohdistuvaan fleksioon liittyvää lannerangan motorista kontrollia.

Laatikon nostaminen oli kaikkein vaikein tehtävä, kun taas eteenpäin taivutus oli helpoin. Kaikissa testeissä vaikeusluvut kuitenkin olivat negatiivisia, mikä tarkoittaa, että myös henkilöillä, joilla motorinen hallinta oli alle keskiarvon, oli silti kohtuullinen todennäköisyys suoriutua tehtävistä oikein. Tämä viittaa siihen, että koukistuksen alaskaalan (flexion subscale) avulla arvioidaan ensisijaisesti heikompaa suoritustasoa, ja sen hyöty on rajallinen, kun halutaan tunnistaa hienovaraisia puutteita henkilöillä, joilla toimintakyky on korkeampi.

Vaikka psykometrinen analyysi oli perusteellinen, se ei pysty ratkaisemaan perustavanlaatuisempaa ongelmaa: rakennevaliditeettia. Testi voi olla luotettava, tilastollisesti kehittynyt ja sisäisesti yhtenäinen, vaikka se mittaisi jotain, jolla ei ole kliinistä merkitystä. Tämä ongelma on samanlainen kuin se, mitä käsittelimme Areeudomwong ym. -katsauksessamme. (2020) kliinisestä lannerangan instabiiliudesta. Samoin myös siellä diagnoosin tarkkuuden laskelmat perustuivat konstruktiin, jolle ei ollut yleisesti hyväksyttyä kultastandardia.

Toinen rajoitus on, että kaikki liikehavainnoinnin arvioinnit perustuivat pelkkään visuaaliseen tarkkailuun. Vaikka kirjoittajat vakioivat toimenpiteet ja sokeuttivat arvioijat, visuaalinen liikeanalyysi on edelleen subjektiivista. Ilman objektiivisia biomekaanisia mittareita on edelleen vaikea päätellä, kuvastaako havaittu liikkumismalli heikentynyttä hallintaa, kivusta johtuvaa mukautumista, normaalia vaihtelua vai yksinkertaisesti vain henkilölle mieluisinta liikestrategiaa.

Kotiin vietävät viestit

Tässä tutkimuksessa havaittiin, että ihmisillä, joilla oli krooninen epäspesifi alaselän kipu, suoriutuminen hieman heikkeni fleksioon liittyvissä motorisen kontrollin testeissä verrattuna oireettomiin kontrolleihin. Uudet, erityisesti laatikkonosto (box lift) ja tarjoilijan kumarrus (waiter’s bow), olivat alkuperäisiä fleksioa koskevia testejä vaikeampia ja paransivat testipatteriston psykometrisiä ominaisuuksia. Ero ryhmien välillä oli kuitenkin pieni: vain yksi testikohta, mikä todennäköisesti on kliinisesti merkityksetöntä. 

Viite

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., ja Schwarz, A. (2026). Selkäkivun kroonisen, epäspesifisen muodon yhteydessä kuormitus—kahdeksan testin kohdevaikeus alaselän liikkeenhallinnan arvioinnissa fleksiossa – poikkileikkaustutkimus. BMC Musculoskeletal Disorders.