Johdanto

Nykyään monet lääkärit ovat hyvin tietoisia siitä, että magneettikuvauksessa havaitut vauriot eivät aina korreloi kivun kanssa. Jo vuonna 1994 Jensen ja muut osoittivat, että oireettomien henkilöiden lannerangassa on usein välilevyn pullistumia ja ulkonemia. Tämän vahvistivat myöhemmin Brinjikji ym. 2015. Osoitteessa 1998, Matsumoto ym. pystyivät osoittamaan, että myös oireettomilla henkilöillä oli runsaasti kaularangan välilevymuutoksia. Vuonna 2008 saatiin samankaltaisia tuloksia polvesta. Englund ym. viittasi siihen, että polven magneettikuvauksessa löydettiin runsaasti satunnaisia meniskalevyjä keski-ikäisillä ja iäkkäillä henkilöillä. Myöhemmin tutkimuksessa Okada ym. (2019) totesi 10 vuoden seurannan jälkeen, että rintarangan selkärangassa välilevymuutokset olivat yleisiä myös henkilöillä, joilla ei ollut kipua. Nämä havainnot johtivat lisääntyneeseen ymmärrykseen ikääntymisen vaikutuksesta ja ikääntymismuutosten kehittymisestä. ikään liittyvät muutokset selkärangassa.

Suurin osa näistä tutkimuksista on havaittu selkärangassa. Muilla kehon alueilla on tehty paljon vähemmän tutkimuksia. Esimerkiksi olkapäässä on tehty samankaltaisia tutkimuksia tästä aiheesta, mutta ne olivat metodologisesti heikompia, mikä johti pienempään varmuuteen. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa haluttiin määrittää satunnaisten kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksien esiintyvyys oireettomien henkilöiden yleisessä otoksessa ottaen huomioon vankan näytön tarve.

Menetelmät

Tämä poikkileikkaustutkimus toteutettiin Suomessa vuosina 2023-2024, ja siihen osallistui osallistujia Terveys 2000 -tutkimuksesta, joka on Suomessa vuodesta 2000 lähtien toteutettu kansallisesti edustava pitkittäistutkimus. Kohorttia seurataan pitkittäisleikkauksena, ja sen tiedot ovat tärkeä epidemiologinen resurssi.

Tähän tutkimukseen osallistujat poimittiin Terveys 2000 -tutkimuksesta, ja heidän oli oltava enintään 75-vuotiaita osallistumishetkellä. Osallistujien edellytettiin pääsevän johonkin viidestä yliopistollisesta sairaalasta magneettiresonanssikuvaukseen (MRI). 

Osallistujille, jotka suostuivat osallistumaan tähän tutkimukseen, tehtiin standardoitu arviointi heidän sairaushistoriastaan ja olkapääoireistaan sekä kyselylomakkeiden että strukturoidun haastattelun avulla. Heiltä kysyttiin, olivatko he kokeneet yli 24 tuntia kestäneitä olkapääoireita (joko pysyviä tai ajoittaisia) viimeisen viikon aikana. Vastausten perusteella osallistujat luokiteltiin oireettomiksi tai oireellisiksi. Kaikilta osallistujilta tiedusteltiin aiempia olkapääoireita.

Lisäksi olkapään kipua ja toimintakykyä arvioitiin käyttämällä olkapään kipu- ja toimintakyvyttömyysindeksiä (SPADI), Constant Murley Shoulder -pistemäärää ja subjektiivista olkapääarvoa. Jälkimmäinen on kysymys, jossa osallistujaa pyydetään arvioimaan olkapäänsä yleistä toimintakykyä asteikolla 0-100 %, jossa 0 tarkoittaa "ei toimintakykyä" ja 100 tarkoittaa täysin toimintakykyistä (normaalia) olkapäätä. 

Seuraavaksi olkapää- ja kyynärpääkirurgi suoritti kliinisen tutkimuksen. MRI-kuvat otettiin vasta tämän jälkeen. Kaksi kolmesta radiologista arvioi nämä kuvat riippumattomasti käyttäen standardoituja arviointilomakkeita. Nämä radiologit olivat sokeita demografisille tiedoille ja kliinisille tutkimuksille. 

Kukin neljästä kiertäjäkalvosimen jänteestä (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis ja teres minor) arvioitiin erikseen käyttäen Zlatkinin luokitusta. Zlatkinin luokitus.

• Kriteerit kunkin jänteen tilan luokittelemiseksi olivat:

1. Tendinopatia: Osoitetaan signaalin lisääntymisenä ja/tai inhomogeenisuutena nesteherkissä magneettikuvaussekvensseissä.
2. Osittainen -paksuusrepeämä (PTT): Tulkitaan jännekudoksen nestetäytteiseksi viaksi, joka ulottuu jompaankumpaan pintaan tai jänteen kiinnityskohtaan useammassa kuin kahdessa peräkkäisessä kuvassa.
3. Full-Thickness Tear (FTT): Vaati vian, joka ulottui jänteen molemmille pinnoille ja yhdisti siten subakromiaalisen tilan ja glenohumeraalinivelen.
4. Normaali: Ei havaittu poikkeavuuksia.

• Kokonaisluokitus: Yleinen olkapääluokitus:
  1. Kunkin olkapään magneettikuvauslöydös olkapää luokiteltiin sen perusteella, mikä vakavimman poikkeavuuden mukaan joka havaittiin missä tahansa neljästä yksittäisestä kiertäjäkalvosimen jänteestä.
  2. . ordinaalinen vakavuusasteikko käytettiin vakavimman löydöksen määrittämiseksi:
     1. Täysipaksuinen repeämä (FTT) (vakavin)
     2. Osittainen paksuusrepeämä (PTT)
     3. Jännetuppitulehdus
     4. Normaali jänne

Laskettaessa henkilön esiintyvyyden laskemiseksi rotaattorikalvosimen poikkeavuuksien esiintyvyyttä tutkimustuloksissa laskettaessa käytettiin olkapäätä, jossa oli vakavampi poikkeavuus.

Magneettikuvauksen arvioinnin päätteeksi tutkittiin myös glenohumeraali- ja akromioklavikulaarinivelen sekä hauislihasjänteen pitkän pään poikkeavuudet. 

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 602 osallistujaa, joille tehtiin kliininen olkapäätutkimus ja molemminpuolinen magneettikuvaus. Otos jakautui tasaisesti miesten ja naisten kesken. 110 osallistujaa (18 %) ilmoitti nykyisistä olkapääoireista, ja oireettomassa ryhmässä 294 (60 %) ilmoitti aiemmista olkapääoireista. 

Mukana olleista 602 osallistujasta 595:llä (98,7 %) todettiin magneettikuvauksessa kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksia. Näistä 25 %:lla oli tendinopatia, 62 %:lla osittainen paksuusrepeämä ja 11 %:lla kokopaksuinen repeämä. 

Poikkeavuudet olivat yleisimpiä supraspinatus-jänteessä (590 - 98 %), seuraavina infraspinatus- (517 - 86 %), subscapularis- (499 - 83 %) ja teres minor -jänteissä (68 - 11 %). Osittainen tai täyspaksuinen repeämä oli yleisempi dominoivassa olkapäässä. Niistä 70 osallistujasta, joilla oli kokopaksu repeämä, 26:lla (37 %) oli molemminpuolinen repeämä.

Kirjoittajat pystyivät osoittamaan, että kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksien esiintyvyys on selvästi iän myötäisesti lisääntynyt. Nuoremmilla potilailla löydökset olivat lievempiä, kun taas vanhemmilla osallistujilla oli pidemmälle edenneitä poikkeavuuksia (osittais- tai kokopaksuisia repeämiä). Nuoremmilla yksilöillä tendinopatia oli yleisempää, kun taas osittaiset tai kokopaksuiset repeämät yleistyivät 55-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäryhmässä. 

Kun rotator cuffin poikkeavuuksien esiintyvyyttä väestössä tutkittiin oireisissa ja oireettomissa olkapäissä, kirjoittajat havaitsivat, että 1204 olkapäästä 1076 (90,6 %) oli oireettomia ja 128 (10,4 %) oli oireisia. Kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksia havaittiin 96 prosentissa oireettomista olkapäistä ja 98 prosentissa oireisista olkapäistä. Tämä johti 1,8 prosentin (95 prosentin CI -2,9-4,7 prosenttia) esiintyvyyseroon. Jännetuppilöydösten ja osapaksujen repeämien esiintyvyys oli samanlainen oireisilla ja oireettomilla henkilöillä. Täyspaksuiset repeämät olivat yleisempiä oireisissa olkapäissä (14,6 %) kuin oireettomissa olkapäissä (6,5 %), mikä johti 8,1 %:n (95 % CI 1,8-15,1 %) merkittävään esiintyvyyseroon. 

Yhdeksänkymmentäkuusi kokopaksuista repeämää laskettiin 70 henkilöllä. Heistä 26:lla osallistujalla oli molemminpuolinen kokopaksuinen repeämä. Näistä 96:sta kokopaksuusrepeämästä 75 (78 %) todettiin oireettomassa olkapäässä. Niistä 26 osallistujasta, joilla oli molemminpuolinen kokopaksu repeämä, 17 (66 %) ei ilmoittanut oireita kummassakaan olkapäässä ja 5 (19 %) ilmoitti oireita vain yhdessä olkapäässä. 

Tärkeää on, että kahden kliinisesti merkittävän mahdollisen häiriötekijän (muiden olkapään rakenteiden kuvantamispoikkeavuudet ja positiiviset kliiniset kiertäjäkalvosimen testit) huomioon ottamisen jälkeen oireettomien ja oireisten osallistujien välistä eroa koko paksuuden esiintyvyydessä ei enää havaittu (esiintyvyysero 0,8 %, 95 % CI -3,4 % - 6,0 %). Myöskään repeämän koon huomioon ottaminen ei muuttanut tätä tulosta. 

Osallistujilla, joilla oli aiemmin ollut olkapääoireita (418) ja joilla ei ollut (658), koko paksuuden repeämien esiintyvyys oli yleisempää niillä, joilla oli aiemmin ollut.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tekstissä ilmenee ilmeinen ristiriita, kun kirjoittajat toteavat: "Täyden paksuuden repeämät olivat yleisempiä oireisissa olkapäissä (14,6 %) kuin oireettomissa olkapäissä (6,5 %). Tärkeää on, että 78 % (75 96:sta) havaituista koko paksuuden repeämistä tunnistettiin oireettomissa olkapäissä."" Se ei kuitenkaan ole ristiriitaista: 

• Oireeton ryhmä (1076 olkapäätä) on noin 8,4 kertaa suurempi kuin oireinen ryhmä (128 olkapäätä). Koska oireettoman ryhmän koko on niin suuri, pienikin esiintyvyysprosentti (6,5 %) tuottaa suuremman absoluuttisen määrän kokopaksuisia repeämiä kuin suurempi esiintyvyysprosentti (14,6 %) paljon pienemmässä oireisten ryhmässä.

• Tämä toinen väite on tutkimuksen keskeinen tulos: Vaikka kokopaksuisia repeämiä löydetään todennäköisemmin, jos potilaalla on kipua, valtaosa magneettikuvauksessa tavallisessa väestössä havaittavista kokopaksuisista repeämistä on täysin satunnaisia eivätkä aiheuta oireita. 
  • Yhteensä full-thickness tears löydetty: 96
  • Oireettomien repeämien absoluuttinen määrä täydellisen paksuuden repeämät: 75
  • Oireisten repeämien absoluuttinen määrä koko paksuuden repeämät: 21
  • Osuus: 75/96 = noin 78 %

Ensimmäisen väitteen osalta voidaan todeta, että jos satunnaisesti valittaisiin 100 ihmistä, joilla on kipuja, ja 100 ihmistä, joilla ei ole kipuja, kipuja kärsivien ryhmässä olisi kaksi kertaa enemmän täyspaksuisia repeämiä. Tämä näyttää siltä, että kokopaksuiseen repeämään todellakin liittyy oireita. MUTTA absoluuttinen luku paljastaa, että 78 % havaituista kokopaksuusrepeämistä todettiin oireettomissa olkapäissä. Kun saat magneettikuvausraportin, jossa näkyy kokopaksu repeämä, sinun on kysyttävä itseltäsi: "Kuinka usein tämä löydös esiintyy väestössä yleensä aiheuttamatta oireita?" Vastaus on "useimmiten", sillä 78 prosenttia kaikista tässä tutkimuksessa esiintyneistä täyspaksuista repeämistä oli äänettömiä. 

Realistisesta näkökulmasta katsottuna ei ole yllättävää, että monilla ihmisillä on magneettikuvauksessa satunnaisia kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksia. Ajattele vain tätä: Me kaikki opimme oppikirjamaisen täydellisen anatomian, mutta kukaan meistä ei oppinut, miten iän lisääntyminen muuttaa "täydellistä" anatomiaa. Tämä käy ilmi siitä, että tässä oireettomassa väestöotoksessa esiintyy paljon satunnaisia kiertäjäkalvosimen poikkeavuuksia. Ajattele vain tätä esimerkkiä:

Tutkitaan ryhmää 41-76-vuotiaita ihmisiä. Aivan kuten kiertäjäkalvosimen repeämä, myös harmaat hiukset ovat merkki normaalista, ikään liittyvästä rappeutumisesta. Se on odotettavissa ja lähes taattua, kun ikääntyy. Harmaiden hiusten ilmestyminen on näkyvä merkki siitä, että kehosi ikääntyy. Se ei tarkoita, että hiuksesi ovat "vaurioituneet" tai että sinun pitäisi huolestua joka kerta, kun näet sellaisen. Se on yksinkertaisesti muutos "täydellisestä" kuvasta 20-vuotiaana. Sama asia, joka tapahtuu hiuksillesi, tapahtuu myös olkapääsi sisällä. Tutkimus osoittaa, että 50-vuotiaalla henkilöllä on lähes 99 prosentin todennäköisyys, että hänen magneettikuvauksessaan näkyy jonkinlainen kiertäjäkalvosimen poikkeavuus. Se on rakenteellinen muutos, joka selittää täydellisesti, että kehosi vanhenee, mutta se ei automaattisesti tarkoita:

Se on kipusi lähde, olkapääsi on "vaurioitunut" tai "murtunut" tai sinun on lopetettava käden käyttö. Repeämän löytyminen magneettikuvauksessa on suurimmassa osassa tapauksia satunnaislöydös.

Kun harmaat hiukset eivät ole ongelma, mutta hiusten alla oleva päänahka on vakavasti ärtynyt, vuotaa verta tai on tulehtunut. Hiusten värillä ei ole merkitystä; taustalla oleva iho-ongelma on huolenaihe.

• Täyspaksu repeämä ei ole ongelma, mutta olkapään toiminta on vakavasti heikentynyt. Potilaalla on yhteneväiset, positiiviset kliiniset testit (esim. voimakas heikkous tietyissä liikkeissä tai voimakas kipu jänteeseen kohdistuvassa kuormituksessa). Toimenpide: Repeämä on nyt kliinisesti merkityksellinen, koska se vastaa toiminnallista ongelmaa, jota voit testata.

Tämä pätee tietysti hitaasti ilmeneviin löydöksiin. Kun kyseessä on äkillinen, erityinen, korkeaenerginen trauma, kuten kaatuminen, se voi tietenkin johtaa akuuttiin traumaattiseen repeämään. Mutta siitä tässä tutkimuksessa ei ollut kyse. Lyhyesti sanottuna, huomion pitäisi siirtyä kuvasta (magneettikuvauksesta) potilaan suorituskykyyn (kliiniseen tutkimukseen). Kyynel ilman kipua on harmaa tukka. Kyynel, joka aiheuttaa syvää heikkoutta ja kipua liikkeiden aikana, on kliinisesti merkittävä ongelma.

Tendinopatia oli yleisempi nuoremmilla ihmisillä, ja iän myötä jännetupen esiintyvyys väheni, kun taas toisaalta osittaisten paksuusrepeämien esiintyvyys kasvoi. Onko tendinopatia ennakoiva tekijä huonommille tuloksille tulevaisuudessa? Sitä emme voi sanoa tämän tutkimuksen perusteella, koska siinä käytettiin poikkileikkausasetelmaa, jossa analysoitiin vain yksi hetkellinen ajallinen otos, eikä ihmisiä seurattu pitkittäisesti. Mutta tämä voi mielestäni olla relevantti kysymys seurantatutkimusta varten.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä tutkimuksessa erottui erityisesti sekoittavien muuttujien huomioon ottaminen. Rakentamalla kolme hierarkkista mallia tutkimuksessa otetaan huomioon demografiset tekijät (kuten ikä) ja muut kuvantamispoikkeavuudet (koska kipu voi johtua muustakin kuin kiertäjäkalvosimesta) sekä kliiniset testit, mikä lisää merkittävästi näytön varmuutta aiempiin metodologisesti heikompiin tutkimuksiin verrattuna.  

Miten meidän pitäisi tulkita näitä löydöksiä? Fysioterapeuttina sinun pitäisi aina pystyä suhteuttamaan kuvat potilaan valitukseen, ja siten sinun pitäisi jo olla tietoinen poikkeavuuden riskistä. Esimerkiksi 50-vuotiaalla väestöön kuuluvalla 50-vuotiaalla henkilöllä on lähes 99 %:n todennäköisyys, että kiertäjäkalvosimen poikkeavuus on olemassa (595 hartioita 602:sta 41-76-vuotiaasta väestöön kuuluvasta 602:sta 41-76-vuotiaasta henkilöstä, mikä on 98,7 %). Tämä on yksinkertaisesti normaalia ikääntymistä.

Kun potilaalla on kipua, repeämästä ei voi yksinkertaisesti syyttää magneettikuvausta. Tutkimus osoittaa, että vakavien repeämien ero kipua kokevien ja kivuttomien ihmisten välillä häviää heti, kun mukaan otetaan omasta kliinisestä tutkimuksesta saadut löydökset (kuten tiettyihin liikkeisiin liittyvä kipu). Toisin sanoen: Kliininen tutkimus on tärkeämpi kuin kuva." Sama pätee muiden olkapään rakenteiden poikkeavuuksien esiintymiseen. Se, että koko paksuuden repeämien ero ei ollut merkitsevä oikaisun jälkeen, viittaa vahvasti siihen, että koko paksuuden alkuperäinen yhteys kipuun oli itse asiassa sekoittava vaikutus. 

• Niillä, joilla oli kokopaksuinen repeämä ja jotka ilmoittivat myös kivusta, oli todennäköisemmin muita rakenteellisia ongelmia (kuten akromioklavikulaarinivelen nivelrikko, glenohumeraalinen nivelrikko tai ylemmän labrumin poikkeavuudet) kuin niillä, joilla oli kokopaksuinen repeämä mutta ei kipua. Kipu johtui siis todennäköisesti näistä muista rakenteista (tai niiden yhdistelmästä), ja koko paksuuden repeämä oli vain samanaikainen, satunnainen löydös. Täyspaksuiset repeämät olivat "syyllisiä assosiaation kautta", kunnes tutkijat eristivät tilastollisesti todelliset syylliset.
• Sama päti positiivisiin kliinisiin rotator cuff -testeihin. Potilaalla, jolla oli kipua aiheuttava kokopaksu repeämä, oli suurempi todennäköisyys saada positiivinen löydös kliinisessä tutkimuksessa kuin potilaalla, jolla oli kokopaksu repeämä ja jolla ei ollut kipua. Tämä tarkoittaa, että kliininen tutkimus ennustaa paremmin nykyistä kipua kuin kuvantamislöydös. 

Kotiin vietävät viestit

Lähes jokaisella yli 40-vuotiaalla on jonkinlainen kiertäjäkalvosimen poikkeavuus tai repeämä. 50-vuotiaalla todennäköisyys, että magneettikuvauksessa näkyy jotain, on lähes 99 %. Kyseessä on yksinkertaisesti normaali, ikään liittyvä muutos eikä sairausdiagnoosi. Kiertäjäkalvosimen poikkeavuus magneettikuvauksessa on useimmissa tapauksissa sisäinen vastine harmaille hiuksille. Se vahvistaa, että kehosi ikääntyy, mutta se ei aiheuta kipua. Sinun tarvitsee kiinnittää huomiota "harmaisiin hiuksiin" vain, jos potilaalla on yhteneväisiä, positiivisia kliinisiä testejä, jotka osoittavat, että toiminta on vakavasti heikentynyt. Kyynel ilman kipua on harmaita hiuksia; kyynel, jossa on kipua ja heikkoutta, on kliinisesti merkittävä ongelma. Tutkimus osoitti, että kuvantamistulos menettää suhteensa kipuun, kun otetaan huomioon oman kliinisen tutkimuksen löydökset. Kädet, havainnot ja erityiskokeet ennustavat nykyistä kipua paremmin kuin kuva.

Viite

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.