Johdanto

Raskaan hitaan vastuksen (HSR) harjoittelu on noussut esiin jännetuppisairauksien hoitovaihtoehtona. HSR-harjoittelun tehokkuutta alaraajoissa on tutkittu runsaasti, mutta yläraajojen osalta näyttöä on niukasti. Tänään tarkastelemme tuloksia pilottitutkimuksesta, joka koski HSR-harjoittelua lateraalisen epikondylalgian hoidossa. Aluksi halusin kirjoittaa jotakin tästä pilottitutkimuksesta, jotta saisin tietoa pilottitutkimuksen alustavista tuloksista ja siitä, mihin suuntaan HSR-menetelmää koskeva näyttö lateraalisen epikondylalgian hoidossa saattaa olla menossa. Mutta kun luin artikkelin, useita puutteita ja puutteita tuli esiin, ja törmäsin toiseen tutkimukseen, jossa tutkittiin myös HSR:n toteutettavuutta samassa tilassa. Sen vuoksi siirryin esittämään tämän tutkimuskatsauksen kaksiosaisen sarjan ensimmäisenä osana. Tässä tutkimuskatsauksen osassa 1 tarkastelemme pilottitutkimusta, jossa tutkittiin HSR:n tehokkuutta lateraalisen epikondylalgian eli tenniskyynärpään hoidossa, lähtökohtana todisteiden keräämiselle tästä yläraajojen harjoittelu- ja kuntoutusmenetelmästä. Artikkelin perusteella keskustelemme kuitenkin myös sen metodologisista puutteista ja siitä, miten välttää yleiset tutkimukselliset sudenkuopat.

Menetelmät

Tänään keskustelemme pilottitutkimuksesta Divya Mary et al. (2025), jossa verrataan HSR-harjoittelun vaikutuksia perinteiseen harjoitteluun henkilöillä, joilla on yksipuolinen lateraalinen epikondylalgia. Satunnaistettu ja kontrolloitu pilottitutkimus toteutettiin tammikuusta huhtikuuhun 2022 Chennaissa, Intiassa. Päätavoitteena oli selvittää, onko HSR-harjoittelu parempi kuin perinteinen harjoittelu lateraalisen epikondylalgian hoidossa.

Tutkimukseen osallistui 24 fysioterapian avohoito-osastolta rekrytoitua henkilöä, joilla oli yksipuolinen lateraalinen epikondylalgia. Osallistujat olivat 45-65-vuotiaita, ja heillä oli kliininen diagnoosi lateraalisesta epikondylalgiasta, joka oli varmistettu positiivisilla Cozenin ja Millin testeillä, ja oireet olivat kestäneet yli vuoden.

Osallistujat jaettiin yksinkertaisella satunnaisotannalla tasan kahteen ryhmään: raskaan hitaan vastusharjoittelun ryhmään (n=12) ja perinteisen harjoittelun ryhmään. Interventio kesti 12 viikkoa, ja siihen sisältyi kolme 30 minuutin harjoituskertaa viikossa.

Tiedonkeruu sisälsi arvioinnit ennen ja jälkeen intervention viikolla 0 ja viikolla 12 käyttäen kolmea ensisijaista tulosmittaria:

1. Potilaan arvioitu tenniskyynärpään arviointi (PRTEE) -kyselylomake: 15-kohtainen kyselylomake, jossa arvioitiin kyynärvarren kipua (5 kohtaa) ja toimintarajoitteita (10 kohtaa, jotka oli jaettu erityistoimintoihin ja tavanomaisiin toimintoihin) asteikolla 0-10. Alempi pistemäärä merkitsee vähäisempää kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä.
2. Potilaskohtainen toiminnallinen asteikko (PSFS)
3. Kiputesti (PFGT): Mitataan käsidynamometrillä, ja paras kolmesta yrityksestä kirjataan testien välisen enintään 1 minuutin tauon jälkeen. PFGT:tä pidetään kliinisesti tehokkaampana lateraalisen epikondylalgian hoidossa kuin maksimaalisen otteen testausta, koska tarttuminen on tyypillinen kipua aiheuttava toiminto.

Tulokset

Tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkitseviä parannuksia molemmissa ryhmissä 12 viikon jälkeen, ja HSR-ryhmä oli tehokkaampi.

• PRTEE-pisteet: Ryhmien välillä ei havaittu merkittävää eroa PRTEE-testin esiarvoissa. Testin jälkeisissä tuloksissa oli tilastollisesti merkitsevä ero, ja HSR-ryhmässä oireet vähenivät enemmän. Ryhmien välisten PRTEE-testin jälkeisten tulosten vaikutuksen koko (Cohenin d) oli -1,49, mikä osoittaa, että suuri vaikutus HSR-harjoitusten hyväksi, mikä viittaa huomattavasti tehokkaampaan oireiden vähentämiseen.
• Potilaskohtainen toiminnan pisteytysjärjestelmä (PSFS): Testin jälkeiset tulokset osoittivat tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä. Vaikutuksen koko (Cohenin d) oli -0,11, mikä osoittaa, että pientä vaikutusta HSR-ryhmän hyväksi, mikä viittaa siihen, että potilaskohtaiset toiminnalliset toiminnot paranevat vain hieman enemmän kuin CE-ryhmässä.
• Otetusvoima: HSR-ryhmässä keskiarvot olivat korkeammat testin jälkeen kuin CE-ryhmässä, ja HSR-ryhmässä ne kasvoivat merkittävästi. Vaikutuksen koko (Cohenin d) otteen voimakkuuden osalta oli 0,33, mikä osoittaa. pientä tai keskisuurta parannusta HSR-ryhmässä.
• Kliininen merkitys (NNT): PRTEE-pisteiden paranemisen perusteella HSR:n NNT oli 5. Tämä tarkoittaa, että jokaista viittä HSR-hoidettua potilasta kohden yksi potilas lisää kokee merkittävää kliinistä parannusta CE-hoitoon verrattuna, mikä korostaa HSR:n vahvaa käytännön vaikutusta.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Health Care Science -lehti, jossa tämä artikkeli julkaistiin, on uusi, eikä sitä ole vielä indeksoitu Journal Impact Factor -listalle. Ihmettelen, miten tämä artikkeli julkaistiin, mutta oletan sen johtuvan siitä, että suhteellisen uusi lehti haluaa julkaista usein. Jo asiakirjan otsikossa on kirjoitusvirhe, joka saattaa tuntua vähäpätöiseltä, mutta "perinteinen" on kirjoitettu väärin "konvektiivinen", mikä antaa aivan toisenlaisen merkityksen. Artikkelin loppupuolella kirjoittaja toistaa samaa tekstiä yhä uudelleen ja uudelleen, ja artikkeli on vaikealukuinen, kuten kahdesta alla olevasta otteesta käy ilmi. 

Artikkelissa on virheitä, 35,21 % + 45,05 % on 80,26 % eikä 100 %. Tämä saa minut miettimään, jätettiinkö koehenkilöt tarkoituksella pois tietojen analysoinnista.

HSR-koulutus lateraalisen epikondylalgian osalta olettaa, mitä nimessä on, raskas vastusprotokolla. Vaikka kirjoittajat pyrkivät raskaaseen painoon, he antoivat osallistujien tehdä 3×15 toistoa, mikä osoittaa, että käytettiin pienempää painoa. Tämä mitätöi HSR-koulutusprotokollan, joka oli tämän tutkimuksen tavoite. 

Lisäksi tekstissä on esimerkiksi outoja selityksiä harjoituksista:

• Anatomisen terminologian ja maamerkkien käyttö parantaisi luettavuutta. Sen sijaan kirjoittajat kuvaavat liikkeitä ja asentoja oudolla kielellä:
  • "Oikeassa kulmassa kyynärpää on taivutettu."
  • "Kyynärpää taivutettuna suorassa kulmassa, käsi ojennettuna ulospäin kämmen ylöspäin ja ranne taivutettuna sisäänpäin vartaloa kohti...".
• Raskaan hitaan vastusharjoittelun käsitteellä ei ole mitään tekemistä iän ja hitaampien harjoitusten tekemisen kanssa.
  • "Hitaan harjoittelun käyttäminen on erittäin tehokas strategia keski-ikäisille ja vanhemmille henkilöille lihasvoiman parantamiseksi."

Puhu minulle nörttimäisesti

On paljon keskusteltavaa Divya Mary et al. (2025) julkaisu. 

Tutkimuksessa ei ensinnäkään mainita tutkimuksen rekisteröintiä eikä anneta rekisteröintinumeroa. Tämä on merkittävä puute, sillä tutkimusten rekisteröinti on ratkaisevan tärkeää avoimuuden kannalta, valikoivan raportoinnin estämiseksi ja julkaisuvirheiden vähentämiseksi.

Toiseksi, vaikka tiivistelmässä ja keskustelussa mainitaan, että sokkoutusmenettelyt olivat käytössä, tutkimuksessa ei täsmennetä, kuka oli sokkoutettu (esim. osallistujat, terapeutit, tulosten arvioijat) tai miten sokkoutus toteutettiin. 

Kolmanneksi tutkimuksesta puuttuu yksityiskohtainen vuokaavio, josta käy ilmi osallistujien määrä kussakin vaiheessa. Vaikka peruskaaviossa n=24 satunnaistettiin kahteen 12 hengen ryhmään, siitä puuttuvat osallistujien rekrytoinnin alkuvaiheet, mukaan lukien se, kuinka monta osallistujaa seulottiin, kelpuutettiin ja suljettiin pois erityisin perustein. Nämä puuttuvat tiedot estävät selkeän käsityksen otoksen edustavuudesta ja mahdollisesta valinnan harhasta. Taulukossa 1 mainitaan 12 osallistujaa HSR-ryhmässä ja 12 osallistujaa tavanomaisessa ryhmässä, ja tutkimuksen kokonaispopulaatio on yhteensä 36 osallistujaa, mikä osoittaa, että valikoivassa rekrytoinnissa on mahdollisesti tapahtunut harhaa.

Neljänneksi otoskoon laskemista ja perusteluja koskeva selitys on hieman ristiriitainen ja epäselvä. 

• Tutkimuksessa todetaan: "Varhaisen julkaistun raportin perusteella arvioitiin, että 15 potilasta kummassakin ryhmässä riittää havaitsemaan 40 prosentin eron liikunnan vaikutuksessa ja sen pistemäärän paranemisessa ennen ja jälkeen ryhmissä p<0,05:llä 80 prosentin teholla." Sen jälkeen mainitaan: "Käytimme kuitenkin 24 potilaan otoskokoa, joka oli enemmän kuin riittävä. Otoskoko laskettiin myös kaavan avulla... ja todettiin, että teho on 0,80."
• Vaikka he toteavat, että 24 potilaalla saavutettiin 0,80:n teho, tarkka delta (ero), jonka he pyrkivät havaitsemaan tällä otoskoolla, oli seuraava. jokaisen (PRTEE, PSFS, tartuntavoima) ei ole nimenomaisesti mainittu. Väite "40 prosentin erosta" näyttää viittaavan aiempaan tutkimukseen, ei välttämättä heidän omaan laskelmaansa 24 osallistujasta.
• Sanotaan, että 24 potilasta "oli enemmän kuin riittävä määrä", mikä viittaa siihen, että he saattoivat tavoitella jotain muuta kuin mitä he lopulta saivat. Selkeys puuttuu tältä osin.

Viidenneksi taulukko 1 osoittaa, että lähtötilanteen tietojen osalta ryhmien välillä on merkittävä ero iän osalta, mikä osoittaa, että satunnaistamisen epäonnistuminen vertailukelpoisten ryhmien muodostamisessa lähtötilanteessa. Taulukossa 2 demografiset tiedot esitetään prosentteina koko otoksesta, ei erikseen kunkin ryhmän osalta, joten on mahdotonta varmistaa, olivatko muut tärkeät perusominaisuudet vertailukelpoisia. Ryhmien välinen ikäero mitätöi tulokset, sillä tämä epätasapaino merkitsee sitä, että "HSR on parempi" -johtopäätökseen saattaa vaikuttaa suuresti se, että HSR-ryhmä oli huomattavasti nuorempi ja että heillä oli todennäköisesti paremmat toipumismahdollisuudet toimenpiteestä riippumatta.

Kuudenneksi ei mainita, miten kummankaan ryhmän osalta seurattiin harjoitusprotokollien noudattamista, mikä on ratkaisevan tärkeää 12 viikon kotipohjaisessa osassa, ja sen vuoksi on vaikea luottaa siihen, että interventio toteutettiin tarkoitetulla tavalla. 12 viikkoa kestävän kotipohjaisen osuuden osalta (johon viittaa ilmaus "voidaan tehdä mihin vuorokaudenaikaan tahansa ilman ammattilaisen valvontaa") sitoutuminen on ratkaisevan tärkeää, ja sen puuttuessa on vaikea luottaa siihen, että interventio on toteutettu tarkoituksenmukaisesti.

Seitsemänneksi artikkelissa ei raportoida haittavaikutuksista tai haitoista, joita osallistujat kokivat kummassakaan ryhmässä. Vaikka kyseessä on pilottitutkimus, on turvallisuuteen ja yleistettävyyteen liittyvistä syistä tärkeää raportoida kaikista epämukavuustekijöistä, kivun pahenemisesta tai muista negatiivisista vaikutuksista.

Lopuksi, vaikka keskustelussa myönnetäänkin, että tutkimukset on tehty yhdessä ainoassa laitoksessa, näiden kahden ryhmän välinen vakava ikäero on paljon suurempi uhka yleistettävyydelle, ja se viittaa siihen, että HSR-ryhmä on huomattavasti nuorempi, mikä saattaa vaikuttaa johtopäätöksiin voimakkaasti. Tätä uhkaa ei kuitenkaan käsitellä rajoituksena.

Kotiin vietävät viestit

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka Divya Mary et al. (2025) yrittää vertailla kahta harjoitusmenetelmää ja esittää joitakin positiivisia tuloksia raskaan hitaan vastuksen harjoittelusta lateraalisen epikondylalgian hoidossa, mutta sen noudattaminen CONSORT-ohjeiden mukaisesti on heikkoa tai olematonta, erityisesti satunnaistamisen onnistumisen, yksityiskohtaisen sokeutumisen ja kattavan raportoinnin perusominaisuuksien ja rekrytointivirran osalta. Ryhmien välinen merkittävä ikäero, jota ei ole käsitelty rajoituksena, on merkittävä metodologinen puute, joka vaarantaa tulosten pätevyyden ja tulkittavuuden. Ensi viikolla keskustelemme toisesta pilottitutkimuksesta, joka käsittelee HSR-harjoittelun vaikutusta lateraaliseen epikondylalgiaan, ja siitä, miten tutkimusta tehdään!

Viite

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Raskaan hitaan vastustuskyvyn vaikutus vs. Konvektioharjoittelu lateraalisessa epikondyliitissa - pilottitutkimus. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Lue lisää

Lateraalisen kyynärpään tendinopatian (eli tenniskyynärpään) hoito: yleiskatsaus