Johdanto

Verenkierron rajoittaminen (BFR) on käyttökelpoinen vaihtoehto harjoittelulle, jos korkean intensiteetin harjoittelu on liian kivuliasta tai vasta-aiheista, esimerkiksi (postoperatiivisen) kuntoutuksen alkuvaiheessa. Polvissa sen on osoitettu olevan hypoalgeettinen, ja terveillä henkilöillä on osoitettu positiivisia vaikutuksia, kuten lihasvoiman, kasvun ja jänteiden mukautumisen paranemista. Tämänhetkinen näyttö tukee liikuntaa kyynärpään lateraalisen tendinopatian ensisijaisena hoitomuotona. Koska liikunnasta saatava hyöty kipuun ja toimintakykyyn on kuitenkin useimmiten vähäinen, keinoja tulosten parantamiseksi tarvitaan. BFR:n lisääminen voisi olla hyödyllistä liikuntaterapian tulosten parantamiseksi, kun sen käyttöä tukeva näyttö (erityisesti alaraajoissa) lisääntyy. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkittiin matalalla kuormitusvastuksella toteutetun BFR:n vaikutusta kipuun, toimintakyvyttömyyteen, puristusvoimaan ja kokonaismuutosarviointiin verrattuna.

Menetelmät

RCT-tutkimuksessa tutkittiin matalan kuormituksen vastuksen BFR:n vaikutuksia verrattuna näennäiseen BFR:ään. Ehdokkaiksi kelpuutettiin 18-60-vuotiaat potilaat, joilla oli kyynärpään lateraalisen tendinopatian oireita yli 2 viikkoa. Kyynärpään lateraalinen tendinopatia diagnosoitiin, kun kyynärpään lateraalisen epikondyylin tunnustelussa esiintyi kipua, Cozenin ja/tai Maudsleyn ja/tai Millin testi oli positiivinen ja kyynärpään ojennusvoima laski yli 10 prosenttia kyynärpään ojennuksessa verrattuna kyynärpään taivutukseen. Se ei ollut varma, oliko kaikkien näiden kriteerien täytyttävä.

Kahdentoista fysioterapia-istunnon kesto oli 6 viikkoa (2 istuntoa viikossa). Nämä istunnot olivat standardoituja ja sisälsivät pehmytkudoshierontaa, ohjattuja harjoituksia (BFR:n tai näennäisen BFR:n kanssa), neuvontaa ja koulutusta. Kukin istunto kesti 30-45 minuuttia. Kotiharjoitteluohjelma täydensi fyysisiä käyntejä joka toinen päivä, ja se toteutettiin harjoitusvihkon avulla.

Käytettiin kaksivaiheista koulutusohjelmaa:

1. Ensimmäisessä vaiheessa kaikki harjoitukset suoritettiin BFR:n tai sham-BFR:n avulla. Neljä sarjaa (30-15-15-15-15 toistoa) kyynärpään taivutus- ja ojennusharjoituksia (konsentrinen-eksentrinen) tehtiin 30 %:lla 1-RM:stä käsipainoilla. Tämän jälkeen seurasi ranteen fleksio-, ekstensio- ja supinaatio-pronaatioharjoituksia 3 sarjaa 10 toistoa pienimmällä vapaalla painolla, joka perustui kivunseurantaan (hyväksyttävä kipu harjoituksen aikana <2/10 NPRS). Kuormituksen sietokykyä arvioitiin joka viikko, ja kuormitusta lisättiin lisäämällä 0,5-1 kg kuormituksen aikana ilmenneen kivun mukaan. Hoitojakson päätteeksi tehtiin ranteen ojentajien ja taivuttajien staattisia venytysharjoituksia (3 toistoa x 30 sekuntia).
2. Toinen vaihe alkoi vähintään kahden viikon harjoittelun jälkeen, kun potilaat olivat kivuttomia harjoitusten aikana tai niiden jälkeen. Toisen vaiheen ohjelmassa jatkettiin ensimmäisen vaiheen harjoitusohjelman harjoituksia (BFR:n tai sham-BFR:n kanssa), ja tämän jälkeen harjoitukset tehtiin ilman BFR:ää. Näihin kuuluivat seinäpunnerrukset, ranteen ojennus ja taivutus kumitangon avulla, käden ote pehmeällä pallolla ja seisten tehtävät soutuharjoitukset.

Ensisijaisiin tuloksiin kuuluivat seuraavat toimenpiteet:

• Kivun voimakkuus mitattuna NPRS-asteikolla,
• Kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä arvioitiin potilaan arvioimalla tenniskyynärpäällä (PRTEE). Pisteet vaihtelevat välillä 0-100, ja pienemmät pisteet tarkoittavat vähäisempää kipua ja vammaisuutta,
• Kivuton otteen lujuus (PFGS)
• Globaali muutosluokitus (GROC)

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 46 henkilöä, jotka satunnaistettiin interventio- tai näennäisinterventioryhmään. Heidän keski-ikänsä oli 45,2 vuotta, ja useimmilla heistä oireet olivat kestäneet 6 viikkoa.
Tuloksia arvioitiin 6 ja 12 viikon kuluttua, ja kävi ilmi, että PRTEE- ja GROC-testien osalta havaittiin tilastollisesti merkitsevä ryhmien välinen parannus interventioryhmän hyväksi 6 ja 12 viikon kuluttua. Interventioryhmässä otteen lujuus parani enemmän 6 viikon kohdalla, mutta ei 12 viikon kohdalla. Kipupisteet paranivat enemmän interventioryhmässä 12 viikon kohdalla.

Tulokset osoittivat tilastollisesti merkitseviä parannuksia BFR-ryhmässä, mutta nämä erot eivät olleet kliinisesti merkittäviä ryhmien välillä kivun ja kivuttoman otteen voiman osalta! Ainoastaan PRTEE-pistemäärällä mitattu toimintakyky ylitti MCID-arvon.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus osoittaa, että BFR:n lisääminen on vastuussa parannuksista. Aiemmin BFR on osoittautunut tehokkaaksi Hughesin järjestelmällisessä katsauksessa vuonna 2017. Kirjoittajat havaitsivat, että matalan kuormituksen BFR-harjoittelu oli tehokkaampaa ja siedettävämpää kuin pelkkä matalan kuormituksen harjoittelu. Tämän vuoksi suositellaan BFR:n lisäämistä matalan kuormituksen kestävyysharjoitteluun mahdollisena kliinisenä kuntoutusvälineenä.

Tässä RCT:ssä osoitettiin, että matalan kuormituksen vastus BFR oli tehokas. On kuitenkin muistettava, että interventioon sisältyi myös pehmytkudoshierontaa, neuvontaa, koulutusta ja kotiharjoitteluohjelma. Myös harjoitusten valvonnalla on todennäköisesti ollut merkitystä myönteisiin tuloksiin. Sen sijaan, että näitä tuloksia luettaisiin pelkästään BFR:n ansioksi, on pidettävä mielessä, että interventio sisälsi paljon muutakin. Lisäksi useimmilla osallistujilla oli oireita 6 viikon ajan. Interkvartiiliväli paljasti kuitenkin, että akuuttien ja kroonisten tenniskyynärpäiden kirjo oli mukana, sillä se vaihteli 4-26 viikon välillä. Olisi ollut mielenkiintoista tulkita tuloksia oireiden keston perusteella osa-analyysinä. Reagoivatko krooniset tenniskyynärpäävaivat samalla tavalla BFR-menetelmään kuin akuutit vaivat? Koska valitusten mediaanikeston ilmoitettiin olevan 6 viikkoa, oletan, että voimme varmemmin sanoa, että näitä tuloksia voidaan odottaa akuutissa kyynärpään lateraalisessa tendinopatiassa.

Mielenkiintoista on, että toissijaisia tuloksia tarkasteltaessa voidaan nähdä, että kyynärpään taivuttajien voima kasvoi tilastollisesti merkitsevällä tasolla, mutta ojentajien voima ei kasvanut. On epäselvää, miksi he eivät ottaneet mukaan ranteen ojentajien voimamittauksia (koska patologia on peräisin täältä).

Puhu minulle nörttimäisesti

Kirjoittajat määrittelivät neljä ensisijaista tulosta ja käyttivät niitä otoskokoa laskettaessa. Heidän laskelmiensa mukaan "17 otoksen koko kussakin ryhmässä arvioitiin riittäväksi havaitsemaan PRTEE:n vaikutuskoko 1,0, 21 otoksen koko ryhmää kohti havaitsemaan PFGS:n vaikutuskoko 0,90 ja 17 otoksen koko ryhmää kohti havaitsemaan kivun vähenemisen vaikutuskoko 1,0.". He ottivat huomioon 10 prosentin seurantahäviön lisäämällä vaaditun otoskoon 23:een. Heidän käyttämänsä menetelmä ei kuitenkaan ole oikea. Kun käytetään useita ensisijaisia tuloksia, p-arvot olisi mukautettava moninkertaisuuden mukaan esimerkiksi Bonferroni-korjauksen avulla. Tämä korjaus jakaa merkitsevyystason jakamalla sen tulosten lukumäärällä, ja sitä käytetään parhaiten silloin, kun tulokset eivät korreloi keskenään. Toinen vaihtoehto on käyttää yhdistettyä tulosta, esimerkiksi kyselylomaketta, joka kattaa kaikki sairauden ja siihen liittyvien ongelmien näkökohdat. Kolmas vaihtoehto on tehdä monimuuttujainen varianssianalyysi (MANOVA) ja sen jälkeen analyysi, jossa arvioidaan vaikutusta kuhunkin lopputulokseen erikseen. Tämä metodologian osa-alue voi tehdä tai rikkoa tutkimuksen, sillä johtopäätökset voivat muuttua huomattavasti! Vickerstaffin vuonna 2015 tekemässä katsauksessa todettiin, että 26:sta tutkimuksesta, joissa raportoitiin merkittäviä useita ensisijaisia tuloksia, kuusi johtaisi erilaisiin päätelmiin asianmukaisella mukautuksella. Jos tulokset korreloivat (jonkin verran) keskenään, kuten tässä tapauksessa, mahdollisuus löytää tyypin 1 virheitä (vääriä positiivisia tuloksia) kasvaa. Yhteenvetona voidaan todeta, että 23 osallistujaa oli aivan liian vähän ja että tuloksia ei korjattu useiden ensisijaisten tulosten osalta.

Tämän tutkimuksen johtopäätöksiä, joissa tutkittiin matalan kuormitusvastuksen BFR:ää verrattuna näennäiseen, on siksi tulkittava varovaisesti. Ne saattavat viitata siihen, että BFR:stä voi olla hyötyä toimintakyvyn ja kivun kannalta, mitä olisi tutkittava tarkemmissa tutkimuksissa.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa verrattiin akuutin tenniskyynärpään tai lateraalisen epikondylalgian hoidossa käytettävää matalan kuormituksen vastusta BFR:ää ja näennäistä BFR:ää. Hyvin konservatiivisesti tarkasteltuna nämä tulokset voivat tarkoittaa, että BFR voi olla mielenkiintoinen vaihtoehto kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa, erityisesti toimintakyvyn parantamiseksi. Nämä tulokset osoittavat, että toimintakyvyn (päivittäisissä toiminnoissa) ja voiman lisääntyminen voivat olla ensimmäiset tulokset, jotka paranevat, ja että kivun paraneminen viivästyy usein yli 6 viikon kuluttua. Koska tämän tutkimuksen metodologia ei ollut 100-prosenttisen tiukka, näitä tuloksia olisi pidettävä hyvin varhaisina tuloksina, joita olisi tutkittava edelleen metodologisesti korrektissa RCT-tutkimuksessa.

Viite

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Matalan kuormituksen vastusharjoittelu verenkierron rajoittamisen kanssa on tehokasta kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa: satunnaistettu, näennäiskontrolloitu tutkimus. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

Lisäviittaus

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Verenkierron rajoittamisharjoittelu kliinisessä tuki- ja liikuntaelinten kuntoutuksessa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.