Johdanto

Patellofemoraalinen kipu on sairaus, josta nuoret aktiiviurheilijat kärsivät usein. Tiedetään, että liikuntaterapia on hoidon kulmakivi, mutta usein pitkäaikaistulokset ovat huonoja, ja monet potilaat uusiutuvat. Yksi syy tähän voi olla se, että toiminnan muuttaminen ja asianmukainen kuormituksen hallinta jätetään usein huomiotta. Polven suuren toistuvan kuormituksen murrosikään siirryttäessä ja riittämättömän palautumisen uskotaan olevan yksi patellofemoraalisen kivun kehittymisen tärkeimmistä tekijöistä. Liikunta on hyvä asia, sillä se auttaa kehittämään kapasiteettia, mutta pelkkä liikunta jättää huomiotta polveen kohdistuvan toistuvan kuormituksen vaikutukset. Tämän ongelman ratkaisemiseksi tässä tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan, miten nuorille suunnattu hoitostrategia, jossa keskitytään toiminnan muokkaamiseen ja kuormituksen hallintaan, vaikuttaa patellofemoraaliseen kipuun.

Menetelmät

Prospektiiviseen kohorttitutkimukseen osallistui 10-14-vuotiaita nuoria, joilla oli patellofemoraalista kipua. Diagnoosin teki koulutettu fysioterapeutti seuraavien kriteerien mukaisesti:

• salakavalasti alkanut etu- tai retropatellaarinen polvikipu, joka on kestänyt >6 viikkoa ja
• Kipu, jota aiheuttaa vähintään 2 seuraavista asennoista tai toiminnoista.
  • pitkäaikainen istuminen tai polvistuminen, kyykistyminen, juokseminen, hyppiminen tai porraskävely; patellan tunnustelussa ilmenevä arkuus tai kipu, kun astutaan alaspäin tai kyykistytään kaksijalkaisesti;
• Pahin edellisen viikon aikana koettu kipu ilmoitetaan >30 mm 100 mm:n visuaalisella analogia-asteikolla.

Heille toteutettiin 12 viikon interventio, jossa keskityttiin toiminnan muuttamiseen ja asteittaiseen uudelleen altistamiseen kasvavalle polvinivelen kuormitukselle. Ohjelmaan kuului urheilun vähentäminen ja kipua pahentavien toimintojen välttäminen ensimmäisten neljän viikon aikana sekä selinmakuulla tehtyjen siltojen ja polven staattisten ojennusten vahvistaminen seinää vasten. Tätä seurasi lonkan abduktio kyljellään, polven ojennus istuen, simpukat ja puolikyykky, ja tässä vaiheessa myös palattiin asteittain aktiivisuuteen toimintatikkaiden avulla. Menettelyt selitettiin osallistujille ja heidän vanhemmilleen, ja molempien oli osallistuttava neljään valvottuun käyntiin 12 viikon aikana.

Aktiviteettiportaat ohjasivat asteittaista paluuta tiettyyn aktiviteettiin, joka alkoi lämmittelyllä ja jota seurasi 15 minuutin mittainen aktiviteetti. Joka viikko voitiin lisätä 5 minuuttia, jos kipu ei ylittänyt "OK-aluetta".

Edistystä voitiin tehdä, kun tietty tikapuiden toiminto voitiin suorittaa "OK-alueella" ilman kivun puhkeamista. OK-alue määriteltiin numeerisella arviointiasteikolla, joka ulottui 0:sta, joka tarkoittaa, ettei kipua ole, 10:een, joka vastaa pahinta kuviteltavissa olevaa kipua. Kun kipu toiminnan aikana oli välillä 0-2, se katsottiin olevan kunnossa.

Urheiluun palaamista edeltävässä vaiheessa (viikot 9-12) tehtiin harjoituksia, kuten lonkan seisovaa abduktiota, keuhkojumppaa, kyykkyjä ja lonkan seisovaa ojennusta. Paluu harjoitteluun sallittiin, kun aktiviteettiportaiden taso 6 oli saavutettu ilman kivun uusiutumista ja kun kipu ei ylittänyt "OK-aluetta". Kun urheilija pystyi osallistumaan täysipainoiseen harjoitteluun 2 viikon ajan ilman kipua, oli täysi paluu urheiluun mahdollista. Yhdessä kivunseurannan ja aktiivisuusportaiden kanssa käytettiin koulutusmateriaalia, jolla pyrittiin lisäämään osallistujien ymmärrystä siitä, miksi ja miten.

Ensisijainen tulosmittari oli itse raportoitu toipuminen 7-portaisella GROC-asteikolla (Global Rating of Change), joka vaihteli asteikolla "paljon parempi" ja "paljon huonompi" 12 viikon kohdalla. Joidenkin potilaan ilmoittamien tulosten lisäksi mitattiin polven isometrinen ojennus, lonkan abduktio ja lonkan ojennusmomentti.

Tulokset

151 nuorta otettiin mukaan tutkimaan tätä ohjelmaa, jossa keskityttiin patellofemoraalisen kivun kuormituksen hallintaan. Heillä oli kipua noin 18 kuukauden ajan, ja lähes kolmannes oli jo aiemmin hakeutunut hoitoon vammansa vuoksi.

12 viikon kuluttua 86 prosenttia potilaista ilmoitti onnistuneesta subjektiivisesta tuloksesta, joka oli määritelty "parantuneeksi" tai "paljon parantuneeksi". Tämä oli hieman alhaisempi 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla, jolloin 77 % ja 81 % ilmoitti onnistuneista tuloksista. Tämä on kuitenkin tärkeä saavutus, koska tiedetään, että aiemmissa tutkimuksissa onnistuneita tuloksia havaittiin usein vain vähemmistöllä nuorista, kun taas aikuisilla hyöty oli paljon suurempi. Tyytyväisyys 12 viikon kohdalla oli korkea; 74 prosenttia osallistujista ilmoitti olevansa erittäin tyytyväinen hoidon tulokseen.

Nuoret raportoivat polvikivun ja -toimintojen parantuneen huomattavasti ja lonkan ja polven vääntömomentin kasvaneen 20-33 prosenttia.

Lohkossa 1 51 %-59 % nuorista, joista oli saatavilla seurantatietoja, luokiteltiin sitoutuneiksi (he suorittivat > 80 % isometrisestä nelipäisen nelipäisen lihaksen aktivoinnista ja kahden raajan silloista). Lohkossa 2 57 % suoritti > 80 % harjoituksista, ja 44 % suoritti > 80 % harjoituksista lohkossa 3.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä tutkimuksessa hoitoon sitoutuminen oli melko vähäistä, mutta siitä huolimatta tulokset olivat hyviä. Varsinkin kun näitä tuloksia verrataan muihin tutkimuksiin, joissa onnistunut lopputulos on määritelty samalla tavalla. Tämän vuoksi urheilulajien ja toimintojen muuttaminen sekä pahentavien toimintojen asteittainen palauttaminen takaisin näyttää olevan ratkaiseva vaihe. "Näin voitaisiin välttää "kaikki tai ei mitään" -lähestymistapa, johon jotkut potilaat turvautuvat, jos heitä ei ohjata". Kirjoittajat viittaavat myös nuoreen otokseen, toisin kuin muissa tutkimuksissa käytetyt vanhemmat otokset. Voi olla mahdollista, että nuoremmilla yksilöillä on parempi luonnollinen historia tai että esimerkiksi vanhemmat valvovat heitä enemmän.

KOOS-asteikolla (toissijainen tulos) mitatut parannukset pysähtyivät 12 viikon jälkeen, ja 12 kuukauden kuluttua KOOS- Sport/Recreation-asteikon keskiarvo oli 83 pistettä, mikä on edelleen alhaisempi kuin samanikäisten kontrolliryhmien keskiarvo 100 pistettä. Huolimatta raportoidusta paranemisesta GROC:ssä, urheilutoimintojen ja osallistumisen jatkuva heikentyminen osoittaa, että kyseessä on pitkäaikainen sairaus, joka vaatii jatkuvaa hoitoa.

Itseraportoitu viikoittainen liikuntaharrastus lisääntyi yleisesti ottaen osallistumisesta 12 kuukauteen. Tämä viittaa siihen, että melko suuri osa pystyi palaamaan takaisin ja jopa lisäämään aktiivisuuttaan toimenpiteen jälkeen.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää, joten tuloksia on tulkittava huolellisesti. Koska tämä tutkimus kuitenkin ylittää aiemmat tutkimukset onnistuneiden tulosten osalta, voidaan päätellä, että tämä kivun seurantaan ja toiminnan muokkaamiseen perustuva lähestymistapa sisältää paljon kliinistä arvoa ja voi ohjata näitä toimenpiteitä heti. Nämä tulokset ovat rohkaisevia myös pitkäaikaisten vaivojen valossa (lähtötilanteessa kävi selväksi, että nämä potilaat kärsivät patellofemoraalisesta kivusta jo pitkään ja useimmat heistä yli vuoden ajan). Ja myös yllättävää! Koska vain 4 valvottua istuntoa pidettiin...

Tämän tutkimuksen vahvana puolena on se, että siinä käytettiin objektiivista mittaria toiminnan muuttumisen laajuuden määrittämiseksi. Tässä tutkimuksessa käytettiin "helppoa menetelmää", jossa potilailta ei kysytty, vähensivätkö he toimintaansa (mikä voi olla puolueellista), vaan käytettiin aktigrafiikkaa vähintään yhden viikon ajan. Näin ollen voidaan olettaa, että suurin osa (lähes 80 %) noudatti lohkossa 1 ilmoitettua urheilusta pidättäytymistä.

Vie viestit kotiin

Tämä prospektiivinen tutkimus osoitti, että patellofemoraalisiin vaivoihin voidaan saada merkittäviä parannuksia 12 viikon ohjelmalla, jossa keskitytään toiminnan muokkaamiseen. Lonkka- ja polvinivelen lihasten vahvistamisen lisäksi urheilijat palautettiin 12 viikon aikana vähitellen toimintoihinsa toimintaportaiden ja kivunseurantamallin avulla. Vielä 12 kuukauden kohdalla 81 prosenttia urheilijoista oli onnistunut, mikä osoittaa, että asteittainen kuormituksen lisääminen asteittaisen kuormitusprotokollan ja kivunseurantamallin avulla on tehokas keino. Näin voidaan välttää kivun puhkeaminen ja lisätä vähitellen polven kapasiteettia.

Viite

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Patellofemoraalista kipua sairastavien nuorten aktiivisuuden muokkaaminen ja kuormituksen hallinta: Prospektiivinen interventiotutkimus, johon osallistui 151 nuorta. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 May 16. PMID: 31095417. 

Muita viitteitä

Tässä videossa tarkastelen nopeaa provokaatiotestiä patellofemoraaliseen kipuun, jota voit käyttää heti käytännössä:

Seuraavassa videossa käsittelimme Greavesin ym. 6 viikon interventio-ohjelmaa.

Ja lopuksi, mutta ei vähäisimpänä, tällä videolla Max käsittelee patellofemoraalista kipua koskevaa konsensuslausumaa: