Johdanto

Subacromiaalisesta olkapääkivusta kärsivälle henkilölle tarjottavan hoidon määrittäminen voi olla haastavaa, sillä kipu voi johtua monista syistä. Hoitovaihtoehtoja ovat injektiot, liikunta ja leikkaus, ja niiden kaikkien vaikutukset ovat pieniä tai kohtalaisia. NHS:ssä kortikosteroidi-injektio yhdistettynä fysioterapeutin antamiin parhaisiin käytäntöihin liittyviin neuvoihin osoittautui kustannustehokkaimmaksi vaihtoehdoksi. Useimmissa tapauksissa leikkausta ei tarvita tai se voidaan välttää. On kuitenkin edelleen haastavaa määrittää, mitä hoitotapaa subacromiaalisesta kivusta kärsivän henkilön tulisi noudattaa. Useimmiten aloitetaan 6-12 viikon konservatiivinen lähestymistapa fysioterapian avulla. Tämä on kuitenkin suhteellisen pitkä aika niille, jotka eivät todennäköisesti reagoi konservatiiviseen hoitoon. Britannian kyynärpää- ja olkapääkirurgiyhdistyksen jäsenistä 77 prosenttia pitää hyvää vastetta subakromiaaliseen injektioon parhaana ennusteena hyville leikkaustuloksille. Tämän odotusajan välttämiseksi tässä tutkimuksessa pyrittiin kuitenkin erottamaan kirurgista toimenpidettä tarvitsevat henkilöt toisistaan paljon aikaisemmin subakromiaalisen olkapääkivun välittömän injektiovasteen perusteella.

Menetelmät

Prospektiivinen kohorttitutkimus perustettiin tutkimaan välittömän injektiovasteen ja ei-kirurgisten hoitotulosten välistä yhteyttä 12 viikkoa injektion jälkeen subakromiaalisesta olkapääkivusta kärsivillä henkilöillä.

Aikuiset, jotka lähetettiin ortopediselle osastolle uuden subakromiaalisen olkapääkivun vuoksi, saivat kortikosteroidi-injektion ja paikallispuudutuksen subakromiaaliseen tilaan. Tätä seurasi fysioterapiakäynti viikon kuluttua injektion antamisesta. Injektion jälkeiset fysioterapiakäynnit toteutettiin käytännönläheisesti, ja interventiot ja käyntien kokonaismäärä olivat fysioterapeutin harkinnan mukaan.

SPADI-kyselylomake täytettiin lähtötilanteessa sekä 6 ja 12 viikon kuluttua injektiosta. SPADI:n prosentuaalinen muutos lähtötilanteesta valittiin tämän tutkimuksen ensisijaiseksi tulosmittariksi. Kukin 130 pisteen pistemäärä muunnettiin prosentiksi. Prosentuaalisen muutospisteen saamiseksi lähtötasosta voidaan käyttää seuraavaa kaavaa: SPADI (% muutos) = (seuranta (%) - lähtötaso (%)/ lähtötaso (%)) x 100.

Muut tulokset olivat injektion jälkeinen muutos. Tämä arvioitiin käden aktiivisen kohotuksen aikana lapaluetasossa. Yrityksiä tehtiin kolme. Osallistujat saivat ohjeen "nostakaa kätenne ylös niin pitkälle kuin koette pystyvänne". Kaksi pistettä kirjattiin: P1, joka oli ROM kivun alkaessa, ja P2, joka oli maksimaalinen ROM. Pahin ja keskimääräinen kipu näiden kahden liikkeen aikana kirjattiin 100 mm:n visuaalisella analogisella asteikolla. Mielenkiintoista on, että nämä mittaukset tehtiin 20 minuuttia ennen injektiota ja 20 minuuttia injektion jälkeen.

Tulokset

Kaikkiaan 64 aikuista lähetettiin ortopediselle osastolle yleislääkärin toimesta. Heidän perushavaintonsa esitetään seuraavassa taulukossa.

SPADI-pisteiden keskiarvo parani 62,6 +/- 19,1:stä 36,1 +/- 25,7:ään 12 viikkoa injektion jälkeen. 6 viikkoa injektion jälkeen P2 ROM:n muutos oli ainoa merkittävä SPADI:n prosentuaalisen muutoksen ennustaja. Paremman 12 viikon SPADI:n prosentuaalisen muutoksen ennustavat tekijät olivat:

• Injektion jälkeinen parannus kivuttomassa ROM:ssa (P1-piste).
• Korkeammat perusoireet

Toisaalta huonompia SPADI-tuloksia ennustavat tekijät kahdentoista viikon kuluttua injektiosta olivat seuraavat

• Oireiden pidempi kesto
• Korkeampi ikä

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tutkimuksessa todettiin, että olkapään kohottaminen välittömästi injektion jälkeen oli ennusteellinen tekijä, joka paransi tuloksia konservatiivisen hoidon jälkeen. Tämä on mielenkiintoista, koska kuten aiemmin mainittiin, 77 prosenttia brittiläisistä kyynärpää- ja olkapääkirurgeista pitää hyvää vastetta injektioon hyvänä ennusteena tyytyväisyydestä leikkaukseen. Subakromiaalisella kortikosteroidi-injektiolla ei ole pelkästään hoitovaihtoehto, vaan sillä voi olla ennusteellista arvoa. Mutta se ei anna sinulle vastausta. Se voi ennustaa hyviä tuloksia sekä konservatiivisen että kirurgisen hoidon jälkeen. Huomionarvoista on, että lausunto, jonka mukaan kirurgit pitävät injektiovastetta ennustavana hyvien leikkaustulosten kannalta, on peräisin asiantuntijoiden konsensusasiakirjasta.

Tämä tulos voidaan todennäköisesti ekstrapoloida muihin hoitopolkuihin. Oletan, että kun kohtaat jonkun, jolla on paljon kipua, ja onnistut lisäämään hänen kivutonta liikkumavaraansa, voit todennäköisesti odottaa samanlaisia tuloksia. Korkeat alkuvaiheen kipupisteet voivat tietysti johtaa keskiarvon palautumiseen. Barnett et al. (2005) mukaan keskiarvoon regression vaikutus otoksessa tulee selvemmäksi mittausvirheen kasvaessa. Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa tässä tutkimuksessa käytettyjen goniometrimittausten keskivirheestä. Kirjoittajat ilmoittivat, että keskivirhe on 17°. Tämä tarkoittaa sitä, että todellisen ROM-muutoksen havaitsemiseksi jokaisella yksilöllä olisi havaittava yli 17°:n lisäys injektion jälkeen, jotta voidaan olla varmoja siitä, että lisäys kuvastaa todellista muutosta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä havainnointitutkimuksessa ehdotetaan 3 potilasryhmää:

1. Ne, joilla on välitön hyvä vaste injektioon ja jotka pärjäävät hyvin pitkällä aikavälillä injektion jälkeisellä fysioterapialla.
2. Ne, joilla on vain aluksi hyvä vaste, mutta jotka eivät reagoi hyvin injektion jälkeiseen fysioterapiaan.
3. Ne, jotka eivät saa hyvää injektion jälkeistä vastetta.

Kirjoittajien mukaan henkilöitä, joilla on hyvä välitön vaste subakromiaalisen olkapääkivun injektioon (ensimmäiseen ryhmään kuuluvia henkilöitä), voidaan hoitaa konservatiivisesti fysioterapian avulla. Erityisesti silloin, kun he ovat nuorempia, naisia ja heillä on akuutimpia oireita. Ryhmiin 2 ja 3 kuuluvien uskotaan hyötyvän leikkauksesta enemmän. Tässä tutkimuksessa oli kuitenkin 64 aikuisen otos, joista vain 11:lle tehtiin leikkaus 2 vuoden kuluessa injektion antamisesta. Tämä on alhainen muuntumisaste, eikä se ollut tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite. Koska seuranta oli vain 12 viikkoa, tuloksia ei voida yleistää pidemmän aikavälin tuloksiin. Tärkeää on myös ottaa huomioon havainnointisuunnitelma, joka rajoittaa meitä määrittämään syyn ja seurauksen. Kirjoittajat ovat yrittäneet selittää SPADI-tulosten vaihtelua. Tässä tutkittu malli selitti 35 prosenttia SPADI-pisteistä 12 viikon kohdalla. Vain 11,6 prosenttia 12 viikon SPADI-pisteytyksestä selittyi injektion jälkeisellä kivuttoman liikkuvuuden lisääntymisellä. Tämä tarkoittaa, että monet muut tekijät ovat aiheuttaneet SPADI:n paranemisen. Huomionarvoista on, että 6 viikon kohdalla ainoa merkittävä SPADI-prosentin muutosta ennustava tekijä oli maksimaalisen ROM:n muutos.

Näyttää siltä, että olkapään toimintakyky ja invaliditeetti paranevat vähitellen. Vaikuttaa siltä, että ensin maksimaalinen ROM paranee, minkä jälkeen parannetaan kivutonta ROMia. Sekoittavien tekijöiden, kuten iän, sukupuolen, lähtötilanteen SPADI:n ja oireiden keston, todettiin myös ennustavan merkittävästi SPADI:n muutosta 12 viikon kohdalla.

Vie viestit kotiin

Henkilöt, jotka reagoivat välittömästi hyvin subakromiaalisen olkapääkivun injektioon, saavat todennäköisemmin paremmat tulokset olkapääkivun ja työkyvyttömyyden osalta 12 viikon kuluttua. Kivuttoman liikelaajuuden lisääntyminen heti leikkauksen jälkeen ja korkeampi oireiden määrä ennustavat parempaa lopputulosta SPADI:ssa kahdentoista viikon kuluttua.

Viite

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Välitön vaste injektioon liittyy konservatiivisen hoidon tuloksiin 12 viikon kuluttua subakromiaalisen olkapääkivun yhteydessä. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722.