Johdanto

ACL-vammat ovat yleisiä, ja ne johtavat usein rekonstruktiokirurgiaan polven nivelrikon vuoksi. Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että polven tekonivelleikkauksen riski ACL-rekonstruktion jälkeen voi olla merkittävästi koholla. Siksi potilaille on hyvä kertoa tästä tulevasta riskistä, kun he valitsevat konservatiivisen hoidon tai leikkaushoidon repeytyneeseen ACL:ään. Näissä tutkimuksissa oli kuitenkin joitakin luontaisia rajoituksia, kuten se, ettei polven nivelrikon perusriskiä, joka voi myöhemmin johtaa tekonivelleikkaukseen, huomioitu riittävästi. Ihmisillä voi olla erilaisia riskiprofiileja perimän, aktiivisuustottumusten tai tietyn anatomian perusteella, ja tämä perusriski pitäisi ottaa huomioon riskilaskelmissa. Tässä tutkimuksessa pyrittiin nimenomaan korjaamaan nämä puutteet käyttämällä vertailuna vastakkaista polvea, jotta voitaisiin tarkastella polven tekonivelleikkauksen riskiä vuosien kuluttua ACL-rekonstruktiosta. 

Menetelmät

Tämä oli suuri väestöpohjainen retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa käytettiin Yhdistyneen kuningaskunnan rutiininomaisesti kerättyä National Hospital Episode Statistics -aineistoa.

Tutkijat tunnistivat potilaat, joille tehtiin ristisidekorjaus aikavälillä huhtikuu 1997–maaliskuu 2023. Potilaat olivat kelpoisia, jos:

• tallennettu leikkaus oli heidän ensimmäinen ACL:n rekonstruktio;
• rekonstruktio oli tapahtunut vain yhdessä polvessa;
• vastakkaisessa polvessa ei ollut tehty aiempaa tai myöhempää ACL-leikkausta;
• indekspolveen ei ole aiemmin kirjattu mitään toimenpidettä;
• iän, sukupuolen, leikkauksen päivämäärän ja puolen (lateraalisuuden) tiedot olivat saatavilla.

Potilaat jätettiin pois, koska heillä oli muun muassa aiempia leikkauksia, aiempaa tai myöhempää kontralateraalista leikkausta, saman päivän molemminpuolisia leikkauksia, epäselvä koodaus tai puuttuvia olennaisia tietoja.

Vertailu tehtiin saman henkilön sisällä:

• Polven indeksi: Polvi, jossa on ACL-vamma ja joka on käynyt läpi rekonstruktion.
• Hallitse polviä: kontrolloi vastakkaista polvea, jolle ei ole tehty yhtään ACL-korjausleikkausta.

Tämän sisäisen vertailun tarkoituksena oli huomioida henkilökohtaiset tekijät, jotka ovat yhteisiä molemmille polville, kuten genetiikka, yleinen aktiivisuusprofiili, sosioekonominen tausta ja systeemiset biologiset tekijät.

Tutkijat vertasivat myös molempia polvia yleisen väestön ikäryhmäkohtaiseen polven tekonivelleikkausasteeseen.

Tulos

Ensisijainen päätetapahtuma oli seuraava polviproteesihoito, mukaan lukien joko:

• unikaateraalinen polviproteesi; tai
• polvinivelen tekonivelleikkaus.

Polvinivelleikkaus käsiteltiin objektiivisena korvikemuuttujana pitkälle edenneen oireisen nivelrikon yhteydessä. Tutkimuksessa ei mitattu röntgenlöydöksiä nivelrikosta, kipua, toimintakykyä, lihasvoimaa, paluuta urheiluun tai elämänlaatua. Se mitattiin nivelproteesileikkauksen ilmaantuvuus.

Alaryhmäanalyyseja tehtiin sen selvittämiseksi, poikkesiko suhteellinen riski sen mukaan, :

• eristetty ACL-nivelsidekorjaus (ACL-rekonstruktio) verrattuna ACL-nivelsidekorjaukseen, johon liittyy samanaikainen meniskileikkaus;
• seksi;
• ikä rekonstruktion yhteydessä;
• etnisyys;
• sosioekonominen asema käyttäen usean puutteen indeksiä (Index of Multiple Deprivation).

Tulokset

Alkuperäisessä tietokannassa oli 179 355 potilasta, joille oli tehty ACL-leikkaus. Poissulkujen ja tietojen puhdistuksen jälkeen mukaan otettiin 135 881 potilasta. Mediaani-ikä rekonstruktion aikaan oli 27 vuotta, ja ikäjakauman (IQR) vaihteluväli oli 21–34 vuotta. Noin 75 % kohortista oli miehiä. Hieman yli 36 %:lle tehtiin samanaikaisesti meniskileikkaus, joka määriteltiin meniskin ompeleena tai meniskektomiana.

Seuranta oli mediaanina 8,75 vuotta, vaikka joitakin potilaita seurattiin jopa 20–26 vuotta.

Polven tekonivelleikkauksen riski ACL:n rekonstruktioon jälkeen tehdyissä polvissa verrattuna vastakkaisen puolen kontrollipolviin

Kokonaisuudessaan polven tekonivelleikkauksen ilmaantuvuus ACL-rekonstruoidussa polvessa 10 vuoden kohdalla oli 0,46 %, kun terveessä vastakkaisessa polvessa se oli 0,14 %, mikä vastaa tekonivelleikkauksen kokonaisriskisuhdetta 3,25 (95% LV: 2,67–3,97). 15 vuotta ACL-rekonstruktion jälkeen tekonivelleikkauksen ilmaantuvuus oli rekonstr ?oidussa polvessa 1,11 %, kun taas vastakkaisessa polvessa 0,39 %, jolloin riskisuhde oli 2,87 (95% LV: 2,42–3,41). 20 vuotta ACL-rekonstruktion jälkeen tekonivelleikkauksen ilmaantuvuus oli ACL-vammautuneessa polvessa 2,44 %, kun terveessä vastakkaisessa polvessa se oli 0,88 %, mikä vastaa 20 vuoden riskisuhdetta 2,78 (95% LV: 2,31–3,38).

Polven tekonivelleikkauksen riski ACL:llä rekonstruoiduissa polvissa verrattuna kontralateraalisiin kontrollipolviin

ACL:llä rekonstruoidun polven tekonivelvapaan selviytymisen kesto verrattuna saman henkilön vastakkaiseen polveen osoittaa polven tekonivelleikkauksen kokonaisriskisuhteen (hazard ratio, HR) 3,10 (95 %: CI: 2,69–3,57).

Kun samanaikaista meniskileikkausta ei tarvittu, riskisuhde oli 3,00 (95 % LV: 2,56–3,51). Kun taas tehtiin samanaikaisia meniskitoimenpiteitä, polvesta tehtävän tekonivelleikkauksen riskisuhde ACL-rekonstruoidussa polvessa oli 3,50 (95 % LV: 2,55–4,81). Vaikka numeerinen riskisuhde oli suurempi meniskileikkausryhmässä, vuorovaikutustestin tulos ei osoittanut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Tutkimus ei siis osoita, että samanaikainen meniskileikkaus olisi muuttanut olennaisesti suhteellista riskiä.

Riskisuhde oli suurin 20–29-vuotiailla potilailla (HR=3,63; 95 % luottamusväli: 2,41–5,48), minkä jälkeen se oli 30–39-vuotiaiden ryhmässä (HR=3,60; 95 % luottamusväli: 2,78–4,67), 40–49-vuotiaiden ryhmässä (HR=3,09; 95 % luottamusväli: 2,44–3,90) ja 50–59-vuotiaiden ryhmässä (HR=2,38; 95 % luottamusväli: 1,73–3,31). 

Polvileikkauksen riski ACL:llä rekonstruoiduissa polvissa oli kohonnut kaikissa sosioekonomisissa alaryhmissä.

Nivelkohtaisen tekonivelleikkauksen pitkäaikainen todennäköisyys

Kuva 5 ja taulukko 2 esittävät polven tekonivelleikkauksen 5-, 10- ja 15 vuoden todennäköisyydet kullekin ikäryhmälle. Ikäryhmä kuvaa saavutettua ikää. Polven tekonivelleikkauksen todennäköisyydet 10–19-vuotiaiden ikäryhmässä ja 20–29-vuotiaiden ikäryhmässä olivat käytännössä olemattomat. 

30–39-vuotiaiden ikäryhmässä havaittiin pieni todennäköisyys 5-, 10- ja 15 vuoden riskissä: 0,03; 0,06; ja 0,09, vastaavasti. Sitä vastaavat arvot kontralateraaliselle polvelle olivat pienempiä: 0,01; 0,02; ja 0,03, vastaavasti. Todennäköisyys pysyi terveessä väestöryhmässä merkityksettömän pienenä (≤0,01) 15 vuoden kohdalla.

40–49-vuotiaiden ikäryhmässä polven tekonivelleikkauksen todennäköisyydet olivat ACL:llä rekonstruoiduissa polvissa 5, 10 ja 15 vuoden kohdalla 0,18; 0,35; ja 0,53, kun taas terveillä vastakkaisilla polvilla todennäköisyydet olivat 0,06; 0,12; ja 0,18. Väestötasolla vastaavasti kirjattiin arvot 0,05; 0,10; ja 0,15.

50–59-vuotiaiden ikäryhmässä rekonstruoidulla ACL-nivelessä polven todennäköisyydet olivat 1,58; 3,13; ja 4,66 viiden, kymmenen ja 15 vuoden kohdalla. Sääriluun vastakkaisessa polvessa todennäköisyydet olivat 0,41; 0,83; ja 1,24. Yleistä väestöä koskevissa tiedoissa todennäköisyys oli 0,34; 0,68; ja 1,01 viiden, kymmenen ja 15 vuoden kohdalla. 

Lopulta 60–69-vuotiaiden ryhmässä rekonstruoitu ACL:ää sisältäneen polven 5, 10 ja 15 vuoden todennäköisyydet olivat 6,39; 12,38; ja 17,98. Vastakkaisessa polvessa vastaavat todennäköisyydet olivat 2,63, 5,18; ja 7,67. Terveessä yleisväestössä polven tekonivelleikkauksen riski oli 5, 10 ja 15 vuoden kohdalla 1,04; 2,07; ja 3,10.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Artikkelissa tehdään jako ACL:llä rekonstruoidun polven tekonivelleikkauksen riskin ja vastakkaisen polven kontrollien välillä sekä ACL:llä rekonstruoidun polven tekonivelleikkauksen vaaran ja vastakkaisen polven kontrollien välillä. Mutta mikä on ero riskin ja vaaran välillä polven tekonivelleikkauksessa?

Ero johtuu pääasiassa siitä, mitä verrataan ja millä aikavälillä.

Tekonivelleikkauksen riski kuvaa kertynyttä todennäköisyyttä sille, että polven tekonivelleikkaus on tehty tiettyyn ajankohtaan mennessä.

Esimerkiksi 20 vuoden iässä:

• Polvi, jossa on ACL:llä tehty rekonstruktio: 2,44 %
• Vastakkaisen puolen polvi: 0,88%
• Suhteellinen riski: 2.78

Joten kysymys, johon “artroplastian riski” vastaa, on: “20 vuoden kohdalla, kuinka monelle polvelle kussakin ryhmässä on tehty artroplastia?” Tämä tuottaa absoluuttisen riskin jokaiselle polvelle ja suhteellisen riskin niiden välille.

Proteesileikkauksen riski kertoo tahdin, jolla proteesileikkaus tehtiin koko seuranta-ajan ajan käyttäen Coxin suhteellisten vaarojen mallia.

Kokonaisriskisuhde oli:

• HR 3,10, 95 % LV 2,69–3,57

Joten kysymys kuuluu: “Kuinka nopeasti tekonivelkirurgiaa tapahtui seurannan missä tahansa vaiheessa rekonstruoiduissa polvissa verrattuna vastakkaisen puolen polviin?”

Vaarasuhde 3,10 tarkoittaa, että polven tekonivelleikkauksen hetkellinen ilmaantumisnopeus oli seurannan aikana noin kolme kertaa korkeampi uusintarakennetussa polvessa. Se ei tarkoita sitä, että 3,10 kertaa useampi potilas lopulta olisi käynyt tekonivelleikkaukseen.

Joten kliinisesti yksinkertaistettuna, kuvittele pitkän matkan juoksu:

• Riski kysyy, kuinka moni juoksija on ylittänyt maaliviivan vuoden 10, 15 tai 20 kohdalla.
• Vaara vertailee, kuinka nopeasti juoksijat ylittävät maaliviivan eri hetkinä kilpailun aikana.

Tulokset liittyvät toisiinsa, minkä vuoksi tutkimus löysi HR:n 3.10 ja 20 vuoden suhteellisen riskin 2.78, mutta niitä ei voi käyttää toistensa sijaan.

Arthroplastiavapaan selviämisen käyrät osoittavat, että polvien välinen ero kasvoi vähitellen ajan myötä. Tämä korostaa, että uusittu polvi näytti altistuvan yhä enemmän polven tekonivelleikkauksen tarpeelle vuosien kuluessa. Tämä tulos kannattaa kuitenkin asettaa oikeaan mittakaavaan, sillä jo 20 vuoden kohdalla yli 97 % uusituista polvista ei ollut saanut arthroplastiaa. Tämä ero on keskeinen, kun löydöksiä viestitään vastuullisesti. Suhteellinen kasvu oli suuri, mutta absoluuttinen tapahtumataajuus pysyi suhteellisen matalana koko kohortissa.

Pitäisikö tämä lisääntynyt riski joutua polven tekonivelleikkaukseen vuosia ACL-rekonstruktion jälkeen muuttaa kuntoutusta? Tutkimus tukee sitä, että pitkän aikavälin polviterveyteen kannattaa suhtautua vakavasti, mutta se ei tunnista tiettyä kuntoutusohjelmaa, joka estäisi tekonivelleikkauksen. Fysioterapeuttien tulisi välttää sellaisten johtopäätösten tekemistä, joiden mukaan täydellinen kuntoutus voisi poistaa vamman jälkeisen nivelrikon. Vahvempi ja puolustettavampi viesti on, että kuntoutuksen tulisi käsitellä mahdollisesti muokattavia tekijöitä, kuten lihasvoimaa, kuormansietokykyä, liikkeeseen liittyvää luottamusta, fyysistä aktiivisuutta, toistuvaa instabiliteettia ja sekundaaristen vammojen ehkäisyä, samalla kun todetaan, että suoraa näyttöä polven tekonivelleikkauksen ehkäisemisestä on edelleen rajallisesti.

Tärkeää on, että vamman ja leikkauksen välistä aikaa ei sisällytetty. Potilas, jolle tehtiin rekonstruktio pian vamman jälkeen, voi olla rusto- ja meniskihistorialtaan erilainen kuin henkilö, jolla oli toistuvia pettämisjaksoja useiden vuosien ajan. Tämä on tärkeää, koska havaittu tekonivelleikkaukseen liittyvä riski saattaa osittain kuvastaa ennen leikkausta kertyneiden vaurioiden määrää.

Kontrollipolvissa ei ollut kirjattuja leikkauksia, mutta vuosien aikana niihin saattoi silti olla kohdistunut kirjaamaton ACL-vamma, kierukkavamma tai muu trauma. Lisäksi sekä vasemmassa että oikeassa polvessa voivat vaikuttaa sekä anatomiset että toimintaan liittyvät riskitekijät. 

Pitäisikö meidän siis neuvoa potilaita kertomalla, että heillä on “kolminkertainen riski” tarvita polven tekonivelleikkausta vuosien aikana? Kyllä, mutta vain ehdottoman riskin rinnalla!

Esimerkiksi: “Uudelleenrakennetussa polvessasi on noin kolminkertainen pitkäaikaisen uusintaproteesin riski verrattuna toiseen polveen. Kuitenkin koko tutkimuksessa vain noin 2,4 % uudelleenrakennetuista polvista oli uusittu 20 vuoden kohdalla.” Yksittäiselle potilaalle ikäryhmäkohtaiset arviot voivat olla hyödyllisempiä kuin koko ryhmän keskimääräinen tulos.”

Puhu minulle nörttimäisesti

Käyttämällä vastakkaista polvea sisäisenä kontrollina vähennät sekoittavien tekijöiden vaikutusta, koska molemmat polvet jakavat samat yksilötason tekijät, kuten genetiikan, sukupuolen ja elämäntavan. Vastakkaispolvi ei kuitenkaan ole täydellinen terve kontrolli, koska siihenkin voi olla kohdistunut vamma tai sen kuormitus on voinut muuttua.

Kaplan–Meier-analyysi arvioi todennäköisyyden pysyä ilman tekonivelleikkausta ajan myötä. Potilaat sensuroitiin polven tekonivelleikkauksen, kuoleman tai tutkimuksen päättymisen kohdalla. 

Koska jokainen potilas osallistui kahdella toisiinsa liittyvällä polvella, kirjoittajat käyttivät henkilökohtaisen tason bootstrappauksia luottamusvälien laskemiseen. Tutkimus on edelleen havainnoiva, joten se osoittaa, että rekonstruoiduilla polvilla oli suurempi tekonivelleikkauksen riski, mutta se ei voi todistaa, että rekonstruktio itsessään aiheutti tämän eron.

Suurin rajoitus on, että rekonstruktion vaikutusta ei voida erottaa alkuperäisestä ACL-vammasta, siihen liittyvästä rustovauriosta tai meniskivauriosta, toistuvasta instabiliteetista tai myöhemmästä uudelleenvammasta. Lisäksi polven tekonivel on puutteellinen mittari nivelrikon arviointiin, koska leikkauspäätös riippuu oireista, hoitoon pääsystä, potilaan toiveista ja leikkauskelpoisuudesta.

Tietokannasta puuttuivat tärkeät kliiniset tiedot, kuten kuntoutuksen laatu, painoindeksi (BMI), siirteen tyyppi, leikkauksen ajankohta, rustovaurio, tehtiin joko meniskin korjaus vai meniskektomia sekä toistuvan epävakauden esiintyminen. Koodausvirheet olivat mahdollisia, ja mukaan saatettiin sisällyttää joitakin PCL-rekonstruktioita, koska tietokannassa käytetyt toimenpideluokitukset sisältävät sekä ACL- että posteriorisen ristisiteen (PCL) rekonstruktion. Koska PCL-rekonstruktio on harvinainen, kirjoittajat katsoivat, että syntynyt potilasaineisto kuvaa hyvin voimakkaasti potilaita, joille tehtiin ACL-rekonstruktio.

Lopulta mediaaniseuranta oli vain 8,75 vuotta. Tämä on melko lyhyt nuoremmilla potilailla, jotka eivät välttämättä ehdi siihen ikään, jolloin polven tekonivelleikkaus yleensä tehdään. Näin ollen elinikäinen riski on voinut jäädä aliarvioiduksi.

Kotiin vietävät viestit

ACL-vamman vuoksi rekonstruktion läpikäynyt polvi tarvitsee todennäköisemmin tekonivelleikkausta kuin potilaan terve vastakkainen polvi. Tässä erittäin suuressa englantilaisessa aineistossa vastaava osuus oli noin kolme kertaa suurempi. Tämä kuulostaa hälyttävältä, mutta monilla nuoremmilla potilailla absoluuttinen riski pysyi matalana. 20 vuoden kohdalla noin 2,4 % rekonstruktion läpikäyneistä polvista oli tehty tekonivelleikkaukseen, kun taas vastakkaisissa polvissa osuus oli 0,9 %. Absoluuttinen riski kasvoi selkeämmin potilaiden tullessa 50– ja 60-vuotiaiksi.

Tutkimusjohtopäätöksen suurin uhka on syy-seuraus-tulkinta. Tutkimus ei voi kertoa, vaikuttiko rekonstruktion tekeminen itsessään myöhempään polven tekonivelleikkaukseen. Suurentunut riski voi selittyä enimmäkseen alkuperäisellä ACL-vammalla sekä siihen liittyvillä rusto- tai meniskivammoilla ja myöhemmillä vammoilla. Toistaiseksi tuloksia kannattaa käyttää parhaan mahdollisen ennusteen tekemiseen – ei leikkauksen puolesta tai sitä vastaan painostamiseen. Potilaiden tulisi ymmärtää, että rekonstruktio voi parantaa polven vakautta ja toimintakykyä, mutta se ei palauta polvea pitkäaikaisen riskiprofiilin tasolle, joka olisi terveellä, vahingoittumattomalla polvella.

Viite

Hennessy C, Murray J, Price AJ, ym. Pitkän aikavälin riski polven tekonivelleikkaukseen ACL-rekonstruktion jälkeen käyttäen vastakkaista polvea sisäisenä kontrollina: National Hospital Episode Statistics -tietokantaan perustuva tutkimus 135 881 potilaastaBritish Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.