Johdanto

Potilaiden saapumatta jättäminen, tapaamisten laiminlyönti ja ennenaikainen poisjäänti aiheuttavat merkittäviä haasteita fysioterapiaklinikoille - ne vaikuttavat klinikan tehokkuuteen ja vaarantavat myös potilaiden toipumisen tulokset. Potilaiden poistuma (joka määritellään hoidon keskeyttämiseksi ennen hoitotavoitteiden saavuttamista) voi johtaa huomattaviin taloudellisiin tappioihin, ja joissakin tutkimuksissa on raportoitu jopa 50,6 %:n tulojen vähenemisestä.

Olemassa olevissa tutkimuksissa korostetaan useita mahdollisia fysioterapian huonoon noudattamiseen vaikuttavia tekijöitä, kuten potilaan ikä, sosioekonomiset esteet, kuljetusvaikeudet ja perheeseen liittyvät esteet. Syvällisempi ymmärrys siitä, miksi potilaat irtautuvat ensimmäisestä arvioinnista, on kuitenkin edelleen ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan parantaa potilaiden säilyttämisstrategioita.

Tässä laadullisessa tutkimuksessa selvitetään syitä, joiden vuoksi potilaat keskeyttävät fysioterapian ennenaikaisesti, ja saadaan käyttökelpoisia tietoja hoitoon sitoutumisen parantamiseksi ja hoidon optimoimiseksi.

Menetelmät

Osallistujat:

28 klinikalta rekrytoitiin 18-89-vuotiaita osallistujia, jotka osallistuivat PT-alkuarviointiin, mutta eivät osallistuneet seurantaan 30 päivän kuluessa. Poissuljetut tapaukset olivat: vestibulaariset/ei-MSK-sairaudet, leikkauksen jälkeiset tapaukset, kognitiiviset/kommunikaatioesteet tai terapeutin suosittelema kotiutus. Kaikki osallistujat osasivat englantia.

Haastattelut:

Haastattelut nauhoitettiin ja puhtaaksikirjoitettiin, jolloin varmistettiin, että tietosuojasäännöksiä noudatetaan. Osallistujat antoivat suullisen suostumuksen ja saivat kirjallisen suostumuslomakkeen jälkikäteen. Kaksi tutkijaa olivat ortopedisiä fysioterapeutteja, joilla oli yhdeksän vuoden kokemus ja muodollinen koulutus laadullisesta tutkimuksesta. Heillä ei ollut aiempaa tai meneillään olevaa kliinistä suhdetta osallistujiin, jotta vältettäisiin puolueellisuus. Haastattelut suoritettiin yksityisesti, vain tutkija ja osallistuja olivat läsnä.

Tutkimuksessa käytettiin 30 minuutin puolistrukturoituja haastatteluja (jotka perustuivat haastatteluoppaaseen) fysioterapian noudattamisen selvittämiseksi ja sen selvittämiseksi, miksi osallistujat eivät palanneet suositelluille hoitojaksoille ensimmäisen arvioinnin jälkeen. Haastatteluihin sisältyi neljä osiota, joissa oli ensisijaisista kysymyksistä neljänteen, ja ne perustuivat olemassa olevaan tutkimukseen, joka koski lääkärin vastaanoton laiminlyöntiä. Laajoja avauskysymyksiä, kuten "Voitteko kertoa meille hieman kokemuksestanne viimeisimmästä fysioterapia-arviostanne ja siitä, miksi päätitte olla palaamatta uusille käynneille?" seurasivat toissijaiset kysymykset, kuten "Olisiko klinikka tai laitos voinut tehdä jotakin toisin, mikä olisi voinut vaikuttaa päätökseenne palata? ". Haastatteluja jatkettiin, kunnes uusia teemoja ei tullut esiin (26 osallistujaa). Tutkijat tekivät muistiinpanoja haastattelujen aikana ja tarkistivat myöhemmin itsenäisesti pöytäkirjat. Demografiset tiedot (esim. ikä, sukupuoli, vakuutus) saatiin sairauskertomuksista, kun taas lisätiedot (esim. sosiaalinen tuki, työllisyys) kerättiin suullisesti haastattelujen aikana.

Analyysi ja havainnot

Tutkimuksessa käytettiin haastatteluaineiston analysointiin kehysanalyysimenetelmää(Nowell et al., 2017), jossa noudatettiin kuusivaiheista prosessia: (1) aineistoon tutustuminen, (2) alustava koodaus, (3) teemojen tunnistaminen, (4) teemojen tarkastelu, (5) teemojen määrittely/nimeäminen ja (6) raportin laatiminen. Kaksi tutkijaa (AT, SS) koodasi ja indeksoi transkriptiot induktiivista päättelyä käyttäen ja ryhmitteli koodit ensisijaisiin ja toissijaisiin teemoihin konstruktivistisen lähestymistavan avulla. Kolmas tutkija (CC) oli käytettävissä ratkaisemaan koodauserimielisyyksiä.

Keskeiset teemat ja niitä tukevat sitaatit järjestettiin Microsoft Excelissä, kun taas kuvailevat tiedot (esim. demografiset tiedot) analysoitiin SPSS 29.0 -ohjelmassa käyttäen keskiarvoja jatkuville muuttujille ja frekvenssilukuja kaksijakoisille tiedoille.

Jos haluat tutustua syvällisemmin tutkimuksen analyysimenetelmiin, katso 'Talk Nerdy to Me' -osio!

Tulokset

Osallistujien ominaisuudet: Potentiaalisille osallistujille soitetuista 476 puhelinsoitosta vain 26 henkilöä (5,5 % yhteydenotetuista) suostui haastatteluihin. 26 osallistujan keski-ikä oli 51 vuotta (±15,7 vuotta), 46 prosenttia heistä oli miehiä ja 88,5 prosenttia valkoihoisia. Useimmat olivat naimisissa (61,5 %), työssäkäyviä (65,4 %), ja kaikki ilmoittivat saavansa sosiaalista tukea kotona.

Tutkimuskohortti (88,5 % valkoihoisia, 46 % miehiä) vastasi tarkasti 904 potentiaalisen osallistujan laajempaa joukkoa (91,5 % valkoihoisia, 42,8 % miehiä), vaikka monet heistä jätettiin pois, koska he eivät olleet 30-90 päivän kuluessa arvioinnin jälkeisestä yhteydenottoajasta.

Potilaiden poistuman aiheet

Analyysissä tunnistettiin viisi keskeistä fysioterapiaan sitoutumiseen vaikuttavaa tekijää, jotka paljastivat, miksi osallistujat keskeyttivät seurantakäynnit. Seuraavassa esitetään tunnistetut teemat ja niitä tukevat osallistujien lainaukset.

Kliininen paraneminen hyväksyttävässä määrin - Kuusi osallistujaa mainitsi riittävän paranemisen ensisijaisena syynä hoidon lopettamiseen, ja yksi osallistuja mainitsi sen toissijaisena tekijänä.

"Heidän antamansa harjoitukset auttoivat minua paljon, ja paranin paljon yhdessä minulle määrättyjen tulehduskipulääkkeiden kanssa. Minusta ei tuntunut, että minun olisi pitänyt jatkaa terapiaa."

Saatavuusongelmat - Seitsemän osallistujaa piti fysioterapian saantia ensisijaisena esteenä, ja neljä mainitsi sen toissijaisena tekijänä. Yleisin este olivat kustannukset (6 osallistujaa), ja seuraavaksi yleisin este olivat ristiriidat työ- ja klinikka-aikataulujen välillä (3 osallistujaa). Muita esteitä olivat liian pitkä matka (1 osallistuja) ja esteettömyys (1 osallistuja).

"Loppujen lopuksi minulla on rajallinen määrä rahaa."

"Minulla ei ole aikaa, kun aikatauluni on järjestetty työn ja kahden lapseni aikataulujen kanssa."

Ei nähnyt arvoa ja pystyi tekemään terapiaa itse - Kuusi osallistujaa uskoi, että he pystyisivät jatkamaan terapiaa itsenäisesti. Kaksi osallistujaa ilmoitti tämän toissijaiseksi syyksi olla palaamatta.

"Hän [terapeutti] käski minun tehdä vain samoja harjoituksia, joita olen tehnyt viimeisten, en tiedä kuinka monen vuoden ajan. Mikään ei tunnu paranevan."

"Minun on vaihdettava olkapääni, eikä sillä ole väliä, miten paljon liikutan kättäni tai mitä tahansa, se ei auta mitään." "Se ei auta mitään."

Tarvittiin muuta lääketieteellistä hoitoa -Neljä osallistujaa lopetti fysioterapian, koska heidän oli asetettava etusijalle muut lääketieteelliset hoidot, ja yksi osallistuja mainitsi tämän toissijaiseksi syyksi.

"Se ei vain auttanut." Tämä osallistuja sai myöhemmin kortikosteroidi-injektion ja kertoi, että "kaikki turvotus vasikassa, polvessa ja paljon turvotusta nilkassa hävisi".

Potilaan ja palveluntarjoajan väliset suhteet - Kolme potilasta ilmoitti, että kielteiset kokemukset tai huono yhteydenpito palveluntarjoajan kanssa vaikuttivat heidän päätökseensä. Neljä osallistujaa ilmoitti, että tämä oli toissijainen syy siihen, miksi he eivät palanneet seuraaville käynneille.

"Päätin olla palaamatta, koska minulla oli enemmän kipuja ... Sanoin hänelle [fysioterapeutille], etten halunnut, että minua manipuloidaan, mutta hän painoi ... hän yritti venyttää välilevyjäni, vaikka sanoin, etten halunnut, että minua manipuloidaan."

"En tuntenut lämpöä ja hellyyttä hoitavan lääkärin tai käynnin johtajan kanssa. Hoitotapa tuntui vain kylmältä."

Kysymyksiä ja ajatuksia

             Alhainen vastausprosentti (5,5 % seulotuista osallistujista) saattaa aiheuttaa valinnanvapautta, mikä saattaa rajoittaa tulosten edustavuutta. Tutkimuskohortti ei ehkä täysin kuvaa niiden henkilöiden näkökulmaa, jotka eivät reagoi hoitoon, sillä heillä voi olla erilaisia psykososiaalisia ominaisuuksia, jotka vaikuttavat hoitoon sitoutumiseen.

Lisäksi tutkimuksessa keskityttiin keskilänsi-amerikkalaiseen väestöön, jolla oli erityisiä sosioekonomisia piirteitä, mikä saattaa vähentää tulosten yleistettävyyttä. Ulkoisen validiteetin parantamiseksi tarvitaan laajempia tutkimuksia, mutta on huomionarvoista, että muissa yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa on havaittu samankaltaisia teemoja, jotka liittyvät hoitoon sitoutumisen esteisiin.

Vaikka alueelliset tekijät (esim. maaseudun esteet) voivat paikallisesti vaikuttaa keskeyttämislukuihin, laajemmat strategiat - kuten potilaskeskeinen hoito - ovat osoittaneet johdonmukaisesti parantavan hoitojakson keskeyttämistä kaikissa ympäristöissä.

Nämä havainnot korostavat, että tarvitaan kokonaisvaltaista lähestymistapaa, jolla puututaan osallistumisen monitasoisiin taustatekijöihin:

• Makrotaso: Terveydenhuoltojärjestelmää koskevat politiikat (esim. kustannukset, saatavuus).
• Mesotaso: klinikkakohtaiset tekijät (esim. aikataulujen joustavuus).
• Mikrotaso: Yksilölliset uskomukset, perhedynamiikka tai psykologiset esteet.

Terapeuttien tulisi ottaa huomioon nämä toisiaan leikkaavat ulottuvuudet suunnitellessaan interventioita sitoutumisen optimoimiseksi.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksessa käytettiin strukturoitua kvalitatiivista menetelmää, kehysanalyysia, jolla haastatteluaineisto järjestettiin mielekkäiksi teemoiksi. Tavoitteena oli luokitella havainnot ensisijaisiin teemoihin (tärkeimpiin toistuviin ajatuksiin) ja toissijaisiin teemoihin (tarkempiin alakuvioihin). Jos esimerkiksi useat osallistujat mainitsivat esteiksi kustannukset, matkustamisen ja aikataulutuksen, ne voitaisiin ryhmitellä pääteeman "Pääsyongelmat" alle ja kukin ongelma toissijaiseksi alateemaksi. Tämä hierarkkinen jäsentely auttaa tutkijoita ja lääkäreitä priorisoimaan toimenpiteitä - ensin käsitellään laajoja kysymyksiä (esim. klinikkakäytäntöjä), ennen kuin paneudutaan yksityiskohtiin (esim. omavastuuosuuksien alentaminen).

Koodaus on perusvaihe, jossa raakahaastatteluteksti merkitään kuvailevilla merkinnöillä. Ajattele sitä ikään kuin korostaisit avainsanoja transkriptiossa ja antaisit kullekin niistä lyhennetyn nimen (esim. merkitsisit "Lopetin, koska se oli liian kallista" nimellä "Kustannuseste"). Tämän jälkeen koodit ryhmitellään yhteisten merkitysten perusteella teemoiksi. Tutkimuksessa käytettiin induktiivista päättelyä, mikä tarkoittaa, että teemat nousivat aineistosta orgaanisesti eivätkä olleet ennalta määriteltyjä. Tämä eroaa deduktiivisista lähestymistavoista, joissa aiheet ovat ennalta määrättyjä (esim. testaamalla jo olemassa olevaa teoriaa, jonka mukaan kustannukset ovat tärkein keskeyttämiseen vaikuttava tekijä).

Analyysissä sovellettiin myös konstruktivistista lähestymistapaa, jossa tunnustetaan, että teemat eivät ole puhtaasti "löydettyjä", vaan tutkijoiden tulkinnat ja osallistujien subjektiiviset kokemukset muokkaavat niitä. Esimerkiksi kaksi analyytikkoa saattaa koodata saman lainauksen hieman eri tavalla - toinen korostaa "aikarajoitteita", toinen "työ- ja yksityiselämän tasapainoa" - jolloin keskustelun on sovitettava yhteen lopullisen teeman kanssa. Tämä lähestymistapa sisältää subjektiivisuuden, mutta lieventää puolueellisuutta ottamalla mukaan useita tutkijoita ja dokumentoimalla päätöksentekoprosessit (kuten kolmannen arvioijan käyttäminen erimielisyyksien ratkaisemiseksi).

Vaikka tutkimuksessa keskityttiin laadulliseen analyysiin, siihen sisältyi myös demografisten tietojen määrällinen perusanalyysi, jossa käytettiin keskitendenssimittareita. Keskiarvo (keskiarvo) ilmaisi jatkuvat muuttujat, kuten iän (51 vuotta), kun taas frekvenssilaskennat ilmaisivat binääriset luokat (esim. 46 % miehiä). Nämä tilastot konkretisoivat laadullisia havaintoja - jos esimerkiksi useimmat osallistujat olivat työssäkäyviä, heidän "aikatauluristiriitoja" koskeva teemansa saattoi poiketa eläkeläisväestön teemasta. Yhdessä nämä menetelmät luovat vankan, monikerroksisen ymmärryksen siitä, miksi potilaat jättävät hoidon kesken, ja yhdistävät rikkaat kerronnalliset näkemykset mitattaviin suuntauksiin.

Vie viestit kotiin

Terapeuttien tulisi systemaattisesti arvioida fysioterapiaan sitoutumisen mahdollisia esteitä alkuarvioinnin aikana ottamalla huomioon monitasoiset vaikutukset:

• Makrotaso: Laajemmat systeemiset esteet (vakuutusturva, liikenneinfrastruktuuri, alueellinen julkisen liikenteen saatavuus).
• Mesotaso: klinikan toiminnalliset tekijät (aikataulutus, etälääketieteen vaihtoehdot, peruutuskäytännöt).
• Mikrotaso: Potilaskohtainen psykososiaalinen dynamiikka (terveyden lukutaito, itsetehokkuus, perheen tuki).

Varhainen tunnistaminen mahdollistaa räätälöidyn intervention, joka edistää fysioterapiaan sitoutumista vähentämällä esteitä.

Mesotaso (klinikan toimet)

• Joustava aikataulu: Tarjoa aikaisia tai myöhäisiä tapaamisia tai viikonloppuaikoja työssäkäyville potilaille.
• Digitaaliset ratkaisut: Ota käyttöön sähköinen ajanvaraus, automaattiset muistutukset ja etälääketiede.

Mikrotaso (potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus)

Käytä potilaskeskeistä viestintää

• Käytä aktiivisen kuuntelun tekniikoita
• Kannustetaan kunnioittavaan kaksisuuntaiseen vuoropuheluun
• Validoi potilaiden kokemukset

Tutustu oppaaseemme, josta löydät näyttöön perustuvia tekniikoita kommunikoinnin ja fysioterapian noudattamisen parantamiseksi: Potilaskeskeiset viestintästrategiat

Selkeän potilaskoulutuksen antaminen

• selittää heidän tilansa ymmärrettävästi
• Keskustele odotuksista ja realistisista toipumisen aikatauluista.

Yhteistyö hoidon suunnittelussa

• Laaditaan yhdessä hoitosuunnitelmia potilaan tavoitteiden saavuttamiseksi.

 Hallitse yhteistoiminnallinen suunnittelu Fysiotuutoreiden oppaalla Shared Decision-Making in Physical Therapy (Yhteinen päätöksenteko fysioterapiassa)

Soveltaa motivoivaa haastattelua

• Potilaan motivaation selvittäminen
• Auttaa ratkaisemaan ristiriitoja

Haluatko lisätä potilaiden sitoutumista, hoitomyöntyvyyttä ja fysioterapiahoidon tehokkuutta? Katso tämä Physiotutorsin podcast käyttäytymisen muutoksesta Serena Simmonsin kanssa.

Viite

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Fysioterapian avohoidon alkuarvioinnin jälkeisten potilasilmoittautumisten ja -poistumisten syyt: laadullinen tutkimus. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub ahead of print. PMID: 40220522.