Johdanto

Ihmiset, joilla on hypermobilisoitunut hartiakipu, ohjataan usein fysioterapiaan, mutta parempaa hoitoa ei ole vielä löydetty. Vuonna 2022 käsiteltiin saman kirjoittajan satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa tutkittiin korkean kuormituksen vahvistamisen lyhyen aikavälin tehokkuutta hypermobiilista olkapäätä sairastavilla potilailla. Tässä RCT-tutkimuksessa todettiin, että korkean kuormituksen vahvistaminen oli tilastollisesti parempi kuin matalan kuormituksen vahvistaminen, mutta parannukset jäivät alle kliinisesti merkityksellisen parannuksen kynnysarvon. Joillakin osallistujilla korkea kuormitus paransi merkittävästi olkapään toimintaa, vaikka potilaat ja lääkärit usein pelkäävät, että korkea kuormitus johtaa kivun lisääntymiseen. Tämän vuoksi tässä toissijaisessa analyysissä tarkasteltiin kiputapahtumia, jotta voitaisiin kuvata viikoittaista kivun vaihtelua hypermobilisten olkapäiden korkean ja matalan kuormituksen jälkeen. 

Menetelmät

Tämä oli sekundaarianalyysi aiemmin toteutetun satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) tiedoista. Tämä tutkimus rekisteröitiin ClinicalTrials.gov-sivustolle. (NCT03869307). Tässä tutkimuksessa verrattiin matalan kuormituksen ja korkean kuormituksen voimaharjoitteluohjelmaa, jossa keskityttiin itsearvioituun toimintakykyyn 18-65-vuotiailla potilailla, joilla oli hypermobiliteettihäiriö (HSD). HSD:n kelpoisuuskriteerit olivat seuraavat:

• Yleistynyt HSD (G-HSD): Beighton-pisteet ≥ 5/9 naisilla ≤ 50 vuotta ja ≥ 4/9 naisilla > 50 vuotta ja kaikilla miehillä.
• Historiallinen HSD (H-HSD): Beightonin pistemäärä 1 piste alle ikä- ja sukupuolikohtaisen raja-arvon. ja myönteinen itsearviointi viisitahoisessa hypermobiliteettikyselyssä (5PQ) (≥ 2/5 myönteistä vastausta).

Osallistujat tarvitsivat myös vähintään yhden seuraavista oireista:

• Tuki- ja liikuntaelimistön kipu yhdessä tai molemmissa olkapäissä ≥ 3 kuukauden ajan.
• Toistuvat atraumaattiset nivelen sijoiltaanmenot tai instabiliteetti, joka määritellään seuraavasti: (a) ≥ 3 sijoiltaanmenoa samassa olkapäässä, b) ≥ 2 sijoiltaanmenoa kahdessa eri nivelessä (≥ 1 olkapäässä) eri aikoina ja/tai c) lääketieteellinen vahvistus epävakaudesta ≥ 2 nivelessä (≥ 1 olkapäässä).

Osallistujat suljettiin pois, jos heillä oli kaularangasta tulevaa kipua, reumaattisia, sidekudos- tai neurologisia sairauksia, jos he olivat raskaana tai olivat synnyttäneet vuoden sisällä tai suunnittelivat raskautta, jos heille oli tehty olkapääleikkaus viimeisen vuoden aikana tai jos heille oli annettu steroidi-injektio kyseiseen olkapäähän viimeisten kolmen kuukauden aikana.

Osallistujat jaettiin satunnaisesti suhteessa 1:1 joko HEAVY- tai LIGHT-ryhmään. Molemmille ryhmille määritettiin sama kipukynnys. Osallistujille kerrottiin, että kipua 0-2 pidettiin turvallisena, 3-5 hyväksyttävänä ja yli 5 kipua suurena riskinä. Harjoitteita ja kuormituksia säädettiin jatkuvasti kullekin osallistujalle yksilöllisesti sopiviksi. Lähtötilanteen kiputaso 5 oli turvallinen, mutta sen nousua ei siedetty. Jos oireet ylittävät ennalta määritellyt tasot, sarjoja ja toistojen määrää voidaan pienentää, kuormituksia tai liikelaajuutta voidaan säätää, tai tietyt provosoivat harjoitukset voidaan jättää väliin tai harjoituskertojen määrää voidaan tilapäisesti vähentää.

Kaikki osallistujat saivat Tanskan reumayhdistykseltä mukautettua koulutusta lapaluun korjaamisesta ja nivelten suojaamisesta.

HEAVY-ryhmä suoritti 5 harjoitusta kahdesti viikossa valvotusti ja kerran viikossa kotona käyttäen yksilöllisesti säädettyjä käsipainokuormia aina 15 kiloon asti. Kuormitus eteni 50 prosentista 10RM:stä (3 sarjaa 10 toistoa) viikolla 1, 70-90 prosenttiin 10RM:stä viikoilla 2-3, 10RM:ään viikoilla 4-9 ja 8RM:ään (4 sarjaa 8 toistoa) viikoilla 10-15. Lopulta viikolla 16 kuormitus oli 70 prosenttia 8RM:stä, jotta palautuminen ennen lopullista testausta olisi mahdollista. Kuormia säädettiin jatkuvasti potilaan kykyjen mukaan. 

Harjoitteisiin kuuluivat sivulle aseteltu ulkorotaatio (neutraali), makuuasennossa horisontaalinen abduktio, makuuasennossa ulkorotaatio (90° olkapään abduktio), selinmakuulla lapaluun protraktio ja istuma-asennossa skaption. Lisätietoja ohjelmasta on esitetty alla olevassa kuvassa.

LIGHT-ryhmässä noudatettiin tavanomaista tanskalaista fysioterapiahoitoa, jossa painotettiin kolmea viikoittaista omatoimista harjoituskertaa 16 viikon ajan. Harjoitteet esiteltiin aluksi, ja viikolla 5 ja 11 järjestettiin valvottuja istuntoja uusia harjoitteita varten. Ohjelmassa oli yhdeksän olkapääharjoitteita eri vaiheissa:

• • Vaihe 1 (viikko 1-4): Asentokorjaus lapaluun asetuksilla 1 sarja 10 toistoa.
  • Vaihe 2 (viikko 5-10): Isometrinen olkapään abduktio, sisä-/ulkoinen rotaatio (90° kyynärpään fleksio) seinää vasten ja seisovan olkapään painon kantaminen pöytää vasten. Harjoitusta kohti tehtiin kaksi sarjaa 10 toistoa.
  • Vaihe 3 (viikko 11-13): keltaista Therabandia käyttäen suoritettiin olkapään abduktio, sisä-/ulkoinen kierto (90° kyynärpään fleksio) ja nelipistepolvipunnerrus yhden käden nostolla 1 sarja 10 toistoa. 

• Vaihe 4 (viikko 14-16): Vaiheen 3 ohjelmaa jatkettiin, mutta 2 sarjaa 10 toistoa. 

Tulosmittarit

Demografiset perustiedot kerättiin, ja olkapään toiminta arvioitiin käyttämällä mittaria Western Ontario Shoulder Instability Index. Harjoituspäiväkirjoihin merkittiin kivun voimakkuus ennen ja jälkeen kunkin harjoituskerran. Kivun kulkua arvioitiin käyttämällä harjoitusta edeltäviä kipupisteitä kunkin viikon viimeisellä harjoituskerralla, jotka ilmoitettiin 11-portaisella numeerisella arviointiasteikolla (NRS) (0 = ei kipua, 10 = pahin kuviteltavissa oleva kipu). Liikunnan aiheuttama kipu arvioitiin kivun muutoksena ennen ja jälkeen harjoituksen käyttäen kunkin viikon kolmen istunnon keskiarvoa. 

Tulokset

Alkuperäisessä tutkimuksessa oli mukana yhteensä 100 osallistujaa. 36 osallistujan lokikirjat menetettiin seurantaan. Näin ollen kuusikymmentäneljä osallistujaa toimitti tietoja tähän sekundaarianalyysiin. Heistä 34 satunnaistettiin HEAVY-ryhmään ja 30 LIGHT-ryhmään. Lähes neljä viidestä osallistujasta oli naisia. Heidän keski-ikänsä oli 39 vuotta ja Beighton-pisteiden keskiarvo oli 5,8.

Kivun kulkua koskeva analyysi osoitti, että kipu väheni molemmissa ryhmissä 16 viikon aikana. HEAVY-ryhmässä kipu väheni 0,89 asteikolla 0-10 NRS, 1,47:stä lähtötilanteessa 0,58:aan 16 viikossa. LIGHT-ryhmässä kipu väheni 0,33 NRS:n verran eli lähtötilanteen 1,75:stä 1,42:een 16 viikossa. Tämä johti 0,56 NRS:n eroon ryhmien välillä, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. 

Harjoituksen aiheuttaman kivun analyysi osoitti, että kipu oli samankaltaista molemmissa ryhmissä ajan mittaan. Molemmissa ryhmissä harjoituksen aiheuttama kipu oli vähäistä, ja sen keskiarvo oli alle 0,5 NRS koko 16 viikon ajan. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vaikka kummassakaan ryhmässä ei havaittu eroja kivun vaihteluissa ja kipupisteet paranivat samalla tavalla molemmissa ryhmissä, hypermobilisten olkapäiden kuormittaminen HEAVY-ryhmässä osoitti painon sietokyvyn hienoista kasvua viikkojen aikana. HEAVY-ryhmän osallistujat saavuttivat huippukeskiarvon, joka oli 43 % yli lähtötasonsa 10RM:n. HSD-potilaat, joiden on parannettava voimaa, saattavat hyötyä enemmän painon sietokyvyn asteittaisesta kasvattamisesta viikkojen aikana. Tällaista kuvaajaa tai yksityiskohtia ei kuitenkaan toimitettu hypermobiilien hartioiden KEVYEN kuormituksen ryhmään kuuluvien osalta, joten meidän on suhtauduttava varovaisesti tähän tulokseen.

LIGHT-ryhmän vakiohoitoon kuului pääasiassa valvomattomia matalan kuormituksen harjoituksia, joihin liittyi vain vähän henkilökohtaista ohjausta. Tämä johti siihen, että interventiota lukuun ottamatta ryhmät erosivat merkittävästi toisistaan. Tämä on keskeinen ongelma tulosten validiteetin kannalta, kuten on määritelty Cochranen RCT-tarkistuslista. Voi miettiä, kuinka paljon ohjausta todella tarvitaan tämän väestöryhmän vähäisen kuormituksen ohjelmissa, jotta voidaan varmistaa ohjelman noudattaminen ja oikea tekniikka. Olisiko enemmän valvontaa ja potilaan ja terapeutin välistä vuorovaikutusta voinut parantaa LIGHT-ryhmän tuloksia?

Koska tutkimus koski kipua, muita tulosparametreja, kuten olkapään liikkuvuutta, vakautta tai liikkeen pelkoa, ei tutkittu, vaikka ne ovat merkityksellisiä tämän väestöryhmän kannalta. Alkuperäisessä tutkimuksessa ei havaittu eroja olkapään toiminnassa hypermobilisten olkapäiden alhaisen ja korkean kuormituksen välillä. 

Puhu minulle nörttimäisesti

Kaksi herkkyysanalyysiä tehtiin: toisessa otettiin huomioon kipulääkkeiden käyttö ennen harjoituskertoja ja toisessa käytettiin jokaisen harjoituskerran kiputietoja viikoittaisten keskiarvojen sijasta. Molemmat analyysit antoivat samanlaisia tuloksia kuin ensisijaisen analyysin tulokset. 

Tämän tutkimuksen merkittävä rajoitus on yli kolmanneksen koko potilasnäytteestä katoaminen. Koska kyseessä on toissijainen analyysi, teho on jo valmiiksi pienempi, koska se laskettiin nimenomaan ensisijaisen RCT-tutkimuksen kysymykseen vastaamiseksi. Tämän lisäksi merkittävä tiedonmenetys saattaa vaarantaa tässä tehdyt päätelmät. 

Toinen rajoitus, joka on syytä pitää mielessä, on se, että tämän väestön kipupisteet olivat suhteellisen alhaiset lähtötilanteessa. Vaikka tämä saattaa aluksi vaikuttaa rohkaisevalta, alhaisemmat kipupisteet ovat haaste merkittäviä kivun paranemisen osoittamiselle. Koska ennen interventiota saadut keskimääräiset pistemäärät olivat 1,47 ja 1,75 pistettä 10:stä NRS-asteikosta HEAVY- ja LIGHT-ryhmissä, interventio saattoi vähentää kipua vain rajoitetusti. Yksi mahdollinen selitys havaituille alhaisille kipupisteille voi olla se, että kelpoisuuskriteereissä todettiin nimenomaisesti, että tutkimukseen voitiin ottaa mukaan osallistujia, joilla oli joko kipua ja/tai mekaanisia olkapääoireita. Siksi on todennäköistä, että jotkut potilaat eivät kokeneet kipua tutkimukseen tullessaan, mutta mekaaniset oireet vaikuttivat heihin enemmän. Samoin mukaan ottamisen vähimmäiskipukynnystä ei vahvistettu. Tämä on vaikuttanut tutkimuksen kliiniseen merkitykseen, koska tavoitteena oli tarkkailla kivun vaihtelua tässä kohortissa. 

Näin ollen tulosten yleistettävyys on nimenomaan heikentynyt, ja ihmiset, joilla on HSD ja korkeat kipupisteet, saattavat jäädä pimentoon. HSD:tä sairastavien ja vähäistä kipupistemäärää sairastavien henkilöiden kohdalla tutkimuksessa ei havaittu eroja hypermobilisten olkapäiden raskaan ja kevyen kuormituksen välillä, mikä viittaa siihen, että potilaan mieltymykset voivat olla keskeinen tekijä tämän tilan hoidossa. Olisi tehtävä lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, miten henkilöt, joilla on vaikeampia perusoireita, reagoivat raskaaseen kuormitukseen.

Kotiin vietävät viestit

Tämä sekundaarianalyysi satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joka koski hypermobilisten olkapäiden matalaa ja korkeaa kuormitusta, ei johtanut eroihin kivun vaihtelussa näiden kahden hoitovaihtoehdon välillä. Ryhmissä havaittiin 16 viikon aikana yhtä suuria parannuksia kipupisteissä. Harjoituksen aiheuttama kipu pysyi tässä tutkimuksessa alle 0,5:n asteikolla 10 NRS-asteikolla, mutta kipupisteet olivat jo lähtötilanteessa hyvin alhaisella tasolla, joten parantamisen varaa oli vähän. Vastoin yleisiä uskomuksia tai pelkoja korkean kuormituksen vahvistaminen ei tarkkaan seurattuna johtanut suurempaan harjoittelun aiheuttamaan kipuun verrattuna hypermobilisten olkapäiden vähäiseen kuormitukseen.

Mahdollinen johtopäätöksiä uhkaava rajoitus on puuttuvien tietojen määrä, erityisesti liikunnan aiheuttaman kivun osalta, koska lokikirjat ovat kadonneet. Vaikka käytetyt tilastolliset menetelmät pystyvät käsittelemään joitakin puuttuvia tietoja, merkittävä määrä puuttuvia tietoja voi vähentää tutkimuksen tehoa havaita todellisia eroja ryhmien välillä, mikä voi johtaa väärään johtopäätökseen, jonka mukaan interventiot vaikuttavat liikunnan aiheuttamaan kipuun samalla tavalla, vaikka ero voisi todellisuudessa olla olemassa.

Viite

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Kipuradat ja harjoituksen aiheuttama kipu 16 viikon korkean tai matalan kuormituksen olkapääharjoittelun aikana potilailla, joilla on hypermobiliset olkapäät: Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen sekundaarianalyysi. Scand J Pain. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.