Johdanto

Alaselkäkipu on hyvin yleinen ja toistuva tuki- ja liikuntaelinten sairaus, jossa biologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden uskotaan vaikuttavan kipuun ja työkyvyttömyyteen. Nykyisissä kliinisissä suosituksissa korostetaan potilaiden omahoidon edistämistä erityisesti koulutuksen ja liikuntainterventioiden avulla. Tässä yhteydessä, sairauskäsitykset alaselkäkivusta voi olla tärkeä rooli potilaiden hoitotulosten kannalta, sillä ne voivat vaikuttaa selviytymisstrategioihin, emotionaalisiin reaktioihin sairautta kohtaan ja hoitoon sitoutumiseen. Uusi näyttö viittaa siihen, että sairauskäsitykset voivat vaikuttaa selkäkipupotilaiden hoitotuloksiin. On tärkeää, että sairauskäsityksiä pidetään muokattavina tekijöinä, joihin voitaisiin mahdollisesti puuttua asianmukaisella kliinisellä hoidolla. BetterBack-hoitomalli kehitettiin fysioterapiaan perustuvaksi lähestymistavaksi alaselkäkivun hoitoon, ja sen tavoitteena on muun muassa parantaa alaselkäkipua koskevia sairauskäsityksiä ja edistää potilaan toimintakykyä. Siksi tässä tutkimuksessa selvitetään, miten tämän hoitomallin toteuttaminen vaikuttaa hoitotuloksiin potilailla, joilla on alaselkäkipu.

Menetelmät

Suunnittelu

Tämä tutkimus oli suunniteltua toissijaista analyysia aiemmasta kliinisestä tutkimuksesta saaduista tiedoista. Alkuperäinen tutkimus oli yksisokkoutettu, porrastettu, satunnaistettu ja kontrolloitu klusterikokeilu, jossa arvioitiin fysioterapiahoitoa BetterBack-hoitomallin (MoC) käyttöönoton jälkeen verrattuna aiemmin annettuun rutiinihoitoon. 

Osallistujat ja ympäristö

Yhteensä 467 fysioterapiapotilasta, jotka hakivat fysioterapiahoitoa alaselkäkivun vuoksi, rekrytoitiin peräkkäin 15 julkisesti rahoitetusta perusterveydenhuollon fysioterapiaklinikasta. Klinikat järjestettiin kolmeen klusteriin maantieteellisen ja organisatorisen rakenteen perusteella. Tutkimuksessa käytettiin vaiheittaista klustereita koskevaa satunnaistettua suunnittelua, mikä tarkoittaa, että potilaita ei satunnaistettu erikseen, vaan he saivat joko rutiinihoitoa tai BetterBack-hoitomallia (MoC) riippuen klinikkaklusterista ja siitä, milloin he hakeutuivat hoitoon tutkimuksen aikana. Ensimmäisen klusterin fysioterapeutit saivat BetterBack MoC -koulutuksen tutkimuksen alussa, ja he toteuttivat interventiota. koko tutkimuksen ajan. Toisen klusterin fysioterapeutit tarjosivat aluksi rutiinihoitoa ja saivat myöhemmin koulutusta tutkimuksen puolivälissä, minkä jälkeen he ottivat käyttöön BetterBack MoC:n. Kolmannen klusterin fysioterapeutit antoivat rutiinihoitoa koko tutkimusjakson ajan ja toimivat kontrolliryhmänä.

Toissijaiset analyysit tehtiin myös tosiasiallisesti saadun hoidon perusteella, ja osallistujat luokiteltiin sen mukaan, saivatko he ohjeiden mukaista vai ei-ohjeiden mukaista hoitoa, alkuperäisestä ryhmäjaosta riippumatta. Hoidossa noudatettiin paikallisesti mukautettujen kliinisten selkäkipuohjeiden viittä keskeistä suositusta, mukaan lukien tarpeettoman kuvantamisen ja erikoislääkärin lähetteen välttäminen, potilasvalistuksen ja liikunnan tarjoaminen sekä näyttöön perustumattomien hoitojen välttäminen.

BetterBack-hoitomalli mukautettiin ruotsalaiseen terveydenhuoltokontekstiin, ja se sisälsi useita tukivälineitä, kuten seuraavat kliinisen päättelyn ja arvioinnin välineet, potilaskeskeiset hoitopolut, matalaa selkäkipua ja itsehoitoa koskeva potilaskoulutusmateriaali, ryhmäkoulutusresurssit ja toimintakyvyn palautusohjelman resurssit. Tavoitteena oli edistää fysioterapiahoitoa, joka vastaa ohjeiden suosittelemaa hoitoa. Hoidon kesto ja istuntojen lukumäärä kerättiin sairauskertomuksista.

Sisäänottokriteerit

• Ikä 18-65 vuotta
• Puhuu sujuvasti ruotsia
• Hakeutuminen fysioterapiahoitoon hyvänlaatuisen alaselkäkivun (akuutti, subakuutti tai krooninen vaihe) ensimmäisen tai toistuvan episodin vuoksi, jossa on tai ei ole radikulopatiaa

Poissulkemisperusteet

• Nykyinen pahanlaatuinen sairaus tai pahanlaatuinen sairaus edellisen 5 vuoden aikana.
• Selkärangan murtuma
• Selkäydininfektio
• Cauda equinan oireyhtymä
• Selkärankareuma tai systeeminen reumasairaus.
• Selkärankaleikkaus viimeisten 2 vuoden aikana
• Nykyinen raskaus tai raskaus edellisen 3 kuukauden aikana
• Kelpoisuus monimuotokuntoutukseen/moniammatilliseen kuntoutukseen monimutkaisen pitkäaikaisen kivun hoidossa.
• Vaikea psykiatrinen häiriö

Välitysanalyysit

Kun välittäjät (sairauskäsitys ja itsehoidon mahdollistaminen) ja tulokset (vammaisuus ja kipu) ovat jatkuvia muuttujia, välitysanalyysin avulla voidaan jakaa intervention kokonaisvaikutus eri vaikutusväyliin (kuvio 1).

c-polku edustaa intervention kokonaisvaikutusta lopputulokseen, mukaan lukien välittäjän kautta tapahtuva vaikutus.

A-polku edustaa intervention vaikutusta potentiaaliseen välittäjään. Toisin sanoen se osoittaa, muuttaako interventio välittäjää.

b-polku edustaa välittäjän ja lopputuloksen välistä suhdetta. Se osoittaa, vaikuttavatko muutokset välittäjäaineessa lopputulokseen.

Epäsuora vaikutus (ab) edustaa sitä osaa intervention vaikutuksesta, joka toimii välittäjän kautta. Se lasketaan kertomalla a-polku ja b-polku.

Suora vaikutus (c′) edustaa sitä osaa intervention vaikutuksesta, joka vaikuttaa lopputulokseen muiden mekanismien kautta, lukuun ottamatta tutkittavaa välittäjää. 

Epäsuoraa vaikutusta voidaan tulkita myös kahden teoreettisen näkökulman avulla. Toimintateoriassa keskitytään siihen, muuttaako interventio onnistuneesti välittäjää (a-polku). Käsitteellisessä teoriassa keskitytään siihen, vaikuttaako välittäjä todella lopputulokseen (b-polku).

Jos a-polku on vahva, se tarkoittaa, että interventio kohdistuu tehokkaasti välittäjään. Jos b-polku on vahva, se viittaa siihen, että välittäjä on tärkeä lopputulokseen vaikuttava tekijä.

Potilaan ilmoittamat tulokset 

Hoitava fysioterapeutti keräsi potilaan ilmoittamat tulokset (PROM) lähtötilanteessa ensimmäisen käynnin aikana. Seurantatiedot 3 ja 6 kuukauden kohdalla kerättiin potilaille postitse lähetetyillä kyselylomakkeilla. 

Tässä tutkimuksessa välittäjäaineita arvioitiin lähtötilanteessa ja 3 kuukauden seurannassa, kun taas tuloksia mitattiin lähtötilanteessa ja 6 kuukauden seurannassa. Nämä ajankohdat suunniteltiin siten, että varmistettiin oikea ajallinen järjestys hoidon, välittäjien ja tulosten välillä. Osallistujien ominaisuudet ja mahdolliset häiriötekijät arvioitiin ennen hoitoa.

Tulokset

Tämän toissijaisen analyysin ensisijaiset tulokset olivat ryhmäerot työkyvyttömyydessä ja alaselkäkivun voimakkuudessa 6 kuukautta lähtötilanteen jälkeen.

Vammaisuus mitattiin Oswestryn vammaisuusindeksillä (ODI).. Kivun voimakkuutta arvioitiin käyttämällä NRS-LBP-asteikkoa (NRS-LBP), joka vaihtelee välillä 0 (ei kipua) - 10 (pahin kuviteltavissa oleva kipu).

ODI:n ja NRS-LBP:n muutokset 6 kuukauden aikana ovat yleisesti suositeltuja mittareita, joilla arvioidaan kipua ja toimintakykyä lievää selkäkipua sairastavien potilaiden kohdalla. Ne ovat osa kliinisiin tutkimuksiin suositeltuja keskeisiä lopputulosalueita epäspesifistä LBP:tä koskevissa kliinisissä tutkimuksissa.

Mahdollinen välittäjä

Tutkimuksessa hypoteesina oli, että BetterBack-hoitomalli (MoC) vähentäisi työkyvyttömyyttä ja kipua vaikuttamalla kahteen potentiaaliseen välittäjään: potilaiden sairauskäsityksiin ja itsehoidon mahdollistamiseen.

Sairauskäsitykset alaselkäkivusta mitattiin Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ) -lomakkeella, joka perustuu Common-Sense Model of Self-Regulation -malliin. Kyselylomake sisältää yhdeksän kohtaa, joilla arvioidaan sairauden kognitiivisia ja emotionaalisia representaatioita. Kahdeksan kysymystä pisteytetään 0-10 pisteellä, ja niiden yhteenlaskettu kokonaispistemäärä vaihtelee 0-80 pisteen välillä, jolloin korkeampi pistemäärä merkitsee uhkaavampaa käsitystä sairaudesta.

Itsehoidon mahdollistamista arvioitiin Patient Enablement Instrument (PEI) -mittarilla, joka mittaa potilaiden kokemaa kykyä ymmärtää sairauttaan ja selviytyä siitä. Pisteet vaihtelevat välillä 0-12, ja korkeammat pisteet merkitsevät parempaa toimintakykyä. PEI on siirtymämittari, eikä sitä siksi arvioida lähtötilanteessa.

Mahdolliset sekoittajat 

Jotta välitysanalyysit tukisivat kausaalista tulkintaa, useiden oletusten on täytyttävä, mukaan lukien mittaamattomien sekoittavien tekijöiden puuttuminen hoidon, välittäjien ja lopputulosten välisistä suhteista.

Päätutkimuksessa satunnaistaminen auttoi varmistamaan, että hoitoryhmät olivat vertailukelpoisia lähtötilanteessa, mikä todennäköisesti vähensi sekoittumista hoidon ja välittäjien sekä hoidon ja lopputulosten välisissä suhteissa. Välittäjäaineiden ja lopputulosten välisessä suhteessa voi kuitenkin edelleen esiintyä sekoittumista.

Tämän käsittelemiseksi useita hoitoa edeltäviä kovariaatteja pidettiin mahdollisina sekoittavina tekijöinä aikaisempien tutkimusten ja tutkimusryhmän sisäisen konsensuksen perusteella. Näitä olivat ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet, koulutustaso ja kivun kesto.

Eksploratiivisessa analyysissä, jossa verrattiin ohjeistusta noudattavaa hoitoa ohjeistusta noudattamattomaan hoitoon, potilaita ei satunnaistettu. Näin ollen hoidon, välittäjien ja lopputulosten välisissä suhteissa voi esiintyä sekoittumista. Potilaan ominaisuuksien lisäksi fysioterapeutin ominaisuuksia (sukupuoli, ikä ja kliininen kokemus) pidettiin myös mahdollisina sekoittavina tekijöinä.

Tulokset

Lähtötilanteen arvioinnit täytti 467 osallistujaa. Kontrolliryhmässä pysyi 3 kuukauden jälkeen 71 % ja interventioryhmässä 75 %, kun taas 6 kuukauden jälkeen pysyi 56 % ja 62 %. Osallistujien demografiset ominaisuudet olivat samanlaiset ryhmien välillä. Hoitavilla fysioterapeuteilla oli samanlainen kliininen kokemus ryhmien välillä.

Kaiken kaikkiaan interventio- ja kontrolliryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja työkyvyttömyyden, selkäkivun voimakkuuden, sairauskäsitysten tai itsehoidon mahdollistamisen suhteen. Analyysi kuitenkin osoitti, että potilailla, joilla oli kolmen kuukauden kohdalla enemmän epäsopivia uskomuksia sairaudestaan, oli yleensä suurempi työkyvyttömyys ja suurempi kivun voimakkuus kuuden kuukauden kohdalla. Vastaavasti korkeampi itsehoidon mahdollistaminen kolmen kuukauden kohdalla oli yhteydessä vähäisempään työkyvyttömyyteen ja vähäisempään kipuun kuuden kuukauden kohdalla. Vaikka itse interventio ei suoranaisesti ylittänyt rutiinihoitoa, kliinisiä ohjeita noudattavaa hoitoa saaneilla potilailla oli myönteisempi sairauskäsitys ja paremmat valmiudet itsehoitoon. Nämä tekijät puolestaan olivat yhteydessä parempiin tuloksiin epäsuorien vaikutusten kautta, mikä viittaa siihen, että se, miten hoito vaikuttaa potilaan uskomuksiin ja itsehoitovalmiuksiin, voi olla tärkeää pitkän aikavälin tulosten parantamisessa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Välitysanalyysin tulokset herättävät tärkeitä kysymyksiä mekanismeista, joiden kautta fysioterapiainterventiot voivat vaikuttaa alaselkäkipupotilaiden tuloksiin. Vaikka sairauskäsitykset ja itsehoidon mahdollistaminen olivat merkittävästi yhteydessä työkyvyttömyyden ja kivun lopputulokseen, BetterBack-hoitomalli ei muuttanut näitä välittäjiä merkittävästi, kun taas ohjeistusta noudattava hoitomalli muutti niitä. Tämä viittaa siihen, että vaikka nämä tekijät näyttävät olevan merkityksellisiä toipumista määrittäviä tekijöitä, BetterBack MoC:ssä käytetyt strategiat - pääasiassa potilaskoulutus ja liikunta - eivät riitä muuttamaan merkityksellisesti potilaiden sairauskäsityksiä alaselkäkivusta ja selviytymisstrategioita.

Vaihtoehtoiset lähestymistavat voivat tarjota lupaavia mahdollisuuksia. Esimerkiksi kognitiivinen toiminnallinen terapia (CFT) on osoittanut rohkaisevia tuloksia, joita korostetaan tutkimuksessa edellinen katsaus, alaselkäkivun hoidossa kohdistamalla uskomuksia, käyttäytymistä ja liikemalleja yksilöllisen koulutuksen ja pelätyille liikkeille asteittaisen altistumisen avulla. Vähentämällä kinesiofobiaa ja puuttumalla maladaptiivisiin uskomuksiin kokemuksellisen oppimisen avulla tällaiset lähestymistavat voivat tehokkaammin muuttaa selkävaivoja. alaselkäkipua koskevia sairauskäsityksiä. 

Kaiken kaikkiaan nämä tulokset korostavat, että on tärkeää jatkaa sellaisten interventioiden tutkimista ja kehittämistä, jotka on suunniteltu kohdistumaan erityisesti psykologisiin ja käyttäytymiseen liittyviin välittäjiin, kuten sairauskäsityksiin ja itsehoidon mahdollistamiseen. Tulevassa tutkimuksessa olisi tutkittava, voivatko näihin mekanismeihin suoremmin puuttuvat interventiot parantaa kipua ja työkyvyttömyyttä enemmän.

Puhu minulle nörttimäisesti

Menetelmällisesti tutkimuksessa käytettiin rakenteellista yhtälömallinnusta (Structural Equation Modelling, SEM) hoitovaikutusten taustalla olevien mekanismien tutkimiseen. Tämän lähestymistavan avulla tutkijat voivat mallintaa useita kausaalireittejä samanaikaisesti ja arvioida välittömiä vaikutuksia (c′-polku) sekä välillisiä vaikutuksia (ab-polku) välitysanalyysin avulla. Tässä viitekehyksessä a-polku edustaa intervention vaikutusta välittäjään, kun taas b-polku edustaa välittäjän ja lopputuloksen välistä yhteyttä.

Kukin polku vastaa regressioyhtälöä, joka kuvaa, miten muutokset yhdessä muuttujassa liittyvät muutoksiin toisessa muuttujassa. Taulukossa 3 esitetyt tulokset osoittavat, että interventio ei vaikuttanut merkittävästi välittäjiin (ei-merkitseviä a-polkuja). Välittäjät olivat kuitenkin merkitsevästi yhteydessä lopputuloksiin (merkitsevät b-polut), mikä osoittaa, että nämä muuttujat liittyvät potilastuloksiin, mutta interventio ei muuttanut niitä voimakkaasti.

Toinen metodologinen näkökohta koskee intervention uskollisuutta. On tärkeää selvittää, sovelsivatko BetterBack MoC -ryhmän fysioterapeutit johdonmukaisesti interventioprotokollaa konsultaatioiden aikana. Jos hoitomallia ei toteutettu tarkoitetulla tavalla, tämä olisi voinut vähentää havaittuja interventiovaikutuksia ja vaikuttaa siihen, että merkittävää välitystä ei esiintynyt.

BetterBack-hoitomallia koskevan protokollatutkimuksen julkaistun protokollan mukaan fysioterapeutit saivat kaksipäiväisen koulutusohjelman, pääsyn verkkokoulutusalustalle ja kahden tunnin interaktiivisen työpajan kolme kuukautta ohjelman käyttöönoton jälkeen. Vaikka näillä toimenpiteillä pyrittiin tukemaan hoitomallin käyttöönottoa, pöytäkirjassa ei selkeästi raportoida interventioon sitoutumisen määrällisiä toimenpiteitä, kuten uskollisuuden tarkastuksia, konsultaatioauditointeja tai standardoitua sitoutumisen pisteytystä.

Ilman hoidon uskollisuuden järjestelmällistä seurantaa on edelleen vaikea määrittää, onko interventio toteutettu johdonmukaisesti eri lääkäreiden kesken.

Kotiin vietävät viestit

• Potilaiden uskomukset vaikuttavat voimakkaasti lopputulokseen.Negatiivinen sairauskäsitykset alaselkäkivusta kipu on yhteydessä suurempaan kivun voimakkuuteen ja työkyvyttömyyteen ajan myötä. Sillä, miten potilaat ymmärtävät tilansa, on merkitystä toipumisen kannalta.
• Itsehallinnan itseluottamus on avainasemassa.Potilaat, jotka tuntevat kykenevänsä hallitsemaan sairauttaan (korkeampi itsehoitovalmius), raportoivat yleensä vähemmän kipua ja työkyvyttömyyttä kuukausia myöhemmin.
• Ohjepohjainen hoito voi muokata uskomuksia.Potilaat, jotka saivat ohjeistukseen perustuvaa hoitoa, saivat myönteisempiä käsityksiä sairaudesta ja pystyivät paremmin huolehtimaan itsestään verrattuna niihin, jotka eivät saaneet ohjeistukseen perustuvaa hoitoa.
• Pelkkä koulutus ei ehkä muuta uskomuksia riittävästi.Perinteiset koulutus- ja harjoitusohjelmat eivät ehkä muuta riittävästi selkävaivoja. sairauskäsityksiä alaselkäkivusta, mikä viittaa siihen, että saatetaan tarvita kohdennetumpia psykologisia tai käyttäytymisstrategioita.
• Uskomusten kohdentaminen osana hoitoat.Lähestymistavat, kuten psykologisesti perusteltu fysioterapia, käyttäytymisvalmennus ja asteittainen altistuminen, voivat auttaa muokkaamaan potilaiden uskomuksia ja parantamaan pitkän aikavälin tuloksia.

Viite

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Toissijaiset välitysanalyysit BetterBack-tutkimuksessa. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.